張紀帥 王若雅 韓維舉

外傷性鐙骨骨折的診斷及手術(shù)治療*

張紀帥1王若雅1韓維舉1

頭部外傷是造成聽骨鏈中斷較常見的原因之一［1］，由于間接的作用力，使聽骨鏈發(fā)生中斷、脫位，如時間久遠，可使某些聽骨遠端缺血壞死，特別是砧骨長突，最易發(fā)生骨折［2］；而鐙骨的外傷性骨折極為少見［3～5］，目前國內(nèi)外鮮有報道。與其他部位的聽骨鏈中斷相比，鐙骨骨折聽力學特點除了表現(xiàn)為傳導性聾外，同側(cè)鐙骨肌聲反射有可能引出是特別值得注意的特征。因涉及前庭池及其解剖的特殊性，鐙骨手術(shù)是耳顯微外科領(lǐng)域內(nèi)的高難技術(shù)［6］。為總結(jié)外傷性鐙骨骨折患者的聽力學特點、診斷及手術(shù)治療效果，本文回顧性分析解放軍總醫(yī)院經(jīng)手術(shù)確診的5例外傷性鐙骨骨折患者的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 以解放軍總醫(yī)院1995年1月～2013年10月收治的因外傷引起且經(jīng)手術(shù)探查確診為鐙骨骨折的5例患者為研究對象：例1患者女性，36歲，因外傷后左耳聽力下降伴耳鳴1年入院；患者1年前從2米高處摔下，左側(cè)頭部著地，當時神志不清，左耳流血，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院救治，傷后4小時神志清醒，即感左耳聽力下降，伴頭暈，無面癱；1天后左耳流血自行停止，聽力無明顯恢復，伴耳鳴呈“吱吱”聲，頭暈仍間斷出現(xiàn)。例2患者男性，66歲，因拔牙后左耳聽力下降2個月入院；患者2個月前接受左下第三磨牙殘根拔除時突覺左面部麻木，左耳悶脹感、聽力下降伴耳鳴、眩暈，術(shù)后癥狀持續(xù)存在，并出現(xiàn)耳內(nèi)物體碰擊聲，搖頭及行走時加重。例3患者女性，21歲，因外傷后右耳聽力下降4年入院；患者4年前被摩托車撞傷，當時昏迷，伴頭痛、惡心、嘔吐，右耳及鼻部流血，于當?shù)蒯t(yī)院治療發(fā)現(xiàn)右耳聽力下降，偶伴“嗡嗡”樣耳鳴。例4患者男性，18歲，因右耳外傷后聽力下降1年余入院；患者1年前騎摩托車時摔傷，當時頭部右側(cè)著地，右耳出血伴聽力下降、“嗡嗡”聲耳鳴；當?shù)蒯t(yī)院按顱骨骨折治療3天后右耳出血停止，聽力無好轉(zhuǎn)，耳鳴仍存在。例5患者女性，29歲，因顱腦外傷后左側(cè)面癱、左耳聽力下降2個月入院；患者于2個月前因車禍致顱底多發(fā)骨折、昏迷、左外耳道出血，當?shù)蒯t(yī)院予保守治療；2天后患者清醒，發(fā)現(xiàn)左眼不能閉合，口角右偏，伴左耳聽力下降、“嗡嗡”樣耳鳴；當?shù)蒯t(yī)院予營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，效果不佳。

1.2 檢查方法 5例患者均經(jīng)過仔細的病史詢問、體格檢查、耳鏡檢查、音叉試驗、咽鼓管功能檢查、純音測聽、聲導抗、顳骨CT等檢查。手術(shù)前后檢測125、250、500、1 000、2 000 Hz的氣導（AC）和骨導（BC）純音聽閾，計算言語頻率氣導平均聽閾（PTA）及氣骨導差（ABG）。

