岑瑞祥萬浪彭聰馬晶黃福櫻

·臨床研究·

發(fā)聲訓(xùn)練聯(lián)合藥物治療聲帶小結(jié)療效觀察

岑瑞祥1萬浪1彭聰1馬晶1黃福櫻1

目的 研究發(fā)聲訓(xùn)練聯(lián)合金嗓散結(jié)丸治療聲帶小結(jié)的療效。方法 將146例聲帶小結(jié)患者隨機(jī)分為A、B、C三組，A組45例，口服金嗓散結(jié)丸治療，B組47例，單純接受發(fā)聲訓(xùn)練；C組54例，接受發(fā)聲訓(xùn)練及口服金嗓散結(jié)丸治療，療程均為1月，所有患者在初次就診時(shí)及治療1月后進(jìn)行嗓音障礙指數(shù)（voice handicap index，VHI）量表評估、嗓音聲學(xué)檢測和電子喉鏡檢查，比較各組的療效。結(jié)果 治療1月后所有患者VHI得分、基頻微擾（jitter）、振幅微擾（shimmer）、標(biāo)準(zhǔn)化噪聲能量（normalized noise energy，NNE）低于治療前，最大發(fā)聲時(shí)間（maximum phonatory time，MPT）高于治療前，且三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C組VHI得分（3.64±2.12分）、jitter（0.30%±0.08%）、shimmer（1.41%±0.31%）、NNE（-16.83±5.84 dB）低于A組（分別為7.39±2.56分、0.38%±0.12%、1.78%±0.41%、-13.38±4.42 dB）和B組（分別為23.6±12.5分、0.48%±0.18%、1.98%± 0.42%、-9.42±3.82 dB）；C組MPT（18.87±3.38 s）及治愈率（93.48%）高于A組（16.38±3.11 s、80.49%）和B組（14.98±3.28 s，52.38%）（P＜0.05）；A組VHI得分、jitter、shimmer、NNE低于B組，MPT及治愈率高于B組（P＜0.05）。結(jié)論 發(fā)聲訓(xùn)練聯(lián)合金嗓散結(jié)丸治療聲帶小結(jié)的療效較單純發(fā)聲訓(xùn)練或單純藥物治療效果更佳。

聲帶小結(jié)； 發(fā)聲訓(xùn)練； 嗓音障礙指數(shù)

聲帶小結(jié)的主要臨床癥狀為聲音嘶啞，用聲過度或用聲不當(dāng)是該病的主要誘因［1］。一般認(rèn)為聲帶小結(jié)或息肉的形成是由于聲帶膜部中點(diǎn)的損傷，如水腫、出血等病變［2］所致。目前聲帶小結(jié)治療方法

有保守治療和手術(shù)治療，一般首選保守治療，包括嗓音訓(xùn)練和藥物治療等，若保守治療效果不佳者可手術(shù)治療。雖然國內(nèi)外眾多研究報(bào)道［3，4］，科學(xué)的嗓音訓(xùn)練能有效地治療聲帶小結(jié)，但單純嗓音訓(xùn)練治療聲帶小結(jié)所需時(shí)間較長［3］，從而造成患者治療脫落率增加，影響療效；因此，嗓音訓(xùn)練配合藥物治療聲帶小結(jié)是否有利于縮短療程、提高療效值關(guān)注。嗓音障礙指數(shù)（voice handicap index，VHI）量表作為主觀指標(biāo)，最長發(fā)聲時(shí)間（maximum phonation time，MPT）、嗓音聲學(xué)分析等作為客觀指標(biāo)，常用于嗓音功能的評估，本研究擬采用上述指標(biāo)，評估發(fā)聲訓(xùn)練聯(lián)合藥物治療聲帶小結(jié)的療效，為非手術(shù)治療聲帶小結(jié)提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組 研究對象為2011年12月至2014年1月在黃石市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科確診并有完整隨訪資料的聲帶小結(jié)患者146例，年齡20～50歲，病程4周～1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：有喉部手術(shù)或外傷史者；有聲帶息肉、聲帶囊腫、聲帶任克水腫、聲帶肉芽腫等其他喉部良性增生性病變者；急性咽喉炎、聲帶腫瘤、聲帶麻痹、癔癥性聲嘶、聲帶白斑等患者；有神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等疾病；職業(yè)歌手等。

