歐 平，鄧曉洪，鄭 軍，王元中，陳高亮

(重慶市中山醫(yī)院泌尿外科 400013)

?

·論 著·

兩種手術(shù)治療腎盂輸尿管交界部梗阻的臨床療效及安全性比較

歐 平，鄧曉洪△，鄭 軍，王元中，陳高亮

(重慶市中山醫(yī)院泌尿外科 400013)

目的 比較后腹腔鏡與開放離斷式腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管交界部梗阻的有效性及安全性。方法 選擇該科2003年6月至2013年9月收治腎盂輸尿管交界部梗阻患者76例，對其中33例行后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)，43例行開放離斷式腎盂成形術(shù)，對比分析兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果 后腹腔鏡組手術(shù)時間明顯長與開放手術(shù)組(P<0.05)，而在術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間均優(yōu)于開放手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后隨訪6～27個月，B超提示所有患者腎積水均明顯減輕或消失。結(jié)論 后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)安全有效，并具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點，可逐漸取代開放式手術(shù)。

后腹腔鏡； 腎盂成形術(shù)； 腎盂輸尿管交界部梗阻； 開放手術(shù)

長期以來，對腎盂輸尿管交界部梗阻(UPJO)患者多采用開放手術(shù)方法進(jìn)行處理。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)在UPJO治療中的優(yōu)勢逐漸被廣泛認(rèn)可，已成為一種成熟的術(shù)式[1]，有逐步取代開放手術(shù)的趨勢。2003年6月至2013年9月，本科共收治76例UPJO患者，前期37例患者均采用開放離斷式腎盂成形術(shù)，自2008年4月開始采用后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)治療33例，采用開放離斷式腎盂成形術(shù)治療6例，本文對其臨床效果進(jìn)行比較，旨在對比分析這兩種方法治療UPJO患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2003年6月至2013年9月本科收治的UPJO患者76例，男43例，女33例；年齡21～57歲，平均30.3歲；均為單側(cè)病變，其中左側(cè)病變46例，右側(cè)病變30例；所有患者均行B超、排泄性尿路造影(IVP)、CT泌尿系造影(CTU)或逆行腎盂造影等檢查，證實為UPJO，其中伴有中度腎積水29例，重度腎積水47例。根據(jù)手術(shù)方式的不同分為后腹腔鏡組(33例)和開放手術(shù)組(43例),兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù) 采用氣管插管全身麻醉，健側(cè)臥位，按照文獻(xiàn)[2]所述方法建立腹膜后腔和放置套管。自髂嵴上套管置入腹腔鏡，充氣維持氣腹壓力12～15 mm Hg，縱行切開腎周筋膜，打開腎脂肪囊，以超聲刀分離腎盂和輸尿管上段，充分顯露擴(kuò)張的腎盂，弧形剪開腎盂，腎盂內(nèi)側(cè)部分不剪斷，縱行劈開輸尿管并越過狹窄部約1.5 cm，用4-0可吸收線將腎盂瓣下角與輸尿管劈開處最低位縫合在一起。在狹窄段遠(yuǎn)端0.5 cm離斷輸尿管，并進(jìn)一步完成腎盂的剪裁，去除UPJ狹窄段和部分?jǐn)U張的腎盂，連續(xù)縫合吻合口后壁，不剪斷縫線，繼續(xù)縫合多余的腎盂瓣開口。經(jīng)吻合口放置6F雙J管，間斷縫合吻合口前壁，成形后的腎盂輸尿管成漏斗狀。留置腹膜后引流管，拔出套管，縫合切口。

1.2.2 開放性離斷式腎盂成形術(shù) 采用硬膜外麻醉,健側(cè)臥位，取11肋間切口，逐層切開進(jìn)入腹膜后間隙，打開腎周筋膜，暴露腎臟下極及擴(kuò)張的腎盂，充分顯露腎盂輸尿管連接部，在病變的遠(yuǎn)側(cè)橫斷輸尿管，切開腎盂并進(jìn)行剪裁，于輸尿管斷端外側(cè)壁縱行切開1.5 cm，以4-0可吸收線將腎盂瓣的下角與輸尿管劈開處的下角縫合一針，繼續(xù)間斷縫合后壁，再縫合前壁，連續(xù)縫合腎盂創(chuàng)緣。在腎盂創(chuàng)緣縫合完成前置入6F雙J管，留置腹膜后引流管后逐層縫合切口。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)及住院情況比較 后腹腔鏡組手術(shù)時間明顯長于開放手術(shù)組，出血量明顯少于開放手術(shù)組，術(shù)后住院時間明顯短于開放手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)及住院情況比較

