趙艷麗

(陜西省西安市第九醫(yī)院婦產(chǎn)科 710054)

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·論 著·

左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)與炔雌醇環(huán)丙孕酮治療圍絕經(jīng)期功血的臨床療效比較

趙艷麗

(陜西省西安市第九醫(yī)院婦產(chǎn)科 710054)

目的 觀察和比較左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)與炔雌醇環(huán)丙孕酮治療圍絕經(jīng)期功血的臨床療效。方法 91例圍絕經(jīng)期患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為炔雌醇環(huán)丙孕酮組(n=45)和LNG-IUS組(n=46)，觀察記錄治療前和治療6個周期后的月經(jīng)情況、子宮內(nèi)膜厚度、血紅蛋白、生殖激素水平、血脂、肝腎功能、不良反應(yīng)等。結(jié)果 治療后，炔雌醇環(huán)丙孕酮組和LNG-IUS組患者月經(jīng)量明顯減少，子宮內(nèi)膜變薄，血紅蛋白水平明顯增加(P<0.05)，LNG-IUS組改善月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度、血紅蛋白作用更明顯(P<0.05)。相比于治療前，炔雌醇環(huán)丙孕酮組孕激素(P)和雌二醇(E2)水平下降，LNG-IUS組生殖激素水平無明顯變化。治療后，LNG-IUS組低密度脂蛋白、載脂蛋白B水平明顯降低，高密度脂蛋白、載脂蛋白A1水平明顯增加(P<0.01)。兩組治療前后肝、腎功能無明顯變化，兩組不良反應(yīng)均較少，患者可耐受。結(jié)論 炔雌醇環(huán)丙孕酮和LNG-IUS對圍絕經(jīng)期功血都具有明顯療效，相比于炔雌醇環(huán)丙孕酮，LNG-IUS療效更優(yōu)且使用方便，更具有治療優(yōu)勢。

左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)； 炔雌醇環(huán)丙孕酮； 圍絕經(jīng)期功血

圍絕經(jīng)期功血有出血量多、經(jīng)期長的特點(diǎn)，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)貧血癥狀，需加以干預(yù)治療[1-2]。炔雌醇環(huán)丙孕酮(又名達(dá)英-35)是一種高效復(fù)合型口服避孕藥，低劑量雌激素炔雌醇與選擇性孕激素環(huán)丙孕酮組合，能夠有效修復(fù)子宮內(nèi)膜，抑制其過度增生，從而減少出血。炔雌醇環(huán)丙孕酮用來治療功能失調(diào)性子宮出血效果穩(wěn)定且不良反應(yīng)較小[3]。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)是一種載有左炔諾孕酮緩釋儲庫的宮內(nèi)節(jié)育器，其治療圍絕經(jīng)期功血的作用機(jī)制與口服孕激素基本相同，不同的是LNG-IUS局部作用于子宮。近年來，越來越多的研究報(bào)道LNG-IUS治療圍絕經(jīng)期功血療效明顯[4-6]。兩者治療圍絕經(jīng)期功血都取得了一定療效，但兩者的臨床療效比較研究較少。本院以多個指標(biāo)為觀察點(diǎn)比較了兩者治療圍絕經(jīng)期功血的療效，以期為制訂合理的圍絕經(jīng)期功血治療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年12月至2014年1月本院婦科就診的圍絕經(jīng)期功血患者91例為研究對象，患者均處于圍絕經(jīng)期，婦科、B超檢查確定所有患者非內(nèi)外生殖器官或全身器質(zhì)性病變，或醫(yī)源性子宮出血，診斷性刮宮確診患者為功能失調(diào)性子宮出血。排除具有炔雌醇環(huán)丙孕酮和LNG-IUS使用禁忌證的患者及LNG-IUS中途脫落的患者。將入選患者用隨機(jī)數(shù)字表法分為炔雌醇環(huán)丙孕酮組(A組)45例和左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)組(B組)46例。其中，A組患者平均年齡(41.7±4.5)歲；病程1～13個月，中位病程5.7個月；治療前血紅蛋白為(94.1±12.0)g/L；子宮內(nèi)膜厚度(13.7±4.2)mm。B組患者平均年齡(40.2±3.9)歲；病程1～14個月，中位病程6.1個月；治療前Hb為(95.9±11.3)g/L；子宮內(nèi)膜厚度(13.9±4.3)mm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。治療前檢查血常規(guī)、生殖激素水平、血脂、肝腎功能等。

1.2 方法 A組患者在診刮后第5天開始口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片，每天1片，連用21 d為1周期，月經(jīng)來潮后第5天再次開始服用，連續(xù)3個周期為1個療程，共觀察兩個療程。B組在診刮后第5天由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員在子宮內(nèi)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，治療6個周期后復(fù)查，所有患者隨訪至治療后1年。治療期間，患者不得使用其他止血藥，貧血或感染者可服用硫酸亞鐵和抗菌藥物。

