唐松林，趙海生，張曉華，任為端，周祥福

(1.廣東省佛山市南海區(qū)第七人民醫(yī)院外一區(qū)，廣東 佛山 528247；2.廣東省佛山市南海區(qū)第七人民醫(yī)院放射科，廣東 佛山 528247；3.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院泌尿外科，廣東 中山 510630)

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平臥位和俯臥位下經(jīng)皮腎穿刺造瘺中結(jié)腸損傷的影像解剖學(xué)探討①

唐松林1，趙海生1，張曉華1，任為端2，周祥福3

(1.廣東省佛山市南海區(qū)第七人民醫(yī)院外一區(qū)，廣東 佛山 528247；2.廣東省佛山市南海區(qū)第七人民醫(yī)院放射科，廣東 佛山 528247；3.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院泌尿外科，廣東 中山 510630)

目的：探討平臥位和俯臥位下經(jīng)皮腎穿刺造瘺中結(jié)腸損傷的風(fēng)險(xiǎn)。方法：對(duì)439例平臥位的腹部CT及27例俯臥位腹部CT進(jìn)行回顧分析，模擬一條自腰椎前切緣分別經(jīng)過(guò)腎上盞、腎門(mén)、腎下盞的穿刺線，將升、降結(jié)腸位置分為穿刺線腹側(cè)前方、背側(cè)后方或經(jīng)過(guò)穿刺線，前者定義為無(wú)潛在損傷風(fēng)險(xiǎn)、后二者定義為有潛在損傷風(fēng)險(xiǎn),分析平臥位及俯臥位下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)結(jié)腸損傷的可能性。結(jié)果：結(jié)腸在平臥位下左側(cè)腎上盞、腎門(mén)、腎下盞的穿刺中無(wú)一例出現(xiàn)潛在損傷風(fēng)險(xiǎn)，右側(cè)腎上盞、腎門(mén)、腎下盞的穿刺中分別為0例、0例、3例，結(jié)腸潛在損傷風(fēng)險(xiǎn)為0.68%；結(jié)腸在俯臥下雙側(cè)腎上盞、腎門(mén)、腎下盞的穿刺中無(wú)一例出現(xiàn)潛在損傷風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)論：俯臥位時(shí)雙腎及結(jié)腸均向腹側(cè)移位，但腎與結(jié)腸相對(duì)位置無(wú)明顯變化，所以平臥位和俯臥位下經(jīng)皮腎穿刺造瘺中基本上不會(huì)產(chǎn)生結(jié)腸損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，但建議經(jīng)皮腎鏡術(shù)前常規(guī)行CT檢查，以避免結(jié)腸損傷的發(fā)生。

經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)；結(jié)腸

經(jīng)皮腎穿刺造瘺和經(jīng)皮腎鏡術(shù)已廣泛應(yīng)用于泌尿外科臨床，結(jié)腸與腎臟毗鄰，結(jié)腸損傷是其嚴(yán)重并發(fā)癥之一，盡管結(jié)腸損傷的機(jī)率較低，但臨床處理不當(dāng)常帶來(lái)嚴(yán)重后果甚至死亡[1]。為了從影像學(xué)及解剖學(xué)上進(jìn)一步探討平臥位和俯臥位經(jīng)皮腎穿刺造瘺的安全性及結(jié)腸損傷的機(jī)率，我們?cè)O(shè)計(jì)了相應(yīng)的影像解剖學(xué)研究：結(jié)合前期我們對(duì)412例平臥位的腹部CT研究，新增加了27例平臥位和俯臥位腹部CT一起進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院及中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院2004-06～2006-12平臥位行腹部CT的患者中,隨機(jī)選取459例，除外46例腎臟及腎上腺有占位性病變、腎臟明顯非結(jié)石梗阻而引起的異?；蛴心I臟周?chē)K器手術(shù)史患者，余下的412例，男230例，女182例，年齡12～78歲，平均53.4歲；以相同篩選條件從2012-06～2014-01在我科患者中取27例同時(shí)行平臥位和俯臥位檢查，男21例，女16例，年齡36～67歲，平均49.3歲。