1.3 手術(shù)方法 例1患者于局麻下行左側(cè)鼓室探查、鼓室成形術(shù)，術(shù)中見鐙骨雙足弓骨折，遂用異體聽骨修成一骨柱連接于鐙骨底板和砧骨長突之間，重建聽骨鏈。例2患者于局麻下行左側(cè)鼓室探查、鼓室成形術(shù)，術(shù)中見鐙骨雙足弓骨折，取外耳道前上棘骨片雕鑿成柱狀連接于鐙骨底板與砧骨長突之間，重建聽骨鏈。例3患者于全麻下行右側(cè)鼓室探查、鼓室成形術(shù)，術(shù)中見鐙骨雙足弓骨折，取自體砧骨雕鑿后連接于鐙骨底板和錘骨柄之間，重建聽骨鏈（圖1）。例4患者于全麻下行右側(cè)鼓室探查、鼓室成形術(shù)，術(shù)中見砧鐙關(guān)節(jié)脫位，鐙骨雙足弓骨折，取鈦合金全聽骨贗復物（total ossicular replacement prostheses，TORP），顯微鏡下截斷至5 mm，置于鐙骨底板上，外側(cè)與錘骨柄相連，重建聽骨鏈（圖2）。例5患者于全麻下經(jīng)乳突—上鼓室徑路行面神經(jīng)減壓、鼓室探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)鐙骨頸骨折，前、后足弓存在，將砧骨雕鑿后連接于鐙骨底板與錘骨柄之間，重建聽骨鏈，同時行面神經(jīng)減壓術(shù)。所有患者術(shù)后為防止聽骨脫位，需要臥床若干天［2］，保持頭部制動2～3天，同時應(yīng)用抗生素2～3天預防感染；術(shù)后7～10天門診拆線、抽紗條，每次隨診時均行耳鏡、音叉試驗等檢查；術(shù)后3個月、1年復查純音聽閾（MADSEN922測聽儀，按國家標準校正）。

1.4 統(tǒng)計學方法 對手術(shù)前后純音測聽結(jié)果比較采用配對t檢驗，檢驗水準α＝0.05，用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

5例患者術(shù)前檢查均鼓膜完整，純音聽閾測試均為傳導性聽力損失，3例（例1、4、5）術(shù)前未引出同側(cè)鐙骨肌聲反射，例2和例3患者術(shù)前均引出鐙骨肌聲反射。術(shù)中探查見：例1患者鐙骨前、后足弓均折斷，與底板不連接；例2患者鐙骨前、后足弓近底板處骨折，與底板之間為軟組織相連；例3患者鐙骨前、后足弓骨折，與底板分離，砧骨移位；例4患者砧鐙關(guān)節(jié)脫位，砧骨向前內(nèi)移位，鐙骨足弓自底板骨折，向后上移位，前足弓所對應(yīng)底板處骨質(zhì)缺損；例5患者鐙骨頸骨折，前、后足弓存在。5例患者術(shù)中重建聽骨鏈所用材料見表1。5例患者抽出外耳道紗條后，立即感覺聽力均明顯改善，復查純音測聽示言語頻率平均氣導聽閾由61 d B HL恢復至30.7 dB HL（t＝6.725，P＜0.05），平均氣骨導差由38.7 dB縮小為18 dB（t＝3.616，P＜0.05）（表1）。病例1、4的耳鳴癥狀術(shù)后仍存在。病例5術(shù)前面癱HB V級，術(shù)后兩周面神經(jīng)功能開始恢復，至2個月時，面神經(jīng)功能恢復至HB II級，術(shù)后3個月時，面神經(jīng)功能恢復至HB I級。

圖1 例3患者雕鑿后的自體砧骨連接鐙骨底板和錘骨柄

圖2 例4患者聽骨鏈中斷、移位

表1 5例外傷性鐙骨骨折病例的臨床資料

3 討論

頭部外傷后的傳導性聾患者（車禍傷最常見），治療后數(shù)周若鼓膜完整或已愈合但聽力仍不恢復，應(yīng)考慮聽骨鏈中斷的可能［7］。砧鐙關(guān)節(jié)是聽骨鏈最脆弱的部分，最易受損，其次是砧骨脫位。錘骨和鐙骨在聽骨鏈中的結(jié)構(gòu)較砧骨更牢固、穩(wěn)定［8］。由頭部外傷引起的單純性鐙骨骨折十分罕見［9］，若發(fā)現(xiàn)鐙骨骨折，往往提示存在不易察覺的頭部外傷，這對于評估各種形式的頭部外傷后出現(xiàn)傳導性聽力下降（30 dB及以上）但鼓膜完整的患者，特別是兒童患者，顯得尤為重要［4，7］。