146例患者隨機(jī)分為A、B、C三組：A組45例，其中男15例，女30例，年齡31.12±5.98歲，病程10.28±3.85月；B組47例，其中男14例，女33例，年齡32.41±6.38歲，病程10.98±3.74月；C組54例，其中男16例，女38例，年齡32.98±6.26歲，病程11.08±3.94月；三組患者年齡、性別和平均病程經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組患者均用地塞米松5 mg加生理鹽水5 ml霧化吸入治療，每天1次，療程5天；同時(shí)A組口服金嗓散結(jié)丸治療，60～80粒／次，2次／天，早晚飯后半小時(shí)口服；B組單純發(fā)聲訓(xùn)練治療；C組進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練及口服金嗓散結(jié)丸（劑量同A組）治療。所有患者療程均為1月，治療期間忌辛辣刺激性食物，戒煙酒，限制用聲。

1.2 發(fā)聲訓(xùn)練方法 每周進(jìn)行兩次訓(xùn)練，課時(shí)約40～60分鐘，訓(xùn)練內(nèi)容主要包括：①放松訓(xùn)練，即先練習(xí)全身放松，然后練習(xí)局部放松，讓患者意識到頸部及項(xiàng)背部肌肉緊張對發(fā)聲不利；喉部放松練習(xí)，主要通過咀嚼發(fā)聲練習(xí)協(xié)調(diào)放松喉外肌群，比如咀嚼時(shí)動作夸張，或者邊咀嚼口香糖邊讀數(shù)，有利于糾正患者的錯(cuò)誤發(fā)聲方式［5］；②呼吸訓(xùn)練，主要練習(xí)胸-腹聯(lián)合呼吸，維持膈、腹肌的平衡，剛開始練習(xí)時(shí)，借助于塑料吸管（直徑5 mm），將吸管固定于上下唇之間，通過其將氣流呼到手背上了解自身的呼吸狀況，若為正確的呼吸方法，患者應(yīng)感受氣流均勻地呼在手背上，若手背感受的氣流不均勻或發(fā)熱，則說明有過度用力發(fā)聲行為［6］；③發(fā)聲練習(xí)，包括練習(xí)漢語四聲發(fā)音的音調(diào)練習(xí)、朗誦詩詞使音色更加飽滿、適當(dāng)?shù)匕l(fā)長元音及增強(qiáng)咽腔鼻腔共鳴練習(xí)，最后學(xué)會控制并減弱發(fā)聲強(qiáng)度；④水泡音練習(xí)法［7］，囑練習(xí)者放松口腔、喉部肌肉和下頜，輕輕上抬上唇及上顎，做深呼吸，然后緩慢平穩(wěn)地從喉部深處發(fā)出連續(xù)不斷的、猶如水泡的、比平時(shí)說話音更低的元音／a／。訓(xùn)練開始第1周，每次5 min，每天5～8次，2周后每次10～15 min，練習(xí)1個(gè)月，每周到醫(yī)院在醫(yī)師的指導(dǎo)下練習(xí)4次，平時(shí)自行練習(xí)。囑患者治療期間減少或避免大聲喊叫，尤其不要突然地發(fā)出爆破音，學(xué)會輕柔說話，適當(dāng)、合理地用嗓。

1.3 電子喉鏡檢查 治療前及治療一個(gè)月后各組均行電子喉鏡（日本奧林巴斯公司）觀察聲帶運(yùn)動、聲帶邊緣光滑度、色澤、聲門閉合程度。

1.4 嗓音的主觀評價(jià) 采用中文版嗓音障礙指數(shù)量表［8］評分，評估嗓音障礙的嚴(yán)重程度。

1.5 嗓音聲學(xué)分析 在安靜的專用檢查室內(nèi)，適當(dāng)訓(xùn)練后，囑受試者口距麥克風(fēng)約5 cm，以自然舒適的音調(diào)和音強(qiáng)持續(xù)平穩(wěn)發(fā)元音／i／3次，每次持續(xù)3～6秒，從元音聲樣中提取平穩(wěn)段（3.0秒），運(yùn)用美國Tiger公司的Dr speech 3.0的升級版本對嗓音信號進(jìn)行頻譜分析，記錄基頻微擾（jitter）、振幅微擾（shimmer）、標(biāo)準(zhǔn)化噪聲能量（normalized noise energy，NNE）及最大發(fā)聲時(shí)間（maximum phonatory time，MPT）。