1.2 方法

模擬經(jīng)皮腎穿刺造瘺通道，即經(jīng)腰椎前切緣與相應(yīng)平面的腎集合系統(tǒng)的穿刺線，此線Poassopoulos和Coworkers于1990年定義過(guò)[2]，分別統(tǒng)計(jì)經(jīng)過(guò)左右兩側(cè)腎上盞、腎門(mén)、腎下盞的穿刺線，結(jié)腸與這條模擬穿刺線的位置關(guān)系分三種情況：位于穿刺線腹側(cè)前方、穿刺線背側(cè)后方或穿刺線穿過(guò)。從解剖學(xué)上分析，如果結(jié)腸位于經(jīng)皮腎穿刺造瘺通道腹側(cè)前方，那穿刺過(guò)程不會(huì)造成結(jié)腸損傷(圖1、圖2)，如果結(jié)腸位于經(jīng)皮腎穿刺造瘺通道上，那么穿刺過(guò)程必然會(huì)造成結(jié)腸損傷(圖3)，當(dāng)結(jié)腸位于經(jīng)皮腎穿刺造瘺通道背側(cè)后方，那么也有潛在的結(jié)腸損傷發(fā)生可能。

2 結(jié)果

在前期研究中我們發(fā)現(xiàn)412例平臥位腹部CT中，經(jīng)腎上盞及腎門(mén)的模擬穿刺線中，左、右兩側(cè)降、升結(jié)腸均位于穿刺線腹側(cè)前方；而經(jīng)腎下盞的模擬穿刺線時(shí)，左降結(jié)腸均位于穿刺線腹側(cè)前方，右側(cè)降結(jié)腸位于穿刺線腹側(cè)前方為409例，模擬穿刺線經(jīng)過(guò)有3例，位于模擬穿刺線北側(cè)后方0例。在后期27例平臥位及俯臥位腹部CT中，經(jīng)腎上盞、腎門(mén)及腎下盞的模擬穿刺線中，左、右兩側(cè)降、升結(jié)腸均位于穿刺線腹側(cè)前方。

圖1 平臥位經(jīng)第一腰椎上緣CT層面，從相應(yīng)腰椎前切緣到達(dá)相應(yīng)平面腎盞的模擬穿刺線，模擬經(jīng)皮腎穿刺通道經(jīng)過(guò)，圖中提示升、降結(jié)腸位于模擬穿刺線腹側(cè)前方，表示無(wú)損傷風(fēng)險(xiǎn)。

圖2 俯臥位(與圖1為同一病人)經(jīng)第一腰椎下緣CT層面，從相應(yīng)腰椎前切緣到達(dá)相應(yīng)平面腎盞的模擬穿刺線，模擬經(jīng)皮腎穿刺通道經(jīng)過(guò)，圖中提示升、降結(jié)腸位于模擬穿刺線腹側(cè)前方，表示無(wú)損傷風(fēng)險(xiǎn)。

圖3 平臥位經(jīng)第三腰椎CT上緣層面，從相應(yīng)腰椎前切緣并經(jīng)過(guò)腎下極到達(dá)腎下盞的模擬穿刺線，表示經(jīng)皮腎穿刺通道經(jīng)過(guò)腎下盞，圖中穿刺線經(jīng)過(guò)降結(jié)腸，表示結(jié)腸有損傷風(fēng)險(xiǎn)，其升結(jié)腸位于模擬穿刺線腹側(cè)前方，表示無(wú)損傷風(fēng)險(xiǎn)。

因此，平臥位經(jīng)腎上盞、腎門(mén)穿刺，均無(wú)結(jié)腸損傷風(fēng)險(xiǎn)；平臥位經(jīng)腎下盞穿刺，左側(cè)無(wú)結(jié)腸損傷風(fēng)險(xiǎn)，右側(cè)結(jié)腸損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)為0.68%。俯臥位經(jīng)腎上盞、腎門(mén)及腎下盞穿刺，均無(wú)結(jié)腸損傷風(fēng)險(xiǎn)。

表1 結(jié)腸在不同體位時(shí)與模擬穿刺線中的的關(guān)系(例)

3 討論

經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)目前已廣泛應(yīng)用臨床，該操作常規(guī)在B超或X線引導(dǎo)下建立經(jīng)皮腎穿刺通道，由于B超或X線定位時(shí)術(shù)中不能夠?qū)δI臟周?chē)哪c管進(jìn)行定位，因此在有腎后位結(jié)腸的情況下容易出現(xiàn)結(jié)腸的損傷，由于腸內(nèi)容物無(wú)劇烈的化學(xué)刺激，結(jié)腸損傷很隱蔽，如在操作過(guò)程中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，則術(shù)后難以早期發(fā)現(xiàn)，一般需等到出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥后才能推斷出結(jié)腸損傷，處理時(shí)被動(dòng)及棘手，甚至需多次手術(shù)治療，如結(jié)腸造瘺及二期結(jié)腸吻合等，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)必須重視結(jié)腸的位置，避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