1.3 檢查及療效評估 治療6個周期結(jié)束時復(fù)查子宮內(nèi)膜厚度、生殖激素水平、血常規(guī)、血脂、肝腎功能等指標(biāo)，由專人記錄月經(jīng)具體情況和治療出現(xiàn)的不良反應(yīng)。使用月經(jīng)失血圖(PBAC)評估月經(jīng)量，評分大于或等于100分者月經(jīng)量超過80 mL，可判斷為月經(jīng)過多[7]。治療效果分為有效和無效：治療期間月經(jīng)規(guī)律、行經(jīng)量少或閉經(jīng)，停藥后月經(jīng)規(guī)律或行經(jīng)量少或絕經(jīng)可視為治療有效；治療期間或停藥后月經(jīng)仍不規(guī)律或行經(jīng)量未減少甚至增多視為治療無效[8]。

2 結(jié) 果

2.1 療效比較 A組患者控制出血時間為(28.5±8.9)h，治療6個周期后，5例(11.11%) 出現(xiàn)閉經(jīng)，10 例(22.22%) 月經(jīng)稀發(fā)，26例(57.78%)月經(jīng)規(guī)律且行經(jīng)量明顯減少，4例 (8.89%)無效，有效率為91.11%，停藥后，6例(13.33%)患者再次出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)律或行經(jīng)量增多，經(jīng)診刮診斷為功血復(fù)發(fā)，改用其他方法進(jìn)行治療。B組患者控制出血時間為(29.3±8.7)h，治療6個周期后，19例(41.30%)患者閉經(jīng)，8例(17.39%) 月經(jīng)稀發(fā)，17例(36.96%) 月經(jīng)規(guī)律，2 例(4.35%)無效，有效率為95.65%，停藥后，1例(2.17%)患者復(fù)發(fā)，改用其他方法進(jìn)行治療。

2.2 月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度和血紅蛋白的變化 與治療前比較，兩組患者的月經(jīng)量明顯減少(P<0.05)，子宮內(nèi)膜明顯變薄(P<0.05)，血紅蛋白水平明顯升高(P<0.05)。與A組相比較，B組患者月經(jīng)量減少程度更大，與A組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組子宮內(nèi)膜變薄甚于A組，血紅蛋白水平增加也更明顯，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度和血紅蛋白的變化

注：與治療前比較，*P<0.05；與A組比較，★P<0.05。

2.3 生殖激素水平變化 與治療前比較，兩組卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)水平?jīng)]有明顯變化，A組雌二醇(E2)、孕激素水平下降明顯(P<0.05)；兩組間比較，A組E2、孕激素下降水平明顯區(qū)別于B組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后生殖激素水平變化

注：與治療前比較，*P<0.05；與A組比較，#P<0.05。

2.4 血脂變化 與治療前比較，B組總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)水平明顯降低(P<0.05)，但低密度脂蛋白(LDL)、載脂蛋白B(Apo B)的減少水平和高密度脂蛋白(HDL)、載脂蛋白A(Apo A1)的增加水平更明顯(P<0.01)。A組各項(xiàng)數(shù)值沒有明顯變化，都在正常范圍內(nèi)波動。B組與A組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.5 肝腎功能變化 兩組患者治療前后肝腎功能變化不大，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3 兩組治療前后血脂的變化

注：與治療前比較，*P<0.05，▲P<0.01；與A組比較，★P<0.05。

表4 兩組治療前后肝腎功能變化

注：ALT為丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶，AST為天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，ALP為堿性磷酸酶，TB為總膽紅素，TP為總蛋白，BUN為血清尿素氮，Cr為血肌酐。

2.6 不良反應(yīng) A組5例(11.11%)患者有輕度胃腸道發(fā)應(yīng)，2例(4.44%)出現(xiàn)多汗、潮熱，3例(6.67%)乳房脹痛，患者能夠耐受，不影響治療，停藥后自行恢復(fù)正常。B組主要的不良反應(yīng)為陰道不規(guī)則出血，占總數(shù)的28.26%，患者可耐受，隨時間推移逐漸減輕，2例(4.35%)患者出現(xiàn)惡心嘔吐，1例(2.17%)患者乳房脹痛。