1.6 發(fā)聲訓(xùn)練的依從性調(diào)查 采取問卷調(diào)查形式，問卷內(nèi)容：①治療時(shí)長為1月時(shí)，能否堅(jiān)持服藥并完成4次／w來醫(yī)院進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練；②治療時(shí)長為2月時(shí)，能否堅(jiān)持服藥并完成2次／w來醫(yī)院進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練；③治療時(shí)長為3月時(shí)，能否堅(jiān)持服藥并完成1次／w來醫(yī)院進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練；統(tǒng)計(jì)患者最愿意接受治療時(shí)長的人數(shù)及構(gòu)成比。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［9］痊愈：發(fā)聲恢復(fù)正常，喉部檢查正常，聲帶小結(jié)消失；好轉(zhuǎn)：聲音嘶啞及喉部不適感減輕，聲帶小結(jié)縮小2／3以上；無效：聲音嘶啞無變化，聲帶小結(jié)無縮小。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，應(yīng)用Kolmogorov-Smimov檢驗(yàn)對數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。多組間的兩兩比較采用SNK-q法，同組患者治療前后的比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)聲訓(xùn)練依從性調(diào)查結(jié)果 選擇能接受發(fā)聲

訓(xùn)練時(shí)長1個(gè)月的患者為82.88%（121／146），多于選擇2個(gè)月（10.27%，15／146）和3個(gè)月（6.85%，10／146）的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 治療完成情況 治療過程中共有17例（11.64%，17／146）患者退出治療，其中A組4例，B組5例，C組8例；退出原因分別為：認(rèn)為嗓音訓(xùn)練比較麻煩不能接受4例；家庭住址離醫(yī)院比較遠(yuǎn)2例；復(fù)查所需經(jīng)濟(jì)費(fèi)用較高，不能接受3例；其余8例原因不詳。

2.3 三組患者療效比較 由表1可見，C組有效率高于A、B兩組，A組有效率高于B組（P＜0.05）。

2.4 三組治療前后的VHI評分和嗓音聲學(xué)分析結(jié)果比較 治療前三組的嗓音聲學(xué)指標(biāo)無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后所有患者VHI、jitter shimmer、NNE低于治療前，MPT高于治療前，且三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），C組jitter shimmer、NNE低于A、B兩組，MPT高于A、B兩組（P＜0.05）；B組VHI、jitter shimmer、NNE明顯高于A組，而MPT低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表1 治療1月后三組療效比較（例）

表2 三組治療前后VHI評分及嗓音聲學(xué)分析結(jié)果比較（±s）

表2 三組治療前后VHI評分及嗓音聲學(xué)分析結(jié)果比較（±s）

注：*與A、B兩組治療后比較，P＜0.05；△與B組治療后比較，P＜0.05

組別例數(shù)（例）VHI（分）治療前 治療后jitter（%）治療前 治療后shimmer（%）治療前 治療后NNE（dB）治療前 治療后MPT（s）治療前 治療后A組41 44.21±10.12 7.39±2.56△0.66±0.13 0.38±0.12△2.45±0.81 1.78±0.41△-5.34±1.45-13.38±4.42△13.35±3.49 16.38±3.11△B組42 43.41±11.21 23.6±12.5 0.68±0.11 0.48±0.18 2.38±0.89 1.98±0.42-5.28±1.37-9.42±3.82 13.28±3.62 14.98±3.28 C組46 43.98±10.42 3.64±2.12*0.62±0.14 0.30±0.08*2.54±0.78 1.41±0.31*-5.13±1.52-16.83±5.84*13.41±3.58 18.87±3.38*