結(jié)腸是腹腔內(nèi)半活動(dòng)器官，平臥位與俯臥位時(shí)結(jié)腸與腎臟的解剖學(xué)位置會(huì)發(fā)生一定的變化。在俯臥位時(shí)，由于腎周組織較疏松，結(jié)腸自身的重力及腹部周?chē)K器的以結(jié)腸和腎臟壓力，結(jié)腸甚至可能移位至腎臟后方而出現(xiàn)腎后結(jié)腸，那就會(huì)出現(xiàn)經(jīng)皮腎穿刺造瘺時(shí)會(huì)成產(chǎn)生對(duì)腹膜后位的結(jié)腸損傷。

為評(píng)估平臥位和俯臥位經(jīng)皮腎穿刺造瘺中穿刺通道與結(jié)腸相對(duì)關(guān)系，國(guó)外已有學(xué)者從影像學(xué)角度來(lái)探討，1987年Hopper等對(duì)比90例俯臥位和500例平臥位腹部CT的結(jié)腸位置，發(fā)現(xiàn)腎后結(jié)腸幾率分別為10%和1.9%。Prassopoulos等[2]研究1708例平臥位腹部CT時(shí)，定義一條與我們一樣模擬線，結(jié)果發(fā)現(xiàn)降結(jié)腸位于線背側(cè)后方為10.4%。Tuttle等[3]應(yīng)用三維CT重建對(duì)83例(166側(cè))俯臥位及平臥位行X光透視引導(dǎo)下經(jīng)腎下盞穿刺造瘺術(shù)的內(nèi)臟損傷進(jìn)行評(píng)估，俯臥位潛在結(jié)腸損傷發(fā)生率為3.0%，而平臥位為0%。BoonJM等[4]應(yīng)用CT模擬平臥位行經(jīng)皮腎穿刺造瘺時(shí)，統(tǒng)計(jì)穿刺腎臟的上盞、腎門(mén)以及下盞時(shí)，左側(cè)潛在的降結(jié)腸損傷發(fā)生率分別為1.1%，5.2%，16.1%，右側(cè)潛在的升結(jié)腸損傷發(fā)生率分別為0.4%，2.8%，9.0%。

國(guó)內(nèi)學(xué)者從解剖學(xué)以及影像學(xué)上來(lái)探討經(jīng)皮腎造瘺術(shù)中結(jié)腸損傷的可能性中唐松林[5]等開(kāi)展較早，我們[6]前期研究412例平臥位腹部CT中，右側(cè)結(jié)腸損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)為3例(0.73%)，袁小旭[7]等對(duì)比43例仰、俯臥位腎與結(jié)腸相對(duì)系中發(fā)現(xiàn)，從仰臥位改到俯臥位時(shí)，腎和結(jié)腸同時(shí)向腹側(cè)移位，兩者的相對(duì)位置無(wú)明顯變化。本次研究新增加27例平臥位和俯臥位腹部CT檢查，雖然結(jié)腸在俯臥位時(shí)具有一定活動(dòng)度，但兩種體位均未發(fā)現(xiàn)潛在的結(jié)腸損傷。

國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道俯臥位經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)結(jié)腸損傷率0.3%左右[8]。對(duì)比國(guó)外及我們的影像解解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，我們的數(shù)據(jù)顯示結(jié)腸位于穿刺線背側(cè)后方或穿過(guò)的機(jī)率更低，體位改變并沒(méi)增加結(jié)腸潛在的損傷幾率，我們的數(shù)據(jù)更能解釋實(shí)際工作中結(jié)腸損傷并不常見(jiàn)現(xiàn)象。探究原因，考慮與以下幾點(diǎn)有關(guān)：①國(guó)外研究中，可能未將腸脹氣或腸內(nèi)容物過(guò)多等需導(dǎo)致結(jié)腸形態(tài)變化較大的CT圖片排除；②對(duì)比俯臥位及平臥位CT片中不是同一患者，對(duì)比性不強(qiáng)，增大樣本差異性；③在發(fā)育過(guò)程中因人種、基因遺傳等不同，而產(chǎn)生較大差異的腹腔體型、結(jié)腸系膜、結(jié)腸與腎周各個(gè)筋膜融合層面等因素，決定了腎與結(jié)腸相對(duì)位置差異較大。

