曾昭媛玲譯 王小萬審校

(中國醫(yī)學科學院衛(wèi)生政策與管理研究中心 100020)

亞美尼亞實施衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價的經(jīng)驗和啟示

曾昭媛玲譯 王小萬審校

(中國醫(yī)學科學院衛(wèi)生政策與管理研究中心 100020)

2005年，亞美尼亞衛(wèi)生部門在世界衛(wèi)生組織和世界銀行的支持下，開展了衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價工作，分別在2007年和2009年發(fā)布了兩份衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價報告，促進了衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價工作的常規(guī)化。該文系統(tǒng)梳理了亞美尼亞實施衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價的背景、目標、框架、措施和結果，并對其實施經(jīng)驗進行了總結，以期為我國實施與完善衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價工作提供借鑒和參考。

亞美尼亞 衛(wèi)生系統(tǒng) 績效評價 經(jīng)驗 啟示

近年來，衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價(Health System Performance Assessment, HSPA)受到了越來越多國家及政府部門的關注。HSPA是通過建立一套指標體系，采用統(tǒng)計學方法對一個國家或地區(qū)基于其衛(wèi)生系統(tǒng)目標的實現(xiàn)程度進行監(jiān)督、評估、反饋和預測的過程。評價的范圍主要是整個衛(wèi)生系統(tǒng)，而并非針對某個醫(yī)療服務機構或服務提供者的績效管理，也有別于常規(guī)的監(jiān)督和評估。HSPA能夠系統(tǒng)描述一個國家或地區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)的運行狀況，并對其存在的問題與面臨的挑戰(zhàn)做出一個比較客觀的分析。這不僅可以為政府及衛(wèi)生部門的決策者提供科學的決策依據(jù)，也有助于提高衛(wèi)生部門在治理過程中的透明度，強化問責機制的建立，以促進較好、較公平的健康狀況。而且，還有一些國家已將HSPA作為一種有效的治理工具，利用HSPA制度來促進社會共識，將健康及衛(wèi)生系統(tǒng)納入公共政策所關注的重點，并通過HSPA促進政府各部門，特別是相關項目間的相互合作。

亞美尼亞自1991年從前蘇聯(lián)獨立之后，經(jīng)歷了一系列的經(jīng)濟危機、社會政治動蕩，并影響到了居民的健康狀況，衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展面臨一系列的嚴峻挑戰(zhàn)。在國際社會及國內(nèi)各方力量的關注下，亞美尼亞政府科室著手推動衛(wèi)生系統(tǒng)的改革，并于2005年啟動了HSPA項目。經(jīng)過近10年的發(fā)展，亞美尼亞的HSPA工作取得了較好的效果，并逐步形成一種常規(guī)化的機制及制度，以及具有本國特色的發(fā)展模式。本文對亞美尼亞實施HSPA的背景、目標、框架、措施和結果進行了系統(tǒng)梳理與總結，以期為我國實施與完善HSPA工作提供可借鑒的經(jīng)驗。

一、背景

亞美尼亞在1991年宣布獨立時，其衛(wèi)生系統(tǒng)一直是沿襲前蘇聯(lián)的中央集權模式(Semashko 模式)，即實施全民免費醫(yī)療服務，免費享有全國范圍的一、二、三級醫(yī)療保健服務，其特點是中央計劃、全民享受，然而也就存在醫(yī)院效率低下、過剩、服務質量不高等問題。在獨立后的20多年期間，其衛(wèi)生系統(tǒng)經(jīng)歷了一個艱難的改革過程。主要涉及地方分權和財政補償機制的變化，促進醫(yī)療服務的社會化(私有化)，減少過多的醫(yī)院床位，加強初級衛(wèi)生保健。改革后，政府衛(wèi)生部門的職能明顯縮減，但其協(xié)調(diào)范圍更為廣泛，其政策制定與監(jiān)管功能得到明顯加強，主要負責國家衛(wèi)生、傳染病防治，以及管理一部分三級醫(yī)院等；同時，將初級衛(wèi)生保健的管理轉交給了地方政府，醫(yī)院的管理和服務供給權轉交給了省級政府。