3 討 論

炔雌醇環(huán)丙孕酮是炔雌醇和環(huán)丙孕酮的復(fù)合物，雌激素誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生孕激素受體，環(huán)丙孕酮對孕激素受體具有較強(qiáng)親和力，能夠使子宮內(nèi)膜由增殖期轉(zhuǎn)為分泌期，抑制子宮內(nèi)膜增生。炔雌醇環(huán)丙孕酮可作用于中樞，抑制垂體分泌促性腺激素，抑制卵巢分泌雌激素，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜萎縮，月經(jīng)量減少，脫落完整，出血時間短[9-10]。本研究結(jié)果表明，炔雌醇環(huán)丙孕酮組在短時間內(nèi)有效控制子宮異常出血，治療后明顯改善患者的月經(jīng)情況，患者月經(jīng)量明顯減少，周期規(guī)律；血紅蛋白水平增加，子宮內(nèi)膜厚度變薄，有效率高達(dá)90%以上?？诜泊拼辑h(huán)丙孕酮的患者E2、孕激素水平明顯下降，說明炔雌醇環(huán)丙孕酮對體內(nèi)激素水平有一定的調(diào)節(jié)作用。治療前后，患者肝腎功能無明顯變化，不良反應(yīng)較少，與文獻(xiàn)[11]報(bào)道一致。

LNG-IUS在子宮內(nèi)發(fā)揮局部孕激素作用，可占據(jù)孕激素受體，拮抗子宮內(nèi)膜增生。研究表明，LNG-IUS能夠有效治療圍絕經(jīng)期功血，其療效比炔雌醇環(huán)丙孕酮更明顯，且復(fù)發(fā)率低于炔雌醇環(huán)丙孕酮組。除此之外，LNG-IUS能夠改善患者血脂代謝，治療后，患者膽固醇、脂蛋白等血脂水平有所改善，TC、TG水平有所降低，LDL、Apo B減少程度和HDL、Apo A1的升高更明顯，說明LNG-IUS對降低血脂有一定的作用,但更主要的是改善血脂各成分比例，升高HDL、Apo A1水平，幫助圍絕經(jīng)期女性降低罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。LNG-IUS對肝腎功能幾乎無影響，常見的不良反應(yīng)為陰道不規(guī)則出血，隨使用時間推移可自行恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，與炔雌醇環(huán)丙孕酮相比，LNG-IUS復(fù)發(fā)率低且療效更明顯,治療后只需定期隨訪而不需服用藥物，使用更方便，患者依從性更高。此外，LNG-IUS還具有改善患者血脂功能的作用，另有文獻(xiàn)[12-13]報(bào)道，LNG-IUS能夠有效治療子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥等子宮內(nèi)疾病，可預(yù)防和改善圍絕經(jīng)期功血患者子宮疾病發(fā)生。

綜上所述，炔雌醇環(huán)丙孕酮和LNG-IUS都是治療圍絕經(jīng)期功血的有效方法，但綜合各方面來考慮，LNG-IUS更具有治療優(yōu)勢。

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Clinical efficacy comparison between LNG-IUS with ethinylestradiol and cyproterone in treating perimenopausal dysfunctional uterine bleeding

ZHAOYan-li

(DepartmentofObstetricsandGynecology,Xi′anMunicipalNinthHospital,Xi′an,Shaanxi710054,China)

Objective To observe and compare the clinical effects of levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS) and ethinylestradiol and cyproterone in treating perimenopausal dysfunctional uterine bleeding.Methods 91 patients with perimenopausal dysfunctional uterine bleeding were divided into the ethinylestradiol and cyproterone group (n=45) and LNG-IUS group (n=46) by adopting the random number table.The menstruation situation,endometrial thickness,hemoglobin,reproductive hormones level,blood fat,hepatic and renal function and adverse reactions before treatment and after 6-cycle treatment were observed and recorded.Results The menstrual blood volume after treatment in the two groups was significantly decreased,the endometrium thickness was attenuated and the hemoglobin amount was obviously increased(P<0.05),but which in the LNG-IUS group were more significant (P<0.05).Compared with pre-therapy,the progesterone(P) and estradiol(E2) levels in the ethinylestradiol and cyproterone group were decreased,but the reproductive hormones levels in the LNG-IUS group had no obvious change.The levels of LDL and Apo B after treatment in the LNG-IUS group were obviously decreased,while the levels of HDL and Apo A1 were significantly increased (P<0.01).The hepatic and renal function of the two groups had no obvious changes between before and after treatment.The adverse reactions in the two groups were less and tolerable.Conclusion Ethinylestradiol and cyproterone and LNG-IUS all have the obvious effect in the treatment of perimenopausal dysfunctional uterine bleeding,but compared with ethinylestradiol and cyproterone,LNG-IUS has better therapeutic effect,is convenient to use and possesses more therapeutical advantages.

levonorgestrel-releasing intrauterine system; ethinylestradiol and cyproterone; perimenopausal dysfunctional uterine bleeding

趙艷麗，女，本科，副主任醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科工作。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.14.038

A

1672-9455(2015)14-2065-03

2015-02-25

2015-03-15)