張群芳，趙 猛，陳國勇，何凌云，劉 蕓

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院：1.婦產(chǎn)科生殖中心;2.檢驗(yàn)科，福州 350025)

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·論 著·

影響體外受精-胚胎移植妊娠結(jié)局的多因素分析

張群芳1，趙 猛2，陳國勇1，何凌云1，劉 蕓1

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院：1.婦產(chǎn)科生殖中心;2.檢驗(yàn)科，福州 350025)

目的 探討卵巢儲備功能正常的因輸卵管因素接受長方案降調(diào)節(jié)體外受精-胚胎移植(IVF-ET)成功患者的相關(guān)因素，為不孕患者制訂個性化助孕方案以提高妊娠率提供依據(jù)。方法 Logistic回歸分析臨床和實(shí)驗(yàn)室各參數(shù)，尋找各協(xié)變量對妊娠結(jié)局的影響大小及影響方向(正或負(fù))。結(jié)果 所有因素中，Gn天數(shù)、內(nèi)膜厚度、Gn總量對妊娠結(jié)局影響顯著。其中，Gn天數(shù)、內(nèi)膜厚度和優(yōu)胚數(shù)的回歸系數(shù)B為正，與妊娠呈正相關(guān)；而Gn總量系數(shù)為負(fù)(β=-0.000 34)，與妊娠呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論 子宮內(nèi)膜越厚，Gn天數(shù)適當(dāng)延長，優(yōu)胚率增加，適當(dāng)減少Gn總量，提高IVF妊娠率，其他因素在IVF-ET治療結(jié)局中可能不起作用。

體外受精-胚胎移植結(jié)局； 子宮內(nèi)膜厚度； Gn天數(shù)； 優(yōu)胚數(shù)； Gn總量

國內(nèi)不孕不育的平均發(fā)病率為12.5%～15.0%，其中1/4的不孕不育患者久治不愈，體外受精-胚胎移植(IVF-ET)是治療的重要手段之一。如何提高IVF-ET妊娠的成功率是目前生殖醫(yī)學(xué)亟待解決的問題。本文回顧性分析2012年1～12月因輸卵管因素接受IVF-ET治療的309例患者臨床和實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)，探討與妊娠結(jié)局的相關(guān)因素，為不孕患者制訂個性化助孕方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1～12月在本院生殖中心接受IVF-ET治療的309例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡小于38歲；(2)首次接受IVF-ET 助孕；(3)基礎(chǔ)促卵泡激素 (bFSH)≤10.0 mIU/m；(4)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.0～28.0 kg/m2，(5)月經(jīng)規(guī)則；(6)移植1～2枚胚胎。本研究患者經(jīng)過福州總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：移植日若出現(xiàn)宮腔積液、內(nèi)膜厚度小于7 mm、雌二醇(E2)>5 000 pmol/L和/或獲卵數(shù)大于15個等則取消移植。

1.2 超促排卵方案、取卵、受精及妊娠判斷 采用常規(guī)黃體中期方案：治療前1個周期的黃體中期按體質(zhì)量肌肉注射GnRHa醋酸曲普瑞林(長效達(dá)菲林,3.75毫克/支,法國益普生公司)1.250～1.875 mg，注射后14 d查促卵泡激素(FSH)、黃體生成激素(LH)、E2、孕酮(P)，垂體達(dá)降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)(FSH<5 mIU/mL,LH<5 mIU/mL,E2<30 pg/mL，子宮內(nèi)膜厚度小于5 mm)，根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)內(nèi)分泌、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC)、BMI等用Gn促排卵(rFSH或人絕經(jīng)期促性腺激素)150～225 IU，陰超監(jiān)測卵泡數(shù)量、大小及子宮內(nèi)膜厚度,測E2、P、LH，調(diào)整Gn用量，當(dāng)3個主導(dǎo)卵泡直徑大于17 mm時(shí)，當(dāng)晚肌肉注射人絨毛膜促性腺激素(HCG) 250 μg。35～36 h 后取卵，取卵后黃體酮陰道凝膠和地屈孕酮片黃體支持。取卵后第3天移植1～2枚8-細(xì)胞胚胎。

1.3 優(yōu)質(zhì)胚胎及妊娠結(jié)局判定 優(yōu)質(zhì)胚胎為2PN，碎片小于20%，7-細(xì)胞以上的胚胎。取卵后72 h 在陰道B 超引導(dǎo)下行胚胎移植。移植14 d后抽血檢查β-HCG，移植28 d后B超檢查，見妊娠囊及胎心搏動，判定為臨床妊娠。