自2000年WHO《衛(wèi)生系統(tǒng)：改進績效》報告發(fā)布以來，衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價受到了各國及相關國際組織的廣泛關注。在明確衛(wèi)生系統(tǒng)目標和功能的基礎上，2000年WHO的報告提出完善衛(wèi)生系統(tǒng)建設的第一步就是實施評價衛(wèi)生系統(tǒng)的績效。2008年，53個國家簽署《塔林憲章》，承諾提高衛(wèi)生系統(tǒng)的透明度和強化問責機制，以實現(xiàn)可測量的衛(wèi)生系統(tǒng)績效結果。亞美尼亞政府及相關部門系統(tǒng)參與了這一工作。

亞美尼亞從2005年開始實施HSPA項目。此前，亞美尼亞政府一直缺乏一個完整而系統(tǒng)的衛(wèi)生改革戰(zhàn)略和規(guī)劃來促進不同部門之間的協(xié)調(diào)，包括初級衛(wèi)生保健、三級醫(yī)療服務，以及婦幼衛(wèi)生保健等特定項目；其次，沒有將衛(wèi)生系統(tǒng)作為一個整體來進行績效評價，盡管有比較完善的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，以及相關衛(wèi)生年度報告的發(fā)布，但并沒有系統(tǒng)地利用這些數(shù)據(jù)作為政府決策和衛(wèi)生資源配置的依據(jù)；另外，這些數(shù)據(jù)也不一定準確或有用，而且，它所反映的是過去已存在的現(xiàn)象，而非決策者所需要的相關發(fā)展趨勢等信息。

二、目標

實施HSPA項目可以提供一個完整架構來描述與評價相關改革措施對衛(wèi)生系統(tǒng)績效，特別是對衛(wèi)生服務的公平性、可及性、效率和質量等方面的影響。亞美尼亞政府在2009年的HSPA報告明確了8個目標：①評價衛(wèi)生系統(tǒng)核心目標的實現(xiàn)程度；②描述衛(wèi)生系統(tǒng)績效的整體狀況；③將衛(wèi)生系統(tǒng)績效納入國家衛(wèi)生政策的優(yōu)先領域；④提升衛(wèi)生系統(tǒng)管理工作的有效性；⑤評價衛(wèi)生系統(tǒng)運行的效率；⑥促進政府部門之間的溝通，強化問責機制；⑦確定衛(wèi)生系統(tǒng)績效改進的優(yōu)先領域；⑧整合衛(wèi)生系統(tǒng)的功能與資源，以得到更完整的數(shù)據(jù)并進行有效的數(shù)據(jù)分析。2009年HSPA報告也用于監(jiān)測衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)所發(fā)生的相關變化及趨勢，闡述在亞美尼亞經(jīng)濟快速增長的10年期間，社會經(jīng)濟發(fā)展、政府相關政策，以及衛(wèi)生改革措施對衛(wèi)生系統(tǒng)的影響。

三、HSPA框架

亞美尼亞所實施的HSPA是基于2000年WHO報告提出的衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價框架。根據(jù)這一框架，衛(wèi)生系統(tǒng)的三個主要目標：促進健康、增強反應性和保障籌資公平性，這些具體目標又涉及衛(wèi)生系統(tǒng)的四個主要功能：管理、籌資、服務供給和資源配置。基于這一框架，亞美尼亞政府提出了本國衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展戰(zhàn)略與目標，定義和發(fā)展了與衛(wèi)生系統(tǒng)功能和目標相關的10個績效維度(表1)，并闡明了10個績效維度與衛(wèi)生系統(tǒng)功能和目標之間的關系(圖1)。在上述10個績效維度基礎上，確定了每個維度所要解決的主要政策問題。圍繞這些政策問題，結合亞美尼亞衛(wèi)生系統(tǒng)的實際情況，以及數(shù)據(jù)的可獲得性和有效性，明確了約40個績效指標。表1具體列出了2009年HSPA報告中所使用的43個績效測量指標。

四、措施

在世界銀行、WHO和亞美尼亞衛(wèi)生部門專家的聯(lián)合建議下，亞美尼亞于2005年在國立衛(wèi)生研究院內(nèi)建立了專門的HSPA部門。目前，亞美尼亞的HSPA工作主要由來自亞美尼亞國立衛(wèi)生研究院、世界銀行和WHO歐洲區(qū)域辦事處的6名核心成員負責，稱為“衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價工作組”，其人員相對穩(wěn)定。工作組的領導機構是國立衛(wèi)生研究院在2005年建立的國家衛(wèi)生信息分析中心；WHO歐洲區(qū)域辦事處為與亞美尼亞政府的雙年度合作協(xié)議的框架提供技術指導；政府官員并不直接參與HSPA報告的撰寫，但需要提供相關的數(shù)據(jù)和反饋。