鐙骨骨折患者因骨折斷端間是否存在軟組織連接等原因，可表現(xiàn)為不同程度的氣導聽力受損，而骨導閾值基本正常。若語頻段氣導聽閾在40 d B HL以內(nèi)、氣骨導差在30 d B以內(nèi)者，聽骨鏈多完好；氣導聽閾在55 d B HL以上、氣骨導差達40 dB以上者，聽骨鏈多中斷或固定［10］。文中5例患者術(shù)前語頻平均氣導聽閾均在40 dB HL以上，氣骨導差在20 d B以上，可見，因聽骨鏈中斷情況不同可表現(xiàn)出不同程度的傳導性聽力損失。

通過能否引出鐙骨肌聲反射（acoustic stapedius reflex）可初步區(qū)分鐙骨骨折與其他部位的聽骨鏈中斷。鐙骨肌起自鼓室后壁的錐隆起，其肌腱自錐隆起穿出后，向前下止于鐙骨頸后方。理論上，從鼓膜至鐙骨頸間的聽骨鏈任何部位中斷，鐙骨肌聲反射便不復存在；但如果是單純鐙骨足弓骨折，而鼓膜至鐙骨頸間的聽骨鏈完整，仍可能引出鐙骨肌聲反射。因此，對于聽骨鏈中斷的傳導性聾患者若鐙骨肌聲反射不存在，可初步判斷其聽骨鏈中斷部位。當然，臨床上，其他部位的聽骨鏈中斷出現(xiàn)下列情況時也可能引出鐙骨肌聲反射：①砧骨長突為纖維條索代替；②鼓膜與鐙骨粘著；③鼓膜與鐙骨間有纖維組織連接，即中斷的聽骨鏈形成了軟連接［11］。文中病例2和病例3較為典型，其鐙骨前、后足弓骨折，但鼓膜和鐙骨間連接正常，故鐙骨肌聲反射均可引出。此類鐙骨骨折的病例，因鐙骨肌聲反射存在，且局部檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜完整，標志正常，若不作全面細致的分析，很容易造成患側(cè)傳導性聾漏診和誤診。而病例1可能為外傷后受鼓室內(nèi)積血、積液等其他原因影響，故未引出鐙骨肌聲反射；病例4因合并砧鐙關(guān)節(jié)脫位，故鐙骨肌聲反射未引出；病例5合并面癱，故鐙骨肌聲反射未引出。

其他形式的聽骨鏈中斷，通過顳骨CT掃描多數(shù)情況下可以有不同程度的發(fā)現(xiàn)。而鐙骨前后足弓、底板等結(jié)構(gòu)非常細微，行CT等影像學檢查往往不易辨認［7，12］或閱片時因鐙骨結(jié)構(gòu)過小而造成遺漏，鐙骨骨折最終只能通過鼓室探查術(shù)確診。一般認為，對于外傷后傳導性聾患者，若聽力損失超過30 dB，持續(xù)6～7周，應(yīng)行鼓室探查術(shù)［13］，如果探查發(fā)現(xiàn)鐙骨骨折，則應(yīng)重建聽骨鏈以恢復其連續(xù)性。聽骨鏈重建所用的材料包括自體、同種異體材料和人工材料。人工材料如聚四氟乙烯、有機硅彈性體、陶瓷材料，因排斥反應(yīng)、材質(zhì)硬不易塑形等，已基本淘汰。目前臨床應(yīng)用較多的是生物陶瓷全聽骨鏈贗復體（TORP）、部分聽骨鏈贗復體（PORP）及鈦質(zhì)聽骨贗復體，但仍存在術(shù)后移位的可能。同種異體材料的療效和生物相容性與自體材料相似，但因為可能傳染艾滋病等，也很少使用。自體材料包括自體砧骨、軟骨和皮質(zhì)骨等。另外，有報道稱鐙骨手術(shù)中電鉆及手術(shù)操作可能會對內(nèi)耳造成損傷，進而影響高頻聽力［14］。文中病例1患者1995年入院手術(shù)，年代較為久遠，術(shù)中采用異體砧骨重建聽力；病例2、3、5根據(jù)術(shù)中具體情況采用自體骨片或砧骨重建聽力；病例4因鐙骨足弓骨折，底板也有骨質(zhì)缺損，故采用脂肪粒填塞底板缺損，鈦合金聽骨TORP重建聽力。結(jié)果顯示，5例患者術(shù)后聽力均恢復良好，平均氣導聽閾由61 d B HL下降至30.7 d B HL，氣骨導差由38.7 dB縮小至18 dB。