3 討論

嗓音濫用和不當(dāng)用聲是嗓音疾病的的重要誘因，而科學(xué)的發(fā)聲訓(xùn)練能夠有效解決這一惡性循環(huán)［10］?？茖W(xué)的發(fā)聲訓(xùn)練，可矯治患者錯(cuò)誤的發(fā)聲習(xí)慣，通過緩解喉部肌肉緊張，使聲帶的彈性增加，從而改善嗓音的質(zhì)量。國外發(fā)聲矯正已在治療嗓音疾病方面起到了極其重要的作用，早在1996年Fisher等［11］通過發(fā)聲訓(xùn)練治療聲帶小結(jié)患者，結(jié)果顯示療效較好；在美國，發(fā)聲訓(xùn)練已經(jīng)成為絕大多數(shù)醫(yī)生治療聲帶小結(jié)的首選方法［12］。

聲帶小結(jié)早期表現(xiàn)為聲帶輕度水腫、充血，雙聲帶前中1／3處有淡紅色栗米樣隆起，此時(shí)病變具有可逆性的特點(diǎn)，如果及時(shí)治療，如：聲休和藥物治療，病變可恢復(fù)正常；如病變繼續(xù)發(fā)展，患者聲帶的組織和細(xì)胞會出現(xiàn)變性甚至壞死，導(dǎo)致聲帶的病變纖維化［13］，此時(shí)病變可逆程度較低，單純發(fā)聲訓(xùn)練治療的療效欠佳。諸葛盼等［14］報(bào)道發(fā)聲訓(xùn)練3個(gè)月治療聲帶小結(jié)患者，其有效率為55.32%，VHI、MPT等均改善，與本研究中B組單純發(fā)聲訓(xùn)練治療有效率52.4%相近，說明單純應(yīng)用發(fā)聲訓(xùn)練治療聲帶小結(jié)，短期療效確實(shí)欠佳；而治療時(shí)間過長，患者依從性不高，脫落率增加，本研究中82.88%的患者愿意接受1個(gè)月的治療時(shí)長，且146例中有17例退出了治療，脫落率達(dá)11.64%（17／146）；從本組患者的治療脫落率及對發(fā)聲訓(xùn)練依從性調(diào)查看，大多數(shù)患者愿意接受的治療時(shí)長為一個(gè)月，僅少數(shù)患者愿意接受2或3個(gè)月時(shí)長的發(fā)聲訓(xùn)練，可見，如何提高患者對發(fā)聲訓(xùn)練的依從性值得探討；適當(dāng)延長發(fā)聲訓(xùn)練療程，同時(shí)提高患者依從性有利于提高發(fā)聲訓(xùn)練治療聲帶小結(jié)的療效。

聲帶小結(jié)的中醫(yī)病理基礎(chǔ)是氣滯血瘀，金嗓散結(jié)丸主要成分為馬勃、紅花、丹參、板藍(lán)根、麥冬、浙貝母等中藥材，能夠起到散瘀、止痢的功效，從而可有效治療聲帶小結(jié)。張甦琳等［15］囑患者正確發(fā)音同時(shí)口服金嗓散結(jié)丸治療聲帶小結(jié)，發(fā)現(xiàn)其治療有效率為93.8%，與本研究中發(fā)聲訓(xùn)練聯(lián)合金嗓散結(jié)丸口服治療的C組有效率93.48%相近，明顯高于單純口服金嗓散結(jié)丸治療的B組（80.49%）。究其原因，單純給予金嗓散結(jié)丸治療，雖然改善了其病理基礎(chǔ)但沒有從根本上解決患者錯(cuò)誤的用嗓習(xí)慣，聲帶疲勞不能緩解，故單純發(fā)聲訓(xùn)練組的有效率低于發(fā)聲訓(xùn)練聯(lián)合金嗓散結(jié)丸治療組。