2.2 兩組手術(shù)療效比較 兩組所有患者均成功完成手術(shù)，成功率均為100%，后腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者。術(shù)后隨訪6～27個月，B超提示所有患者腎積水均明顯減輕或消失。

2.3 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較 兩組均無術(shù)中并發(fā)癥。后腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.0%(2/33),其中1例出現(xiàn)尿漏，經(jīng)延長引流管留置時間后自愈，1例出現(xiàn)肉眼血尿，經(jīng)應(yīng)用止血藥物后在3 d后消失。開放手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.9%(3/43),其中1例出現(xiàn)中度以上發(fā)熱，經(jīng)抗菌藥物治療4 d后體溫正常，2例出現(xiàn)傷口液化，經(jīng)換藥處理后痊愈。兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

腎盂輸尿管交界部正常呈漏斗狀，有節(jié)律地蠕動波起自腎小盞頂部的起搏細(xì)胞，越過腎盂下達(dá)輸尿管。平滑肌的蠕動是籍肌源性傳導(dǎo)，蠕動波的頻率取決于尿流率，不受神經(jīng)支配[3]。UPJO是由于各種先天性因素導(dǎo)致腎盂內(nèi)尿液向輸尿管排泄受阻，伴隨腎集合系統(tǒng)擴(kuò)張并繼發(fā)腎損害的一類疾病。其病因大致可歸納為[4]：(1)管腔內(nèi)狹窄，包括腎盂輸尿管連接部狹窄、瓣膜、息肉和腎盂輸尿管高位連接等，其中狹窄是最常見的原因。(2)管腔外壓迫，最常見的原因是異位血管騎跨腎盂輸尿管連接部(UPJ)，但單純的異位血管騎跨是否導(dǎo)致UPJO還存在爭議，可能是UPJ內(nèi)在管腔狹窄造成腎盂擴(kuò)張積水，在此基礎(chǔ)上，異位血管騎跨UPJ增加了腎盂排空的阻力，從而加重了UPJO。此外，還有纖維索帶壓迫或粘連帶導(dǎo)致UPJ扭曲。(3)動力性梗阻，由于腎盂輸尿管交界部肌層排列失?；蚰z原纖維過多，阻礙蠕動波傳導(dǎo)所致。UPJO的手術(shù)指征包括[4]:(1)分側(cè)腎功能受損;(2)在保守治療中發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎功能下降超過10%；(3)Ⅲ度、Ⅳ度腎積水以及合并患側(cè)腰痛、高血壓、繼發(fā)結(jié)石或是反復(fù)尿路感染。

UPJO的手術(shù)方式包括腔內(nèi)腎盂切開術(shù)、開放性離斷式腎盂成形術(shù)、腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)以及機(jī)器人輔助下腹腔鏡腎盂成形術(shù)等。腔內(nèi)腎盂切開術(shù)包括順行經(jīng)皮腎鏡途徑及逆行經(jīng)輸尿管途徑進(jìn)行狹窄段切開，優(yōu)點是創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，即使復(fù)發(fā)也可再行離斷式腎盂成形術(shù)，但遠(yuǎn)期療效不如離斷式腎盂成形術(shù)，特別是當(dāng)狹窄段較長、異位血管跨越、腎功能嚴(yán)重受損或是腎盂過度擴(kuò)張時[5]。目前Anderson-Hynes離斷式腎盂成形術(shù)應(yīng)用最為廣泛，由于能夠處理異位血管及粘連帶，解除輸尿管扭曲，同時切除了解剖或功能上的病變部位，恢復(fù)UPJ正常的漏斗狀結(jié)構(gòu)，治療效果確切，被認(rèn)為是UPJO開放式修復(fù)手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，手術(shù)總體成功率可達(dá)到90%以上[6]，但它存在手術(shù)創(chuàng)傷大、患者恢復(fù)慢等弊端。近年來隨著腹腔鏡設(shè)備及技術(shù)的普及和提高，腹腔鏡下腎盂成形術(shù)開展越來越廣泛，能夠取得與開放手術(shù)相似的效果[7],并且具有創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點，容易被患者接受。機(jī)器人輔助下腹腔鏡腎盂成形術(shù)使腹腔鏡下縫合技術(shù)變得容易，降低了手術(shù)醫(yī)師的勞動強度，手術(shù)效果與腹腔鏡腎盂成形術(shù)無明顯差異[8]，并可遠(yuǎn)距離遙控操作，使患者得到國外高水平醫(yī)師治療成為可能，但由于價格十分高昂，目前尚無法在國內(nèi)推廣。腹腔鏡下腎盂成型術(shù)有經(jīng)腹腔及腹膜后兩種途徑，國外較多采用經(jīng)腹腔途徑，優(yōu)點是操作空間大，手術(shù)視野較清晰，但也存在對腹腔臟器造成干擾或損傷，發(fā)生漏尿污染腹腔的可能性，而且由于腎血管位于腎盂后方，不利于操作[9]，據(jù)文獻(xiàn)[10-11]報道兩種途徑手術(shù)效果差別不大。