總之，對于頭部外傷后的傳導性聾患者，若鼓膜完整，在外傷治療后數(shù)周內(nèi)聽力仍不恢復，應(yīng)考慮聽骨鏈中斷的可能；雖然外傷引起的鐙骨骨折極為少見，但如果鐙骨肌聲反射存在且存在氣骨導差，應(yīng)考慮有鐙骨骨折的可能性，通過鼓室探查術(shù)可確診；選擇合適的材料重建聽骨鏈，建立鼓膜與鐙骨底板之間的穩(wěn)定連接，恢復或改善中耳傳聲系統(tǒng)的功能，對于提高患者聽力可以取得非常明顯的效果。

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（2014-03-25收稿）

（本文編輯 雷培香）

The Diagnosis and SurgicaI Treatment of Trauma Induced Stapes Fracture

Zhang Jishuai，Wang Ruoya，Han Weiju
（Department of OtoIaryngoIogy Head and Neck Surgery of Chinese PLA GeneraI HospitaI，Beijing，100853，China）

Objective To analyze the medical and audiological features of trauma induced stapes fracture，and to summarize the key diagnostic points and to observe the effects of surgical treatment.Methods Five patients with trauma induced stapes fracture confirmed by the surgical exploration from January 1995 to October 2013 were retrospectively reviewed.Ossicular chain reconstruction was performed on each patient.The preoperative and postoperative pure-tone thresholds were compared to judge the effects of surgical treatment.ResuIts The surgical exploration revealed 4 cases of stapes feet fracture，1 case of stapes neck fracture with temporal bone fracture and peripheral paralysis of the facial nerve.Different types of ossicular reconstruction were performed according to the exploration results：2 cases with autogenous stapes remodeling，1 case with allogenous stapes remodeling，1 case with bone piece of external acoustic meatus，and 1 case with artificial auditory ossicle（TORP）implanting.Additionally，the case of peripheral paralysis of the facial nerve

facial nerve decompression.After the operation，5 patients felt that their hearing was improved.The mean postoperative pure-tone threshold was 30.7 dB HL，and the mean ABG（air-bone-gap）was 18 dB HL while the mean preoperative pure-tone threshold was 61 dB HL（t＝6.725，P＜0.05）and the mean ABG was 38.7 dB HL（t＝3.616，P＜0.05）.The facial nerve functions of the case with facial paralysis recovered to House-Brackmann Grade I three months after receiving facial nerve decompression.ConcIusion Stapes fractures are rare.Being different from the general conductive hearing loss，patients with stapes fracture usually have the acoustic stapedius reflex.Through ossicular reconstruction，we can yield a satisfying hearing recovery.

book=26,ebook=31

Trauma； Stapes fracture； Ossicular reconstruction； Acoustic stapedius reflex

* 國家自然科學基金面上項目（30973305，81170908）資助

1 中國人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（北京 100853）

張紀帥，男，海南人，在讀碩士研究生，主要研究方向為耳科學。

韓維舉（Email：hanweiju@aliyun.com）

·臨床研究·