王剛等［16］通過對烏魯木齊3 217名教師調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，聲帶小結(jié)患者一般合并有咽部的急、慢性炎癥，而糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大的抗炎消腫作用，運(yùn)用糖皮質(zhì)激素霧化治療，使藥物直接作用于咽喉病變處，既可有效緩解咽喉部的炎癥，也可以減輕聲帶炎性水腫，防止聲帶纖維化的形成。本研究三組患者于療程之初均輔以了地塞米松霧化吸入治療，有利于療效的提高。

多數(shù)學(xué)者主張主要通過非手術(shù)方法治療聲帶小結(jié)，文中結(jié)果顯示通過發(fā)聲訓(xùn)練聯(lián)合口服金嗓散結(jié)丸的非手術(shù)治療方法，患者嗓音功能主客觀指標(biāo)均得到了不同程度的改善，尤其是發(fā)聲訓(xùn)練聯(lián)合藥物

治療的C組療效明顯好于單純發(fā)聲訓(xùn)練組和單純口服金嗓散結(jié)丸組；可見，長期錯(cuò)誤用嗓和一些不良生活習(xí)慣是造成包括聲帶小結(jié)在內(nèi)的許多嗓音疾病的病因之一，也是眾多嗓音疾病復(fù)發(fā)的重要因素之一，說明采取正確的保守治療能夠治愈大部分可逆性嗓音疾?。?0］。

綜上所述，科學(xué)的發(fā)聲訓(xùn)練配合藥物治療，可有效治療聲帶小結(jié)，通過對患者進(jìn)行嗓音醫(yī)學(xué)知識的教育和指導(dǎo)，讓患者了解嗓音疾病發(fā)生的原理，教會患者正確用嗓并改變對嗓音有害的不良用嗓習(xí)慣，可顯著改善嗓音疾病患者的嗓音質(zhì)量。

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（2014-10-15收稿）

（本文編輯 周濤）

Efficacy of Voice Therapy Combined with Drug Therapy in the Patients with Vocal Nodules

Cen Ruixiang，Wan Lang，Peng Cong，Ma Jing，Huang Fuying
（Department of Otolaryngology，Huangshi Central Hospital，Hubei，Huang Shi，435000，China）

Objective To study the efficacy of voice therapy combined with Jinsangsanjie pill in patients with vocal nodule.Methods A total of 146 patients with vocal nodes were randomly divided into three groups：45 cases in group A（single Jinsangsanjie pill therapy），47 cases in group B（single voice therapy）and 54 cases in group C（voice therapy combined with Jinsangsanjie pill therapy），30 healthy adults were as a normal control group.The treatment lasted 1 month.The results were evaluated by voice handicap index，voice acoustic analysis and electronic laryngoscope which were collected before and after 1 month treatments.Results The VHI，jitter，shimmer and NNE of all patients were reduced while the MPT was increased after the treatment.The differences were significant（P＜0.05）.VHI 3.64±2.12，jitter 0.30%±0.08%，shimmer 1.41%±0.31%，NNE-16.83±5.84 dB of group C were significantly lower while MPT 18.87±3.38 s and cure rate（93.5%）were significantly higher than those of in group A（7.39±2.56，0.38%±0.12%，1.78%±0.41%，-13.38±4.42 dB，16.38±3.11 s，80.5%）and group B（23.6±12.5，0.48%±0.18%，1.98%±0.42%，-9.42±3.82 dB，14.98±3.28 s，52.4%）（P＜0.05）.The VHI，，jitter shimmer，NNE of group A were significantly lower.MPT and cure rate were significantly higher than those of in group B.There were no statistical differences in each vocal indicators between group C and the normal control group（P＞0.05）.Conclusion The voice therapy combined with Jinsangsanjie pill in the treatment of vocal nodules is more efficiently，and can improve patient’s pronunciation features.

Vocal nodule； Voice therapy； Voice handicap index（VHI）

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.03.013

時(shí)間：2015-4-23 11：13

R767.4+1

A

1006-7299（2015）03-0265-04

1 湖北黃石市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科（黃石 435000）

岑瑞祥，男，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向?yàn)檠屎砑膊〖邦^頸腫瘤診治。

萬浪（Email：phage79@sohu.com）

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20150423.1113.005.html