綜上所述，我們認(rèn)為在經(jīng)皮腎穿刺造瘺中因體位改變對(duì)結(jié)腸的潛在風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有明顯增加，由于俯臥位CT樣本量偏小，結(jié)論需進(jìn)一步完善。雖然經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)中結(jié)腸損傷幾率很低，但還是建議術(shù)前常規(guī)行腹部CT檢查，因術(shù)前腹部CT檢查能發(fā)現(xiàn)腎臟與周?chē)K器的相對(duì)位置，同時(shí)能了解腎盂腎盞的空間解剖結(jié)構(gòu)及結(jié)石的位置和分布，對(duì)制定穿刺路徑、穿刺部份、穿刺深度等有重大的意義，更能避免結(jié)腸損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]JuanYS,HuangCH,ChuangSM,etal.colonperforation:ararecomplicationduringpercutaneousnephrolithotomy[J].KaohsiungJMedSci,2006，22(2):99-102

[2]PrassopoulosP,GourtsoyiannisN,CavourasD,etal.Astudyofthevariationofcolonicpositioninginthepararenalspaceasshownbycomputedtomography[J].EurJRadiol，1990,10:44-47

[3]TuttleDN,YehBM,MengMV,etal.Riskofinjurytoadjacentorganswithlower-polefluoroscopicallyguidedpercutaneousnephrostomy:evaluationwithprone,supine,andmultiplanarreformattedCT[J].JVascIntervRadiol，2005,16:1489-1492

[4]BoonJM,ShinnersB,MeiringJH.Variationsofthepositionofthecolonasappliedtopercutaneousnephrostomy[J].SurgRadiolAnat, 2001,23:421-425

[5]唐松林,周祥福,溫機(jī)靈.平臥位經(jīng)皮腎穿刺造瘺中結(jié)腸損傷的機(jī)率探討[J].新醫(yī)學(xué),2007,38(11):714-715

[6]唐松林,周祥福,溫機(jī)靈.結(jié)腸在平臥位經(jīng)皮腎穿刺造瘺中損傷的影像解剖學(xué)研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生雜志,2007,45(15):3-5

[7]袁小旭,司徒杰,王勁,等.仰、俯臥位下腎結(jié)腸位置變化與相對(duì)位移的影像解剖學(xué)研究[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2009,27(5):551-554

[8]李遜,曾國(guó)華,袁堅(jiān),等.經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石(20年經(jīng)驗(yàn))[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2004,36(2):124-126

The imaging anatomical study of colon injury of percutaneous nephrostomy under supine and prone positions

TANGSong-lin1,ZHAOHai-sheng1,ZHANGXiao-hua1,RENWei-duan2,ZHOUXiang-fu3

(1. Surgery Section One, The Seventh People's Hospital of Nanhai, Fushan 528247, China;2.Radiology Department, the Seventh People's Hospital of Nanhai, Fushan 528247, China;3.Department of Urology, the Third Affiliated Hospital of the Sun Yat-Sen University, Guangzhou 510630, China)

Objective: To approach the risk of colon injury of percutaneous nephrostomy under supine and prone positions. Methods: A series of 439 supine and 27 prone abdominal CT scans were analyzed. First, we simulated a line of the percutaneous nephrostomy tube from the incisal margin of the lumbar to the upper pole or renal hilum or the lower pole. From an anatomic point view, if the colon is located anterior to the line or on the line of the percutaneous nephrostomy tube, it means there is a potential risk of colon injury because of its posterior position to the line. If the colon is located posterior the line, it means there isn’t a potential risk of colon injury. And the risk of colon injury of percutaneous nephrostomy under supine and prone positions was analyzed. Results: In this study, in supine position, when puncturing the upper pole or renal hilum or the lower pole of the left kidney, the potential risk of injuring the ascending colon were 0%, 0%, 0.68%(3/439) respectively, while the potential risk of injuring descending colon were all 0% when puncturing the right kidney. In prone position, the potential risk of injuring descending colon were all 0% when puncturing both kidneys. Conclusions: Ventral displacement appears for both kidneys and colon in prone position. However, the relative position between two organs has no obvious changes when position changes from supine to prone. The potential risk of injuring colon for the patient to perform PCNL under supine and prone positions is extremely limited. It is better to perform CT scan to identify the unusual anatomy before percutaneous nephrolithotomy .

percutaneous nephrostomy; colon injury

唐松林(1976～)男，湖南永州人，碩士，副主任醫(yī)師。

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B

1008-0104(2015)03-0075-03

2014-12-20)