1.4 分析指標(biāo) 包括年齡、原發(fā)繼發(fā)、不孕年限、Gn間隔時(shí)間(即降調(diào)時(shí)間)、Gn天數(shù)、Gn總量、HCG日子宮內(nèi)膜厚度、HCG日E2值、獲卵數(shù)、IVF卵子數(shù)、IVF受精卵裂率、IVF優(yōu)胚數(shù)、移植胚胎數(shù)、IVF2PN受精、IVF其他受精等15項(xiàng)指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，二元Logistic回歸分析：因變量為妊娠結(jié)局(0，1)，即宮內(nèi)成功妊娠為1，不成功為0?？疾斓膮f(xié)變量包括不孕類型、不孕年限、助孕方案、Gn間隔時(shí)間、Gn天數(shù)、Gn總量、獲卵總數(shù)、IVF卵子數(shù)、IVF受精卵裂數(shù)、IVF優(yōu)胚數(shù)、移植胚胎數(shù)、HCG日內(nèi)膜厚度、HCG日血E2、IVF2PN受精、IVF其他受精等。采用Backward Condition的方法，剔除概率P>0.10。

2 結(jié) 果

2.1 移植妊娠組與移植未妊娠組的部分協(xié)變量比較 309例移植患者中，移植妊娠組132例(含早期流產(chǎn)和活胎分娩)，移植未妊娠組177例。兩組的部分協(xié)變量指標(biāo)比較結(jié)果見表1。

表1 移植妊娠組與移植未妊娠組的部分協(xié)變量比較

由表1可以看出，除HCG日子宮內(nèi)膜厚度一項(xiàng)因素有明顯意義外，其他指標(biāo)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由于各因素對妊娠結(jié)局的影響可能不是相互獨(dú)立，因此，需要進(jìn)行Logistic回歸分析。

2.2 全部協(xié)變量條件似然比檢驗(yàn) 309例移植患者中，妊娠132例，未妊娠177例。全部納入?yún)f(xié)變量時(shí)，所有協(xié)變量的條件參數(shù)似然比檢驗(yàn)結(jié)果，見表2。

表2 全部協(xié)變量條件參數(shù)似然比檢驗(yàn)

從表2中可以看出，對妊娠結(jié)局有明顯影響的因素有(P≤0.10)：Gn天數(shù)、內(nèi)膜厚度、Gn總量；前二者的回歸系數(shù)為正，說明對Gn天數(shù)持續(xù)越長、內(nèi)膜厚度越厚，越容易妊娠成功；而Gn總量回歸系數(shù)為負(fù)(-0.000 34)，說明Gn總量越大，越不容易妊娠。此3個因素中，尤以內(nèi)膜厚度影響最明顯(P=0.05)。

2.3 二元Logistic回歸結(jié)果 采用Backward Condition方法的Logistic回歸分析結(jié)果。其中，Gn總量回歸系數(shù)為負(fù)(β=-0.000 3)，說明Gn總量越大，越不容易妊娠成功；而Gn天數(shù)、優(yōu)胚數(shù)和內(nèi)膜厚度，其系數(shù)B均為正，說明這些自變量對妊娠結(jié)局均有正向的明顯影響，即有利于妊娠成功。見表3。

表3 對妊娠結(jié)局影響最顯著的協(xié)變量 (二元Logistic回歸分析)

3 討 論

胚胎種植和子宮內(nèi)膜成熟的同步化及提高內(nèi)膜的容受性可提高IVF-ET種植率和妊娠率。但是生殖臨床要研究子宮內(nèi)膜必須在月經(jīng)剛來潮時(shí)診刮，取材比較困難，所以臨床上監(jiān)測卵泡時(shí)觀察子宮內(nèi)膜多以厚度和形態(tài)為主。有學(xué)者證實(shí)促排卵周期過高的E2水平影響內(nèi)膜，使其向分泌期轉(zhuǎn)化不足以及腺體和基質(zhì)發(fā)育不同從而影響IVF-ET的妊娠率[1-2]。PCOS不孕癥患者存在子宮內(nèi)膜對類固醇激素的高反應(yīng)，致使β3整合素的表達(dá)減少而不利于胚胎著床[3]。本研究也認(rèn)為子宮內(nèi)膜越厚，成功妊娠概率越高。若患者既往有盆腔結(jié)核累及子宮內(nèi)膜結(jié)核，或既往有宮腔操作史損傷子宮內(nèi)膜，抑或子宮內(nèi)膜占位性病變?nèi)缱訉m內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤都可影響胚胎種植造成妊娠率下降。