HSPA工作組于2008年5月至2009年9月期間完成了四個階段性任務。首先，衛(wèi)生部門的決策者同WHO工作人員共同制定了一幅基于WHO績效框架的衛(wèi)生系統(tǒng)戰(zhàn)略規(guī)劃。衛(wèi)生系統(tǒng)戰(zhàn)略規(guī)劃明確了衛(wèi)生系統(tǒng)的4個戰(zhàn)略目標和9個戰(zhàn)略方向，也體現(xiàn)出亞美尼亞衛(wèi)生系統(tǒng)的改革戰(zhàn)略。在2008年7月的一次專家研討會上，以這個戰(zhàn)略規(guī)劃為框架選擇了約40個績效指標，指標的選擇在一定程度上是基于數(shù)據(jù)的有效性與可獲得性。2008年8月到2009年6月期間，工作組開展了一次專項調(diào)查，目的是彌補常規(guī)統(tǒng)計數(shù)據(jù)的局限性。調(diào)查由國家統(tǒng)計局在2009年春天開展，樣本為1600戶，得到的數(shù)據(jù)于2009年夏天發(fā)送到HSPA工作組。工作組在WHO專家的協(xié)助下，將衛(wèi)生系統(tǒng)戰(zhàn)略規(guī)劃的4個戰(zhàn)略目標和9個戰(zhàn)略方向濃縮為上述的10個績效維度(圖1)，作為最終HSPA報告的結果。

居民健康數(shù)據(jù)的收集工作有以下幾個機構參與。國家衛(wèi)生信息分析中心是包括醫(yī)院在內(nèi)的公立和私立衛(wèi)生機構常規(guī)信息年度報告的清算中心。州衛(wèi)生局負責收集簽約醫(yī)院的工作和財務信息。國家統(tǒng)計服務部有兩個數(shù)據(jù)收集部門：人口統(tǒng)計和普查部，負責開展十年一次的人口普查，并根據(jù)國際疾病分類(ICD-10)對死因進行分類；入戶調(diào)查部，負責開展衛(wèi)生費用、服務利用和健康危險因素的常規(guī)和專項調(diào)查。公民身份注冊部負責生命登記系統(tǒng)的管理。

HSPA工作組受衛(wèi)生系統(tǒng)現(xiàn)代化項目的監(jiān)督管理。衛(wèi)生系統(tǒng)現(xiàn)代化項目是亞美尼亞政府和世界銀行之間的一個信貸項目，由世界銀行提供貸款支持亞美尼亞衛(wèi)生部門改革。項目的第一階段主要資助亞美尼亞十個地區(qū)的醫(yī)院現(xiàn)代化建設，改善醫(yī)院服務的可及性和服務提供的效率；第二階段的主要目標正在實現(xiàn)過程中，分別是進一步提升醫(yī)院的技術和設備水平，對醫(yī)院員工進行病例管理的培訓，改善弱勢群體初級衛(wèi)生保健服務的可及性，改善醫(yī)療服務機構的治理和管理結構，以及試點基于患者個體的醫(yī)院籌資系統(tǒng)、對醫(yī)療設施的許可和質量保證等不同方案。

因此，亞美尼亞實施HSPA以及完成HSPA報告的過程是由捐助者、發(fā)展伙伴以及世界銀行和WHO歐洲區(qū)域辦事處的參與和技術支持帶動的。由于大量的資金來自世界銀行，當外部資金提供逐漸取消以后，維持HSPA項目的進程已成為一個挑戰(zhàn)。亞美尼亞政府已經(jīng)承諾提供第三份HSPA報告的資金，目前第三份HSPA報告也正在準備中。