本研究中33例患者采用后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)，43例采用開放離斷式腎盂成形術(shù)，兩組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間比較，腹腔鏡手術(shù)組明顯優(yōu)于開放手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，術(shù)后隨訪6～27個月，兩組病例腎積水均明顯減輕或消失，腎功能明顯改善。手術(shù)時間比較腹腔鏡手術(shù)組長于開放手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這與文獻(xiàn)[12]報道類似。在開展初期由于腹腔鏡技術(shù)尚不夠熟練，手術(shù)時間明顯長于開放手術(shù)組，隨著腹腔鏡操作的進(jìn)一步熟練，后期患者手術(shù)時間已大大縮短。

經(jīng)過多例手術(shù)實踐，作者的體會是在游離腎臟時只需分離腎臟背側(cè)中下部分，保持腎臟腹側(cè)與后腹膜相連，在氣腹壓力作用下，腎臟可被腹膜拉向中線，可以更好地暴露腎盂輸尿管交界部，有利于操作。腎竇處不可過多游離以免出血較多影響手術(shù)視野。其次，由于氣腹壓力的原因，鏡下腎盂的擴(kuò)張程度小于開放手術(shù)，剪裁腎盂時可相對多剪裁一些。一般在距腎實質(zhì)1～2 cm處弧形剪裁腎盂，使吻合后的腎盂呈漏斗狀，恢復(fù)腎盂正常的解剖結(jié)構(gòu)。另外，在剪裁腎盂時先刻意保留腎盂輸尿管最內(nèi)側(cè)部分相連，不完全離斷輸尿管，以免發(fā)生輸尿管扭曲和旋轉(zhuǎn)[13]，縱行劈開輸尿管外側(cè)壁，越過狹窄部，然后將腎盂瓣下角與輸尿管劈開最低處縫合固定，再進(jìn)一步完成腎盂和輸尿管的剪裁，這樣不但避免了輸尿管的旋轉(zhuǎn)，也降低了后面吻合的難度，可縮短手術(shù)時間。后腹腔鏡腎盂成形術(shù)的另一大難點是術(shù)中雙J管的置入，也是影響手術(shù)速度的一大因素。國外學(xué)者多在麻醉后手術(shù)開始前經(jīng)膀胱鏡逆行放置，雖然方便易行，但對術(shù)中輸尿管的剪裁及吻合帶來不便[14]。作者的經(jīng)驗是在術(shù)中完成輸尿管后壁縫合后，直接經(jīng)腋后線套管由吻合口插入雙J管，為方便操作，將雙J管兩端分別以一段輸尿管導(dǎo)管作為內(nèi)支架，首先將下端插入膀胱，預(yù)先經(jīng)留置尿管向膀胱注入亞甲藍(lán)注射液10 mL，如果雙J管有藍(lán)色尿液溢出，即可確定雙J管置入膀胱，再將其上端置入腎下盞，同時拔出內(nèi)支架導(dǎo)管。這樣多能夠順利置入雙J管，提高手術(shù)效率。

總之，在UPJO治療中有多種方法可供選擇，各有其優(yōu)勢及局限性，而后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)作為一種近期廣泛開展的微創(chuàng)術(shù)式，所具有的創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、療效確切、術(shù)后不良反應(yīng)輕等優(yōu)點，已得到廣泛認(rèn)可，可逐步取代開放手術(shù)在臨床中應(yīng)用。

[1]Kaouk JH,Gill IS.Laparoscopic reconstructive urology[J].J Urol,2003,170(4):1070-1075.