本研究還發(fā)現(xiàn)Gn天數(shù)適當(dāng)延長，可增加IVF妊娠率，究其原因可Gn天數(shù)適當(dāng)延長，可增加卵泡的成熟，卵母細(xì)胞是處于有絲分裂后的細(xì)胞，含有大量的線粒體，若Gn時(shí)間太短，HCG注射過早，大卵泡未發(fā)育完全而次大卵泡(<14 mm)所占比例較高，卵泡顆粒細(xì)胞上的LH受體不夠豐富，不能對HCG作出恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，導(dǎo)致卵丘小而緊附卵泡壁，降低卵母細(xì)胞的回收率和成熟度，受精率低、卵裂率、著床率低。Kyrou等[4]認(rèn)為至少3個優(yōu)勢卵泡平均直徑大于或等于16 mm，另有學(xué)者認(rèn)為大于或等于17 mm時(shí)注射HCG[5-8]。Awonuga 等[9]研究，當(dāng)3個卵泡直徑達(dá)17～18 mm時(shí)注射HCG與推遲1 d注射HCG比較，獲卵數(shù)、受精率與妊娠率較高。通過分析發(fā)現(xiàn)優(yōu)胚數(shù)增加使胚胎著床的概率增加提高IVF妊娠率。

本研究還發(fā)現(xiàn)根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)內(nèi)分泌、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC)、BMI等選擇個體化治療，在有效的最低劑量內(nèi)使用Gn，IVF妊娠概率增加，因?yàn)槿绻鸊n劑量過大，卵母細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)異常發(fā)生率增加，染色體非整倍體增加[10]。卵泡繼續(xù)在外源性Gn作用下發(fā)育而分泌更多的雌激素，誘發(fā)內(nèi)源性LH峰，卵泡黃素化，無法獲得卵子，且過早的恢復(fù)了有絲分裂，錯過受精的最佳時(shí)機(jī)，卵裂率和成功率均受到影響，且子宮內(nèi)膜暴露雌孕激素時(shí)間延長，子宮內(nèi)膜容受性改變，影響胚胎著床。

國內(nèi)也有學(xué)者分析不孕癥相關(guān)因素，認(rèn)為年齡是影響女性生育能力的主要因素[11],因?yàn)楸狙芯康募{入標(biāo)準(zhǔn)是患者年齡小于38歲，所以年齡的影響因素不明顯，今后要加大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步分析。

綜上所述，對于卵巢儲備功能正常，接受黃體中期長方案降調(diào)節(jié)IVF-ET的患者，子宮內(nèi)膜越厚，Gn天數(shù)適當(dāng)延長，優(yōu)胚率增加、適當(dāng)減少Gn總量提高IVF妊娠率，其他因素在IVF-ET治療結(jié)局中可能不起作用，所以提倡個體化治療非常重要。

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Analysis on multiple actors influencing pregnant outcomes of in vitro fertilization and embryo transplantation in patients with normal responder*

ZHANGQun-fang,ZHAOMeng,CHENGuo-yong,HeLin-yun,LiuYun

(1.ReproductiveCenter,DepartmentofObstetricsandGynecology;2.DepartmentofClinicallaboratory,FuzhouGeneralHospitalofNanjingMilitaryRegion,Fuzhou,Fujian350025,China)

Objective To explore the related factors in the patients with normal ovarian function receiving the successful long down regulation protocol controlled ovarian stimulation(COH) in vitro fertilization and embryo transfer (IVF-ET) to provide the basis for formulating the personalized assisted reproduction scheme to improve the pregnancy rate.Methods The Logistic regression analysis was adopted to analyze the clinical and laboratory parameters for searching the influence extent and direction(positive or negative) of the various concomitant variables on the pregnancy outcome.Results Among all the factors,pregnancy(Gn) duration,endometrial thickness and total Gn amount had significant effects on the pregnancy outcome.The regression coefficient B of Gn duration,endometrial thickness and number of good-quality embryos was positive,showing the positive correlation with the pregnancy,but which of total Gn amount was negative(β=-0.000 34),showing negative correlation with pregnancy.Conclusion The endometrium thickness is thicker and the Gn duration is extended appropriately,the good-quality embryos rate is increased,and the total Gn amount is appropriately decreased,the IVF-ET pregnant rate is increased.Other factors may not work in the pregnant outcome of IVF-ET.

outcome of in vitro fertilization-embryo transfer; endometrial thickness; Gn duration; number of good-quality embryos; total Gn amount

南京軍區(qū)醫(yī)學(xué)科技面上項(xiàng)目(2013-MS125)；南京軍區(qū)福州總醫(yī)院院內(nèi)課題(201212)。

張群芳，女，博士，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)樯翅t(yī)學(xué)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.14.007

A

1672-9455(2015)14-1994-03

2015-02-25

2015-04-10)