表1 亞美尼亞HSPA框架的績效維度和測量指標

圖1 亞美尼亞的衛(wèi)生系統(tǒng)績效維度

五、結果

亞美尼亞自實施HSPA以來，在衛(wèi)生系統(tǒng)能力建設、適宜HSPA目標確立和HSPA方法探索等方面取得了較大的進步。迄今已發(fā)布了兩份HSPA報告。第一份報告于2007年發(fā)布，主要關注幾個特定領域的績效，尤其是在初級衛(wèi)生保健改革、減少醫(yī)療服務過度利用和改善婦幼衛(wèi)生服務等方面。2009年發(fā)布的第二份報告關注的范圍更廣，將衛(wèi)生系統(tǒng)作一個整體，并利用2007年報告的結果作為績效測量后續(xù)改進的基線資料，列出了一些進展低于預期的領域，并建議在今后的改革中優(yōu)先考慮這些領域。如癌癥的早期發(fā)現(xiàn)自1989年以來并沒有顯著提高，在慢病預防、服務質量改善，以及強化衛(wèi)生規(guī)劃中的公平性意識等方面的進展同樣存在不足。除了列出這些功能上的不足，第二份報告還確定了衛(wèi)生系統(tǒng)改善的6個優(yōu)先領域，以及實施這些措施的預期效果(表2)。同時，第二份報告也考慮了亞美尼亞自2000年開始的社會經(jīng)濟發(fā)展，并強調(diào)了衛(wèi)生系統(tǒng)績效與改革之間的關系，以及確定指標對于測量改革影響的重要性。

在兩份HSPA報告中所使用的關鍵技術是將人群按財富水平分為五組，分別進行健康狀況和衛(wèi)生服務利用的現(xiàn)場調(diào)查與分析。在第一份報告中引入現(xiàn)場調(diào)查的方法，提供了有關不同社會經(jīng)濟地位的健康公平性和衛(wèi)生服務可及性的信息；第二份報告同樣參考了有關亞美尼亞衛(wèi)生信息系統(tǒng)更詳細的數(shù)據(jù)，并提出了加強國家衛(wèi)生信息建設與管理的建議。

HSPA報告得出的數(shù)據(jù)、結果和建議都得到了較好的應用，并體現(xiàn)在衛(wèi)生部的年度報告中。HSPA的結果也促進了許多政策和項目的完善。其中一個就是國家煙草控制規(guī)劃項目(2010-2013)，使用了60歲以下男性吸煙率的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。2007年和2009年的HSPA報告中的信息為政策文件提供了參考，并被用作修改煙草廣告法律的證據(jù)，最終在2011年實現(xiàn)全面禁止所有形式的煙草廣告。其他例子還包括常見慢性非傳染性疾病的預防、早期發(fā)現(xiàn)和治療的指南(2009-2013)，國家預防、早期發(fā)現(xiàn)和治療慢性非傳染性疾病計劃，國家心血管疾病控制計劃，國家癌癥控制計劃和國家疾病控制計劃。

表2 改進績效的優(yōu)先重點領域

六、經(jīng)驗和啟示

亞美尼亞的HSPA工作取得了良好的效果，它提供了一系列新的、全面的國家衛(wèi)生系統(tǒng)績效指標，并逐步實現(xiàn)常規(guī)化的發(fā)展，促進了國家衛(wèi)生系統(tǒng)的改革。究其原因，可以歸納出以下幾點經(jīng)驗和啟示：

1.HSPA部門作為國立衛(wèi)生研究院國家衛(wèi)生信息分析中心的一部分，使HSPA工作有了制度化的歸屬。亞美尼亞政府對實施HSPA的過程具有完全的所有權，當HSPA涉及國際合作或外部資助時，這一點是尤其重要的。所有權意識的形成是一個長期的過程，要建立在加強系統(tǒng)能力建設和審慎分析HSPA的目標、挑戰(zhàn)和收益基礎上。

2.在HSPA工作組與HSPA部門的持續(xù)合作中，工作組成員的相對固定有助于確保HSPA過程連貫性。挑選具有團隊工作經(jīng)驗、良好的交際能力和解決問題的能力，以及對HSPA態(tài)度積極的參與者十分重要。小的工作組在達成共識上可能比大的工作組更加迅速和有效率，但擴大工作組規(guī)模依然有很多好處，甚至是擴展到衛(wèi)生領域之外的專家。

3.有效的國內(nèi)外合作是成功的關鍵因素。持續(xù)且大量的外部資助，以及國家衛(wèi)生部門與世界銀行和WHO歐洲區(qū)域辦事處之間固定的技術伙伴關系，都是亞美尼亞開展HSPA工作的有力保障。而建立部門之間的協(xié)作關系也同樣能夠加快工作進展。

此外，適宜目標的設立、建立與國家實際情況相結合的績效框架，以及有效測量指標的選擇，都對亞美尼亞HSPA的發(fā)展產(chǎn)生了一定的作用。下一步HSPA發(fā)展所要解決的關鍵問題是使HSPA結果更多地應用于決策，以及在外部資助減少的情況下，保證政府對HSPA工作政投入。

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10.3969/j.issn.1001-1137.2015.01.003

1001-1137(2015)01-0009-04