[2]張旭，李宏召，馬鑫，等.泌尿外科腹腔鏡手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:13-14.

[3]梅樺，章詠裳，陳凌武，等.泌尿外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002:167.

[4]那彥群，葉章群，孫穎浩，等.中國泌尿外科診斷治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014:374-376.

[5]Dimarco DS,Gettman MT,Mcgee SM,et al.Long term success of antegrade endopyelotomy compared with pyeloplasty at a single institution[J].J Endourol,2006,20(10):707-712.

[6]Oreilly PH,Brooman PJ,Mak S,et al.The long-term results of Anderson-Hynes pyeloplasty[J].BJU Int,2001,87(4):287-289.

[7]張大宏，劉鋒，李新德.腹腔鏡與開放性離斷式腎盂成形術(shù)的療效比較[J].中華泌尿外科雜志，2007,28(3):171-174.

[8]Garc GE,Emmanuel TE,Navarro VP.Comparison of the operation time and complications between conventional and robotic-assisted Laparoscopic pyeloplasty[J].Actas Urol Esp,2011,35(9):523-528.

[9]Ben Slama MR,Salomon L,Hoznek A,et al.Exrtraperitoneal laparoscopic repair of ureteropelvie junction obstruction:initial experience in 15 cases[J].Urology,2002,56(1):45-48.

[10]Davenport K,Minervini A,Timoney AG,et al.Our experience with retroperitoneal and transperitoneal laparoscopic pyeloplasty for pelvi-ureteric junction obstruction[J].Eur Urol,2005,48(6):973-980.

[11]Canon SJ,Javanthi VR,Lowe GJ.Which is better-retroperitoneoscopic or laparoscopic dismembered pyeloplasty in children[J].J Urol,2007,178(4):1791-1798.

[12]Calvert TC,Morsy MM,Zelhof B,et al.Comparison of laparoscopic and open pyeloplasty in 100 patients with pelvi-ureteric junction obstruction[J].Surg Endosc,2008,22(2):411-420.

[13]黃濤，周林玉，吳奎，等.后腹腔鏡與開放腎盂成形術(shù)的療效比較[J].中國微創(chuàng)外科志，2008,8(10)：880-882.

[14]郝鋼躍，呂文成，李軍，等.后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)[J].中華泌尿外科雜志，2009,30(2)：111-113.

Comparison of clinical efficiency and safety of two kinds of operation methods for treating ureteropelvic junction obstruction

OUPing,DENGXiao-hong△,ZHENGJun,WANGYuan-zhong,CHENGGao-liang

(DepartmentofUrology,ZhongshanHospital,Chongqing400013,China)

Objective To evaluate the clinical efficiency and safety between retroperitoneal laparoscopic and open dismembered pyeloplasty in the treatment of ureteropelvic junction obstruction(UPJO).Methods A total of 76 patients with UPJO in our department from June 2003 to September 2013 were selected.Among them,33 cases underwent retroperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty and 43 cases underwent open dismembered pyeloplasty.The operation time,intraoperative blood loss volume,operation success rate and incidence of complications were retrospectively analyzed and compared between the 2 groups.Results The operation time was significantly longer in the laparoscopic surgery group than the open surgery group (P<0.05).In the laparoscopic group,the intraoperative blood loss volume and postoperative hospital stay were significantly better than those in the open surgery group,the differences were statistically significant (P<0.05),but the operation success rate and incidence rate of postoperative complications had no statistical differences between the two groups(P>0.05).During the 6-27 months follow up period,B-ulrasonography showed that hydronephrosis in all cases was disappeared or significantly decreased.Conclusion Retroperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty is safe and effective,and has the advantages of small trauma,less blood loss,fewer complications and rapid recovery,which can gradually replace the conventional open surgery in clinical application.

retroperitoneal laparoscopy; pyeloplasty; ureteropelvic junction obstruction; open surgery

歐平，男，本科，副主任醫(yī)師，主要從事泌尿外科方面的研究?！?/p>

，E-mail:ZSDXH@hotmail.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.14.021

A

1672-9455(2015)14-2028-02

2015-02-22

2015-03-15)