孫靖雯 黃治物 陳建勇 梅玲 李蘊 任燕 沈敏 張勤 吳皓

老年性聾患者噪聲下言語識別能力的評估△

孫靖雯1，2黃治物1，2陳建勇1，2梅玲1，2李蘊1，2任燕1沈敏1張勤1吳皓1

目的 評估老年性聾患者噪聲下言語識別能力，探討年齡、聽力損失程度、認知功能對噪聲下言語識別能力的影響。方法 以90例60歲以上老年性聾者為受試者，按年齡分為三組，60～69歲（44例88耳）、70～79歲（32例64耳）、＞79歲（14例28耳），完成純音聽閾測試、普通話噪聲下言語測試（Mandarin hearing in noise test，MHINT）及簡易智能精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）評估，分別獲得0.5、1、2、4 k Hz平均聽閾、MHINT自適應信噪比及MMSE量表總得分；分析年齡、平均聽閾、自適應信噪比及MMSE量表得分之間的相關(guān)性。結(jié)果 ①平均聽閾、MHINT信噪比隨年齡增長而提高，不同年齡組間的平均聽閾、MHINT信噪比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；②不同程度聽力損失組間的MHINT信噪比差異顯著（P＜0.01），控制認知得分的情況下其差異仍然有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），且平均聽閾與MHINT信噪比具有顯著的直線相關(guān)性（r＝0.326，P＜0.01），隨著受試者平均聽閾提高，MMSE得分下降，二者有直線相關(guān)性（r＝-0.187，P＜0.05）；③MHINT信噪比與MMSE量表得分具有相關(guān)性（r＝-0.201，P＜0.01），認知功能減退組（＜27分）的MHINT信噪比平均值較認知功能正常組（27～30分）顯著增加（P＜0.01）；不同聽力損失程度組中，認知功能正常組與減退組之間MHINT信噪比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論 噪聲下言語測試可用于老年人聽覺功能評估，老年性聾者的年齡、聽力損失程度、認知功能與噪聲下言語識別能力之間相互影響，評估老年人聽覺功能時應考慮認知功能的影響。

老年性聾； 噪聲下言語測試； 年齡； 純音聽閾； 認知功能

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20141231.1128.002.html

老年性聾（presbycusis）又稱年齡相關(guān)性聽力損失（age-related hearing loss，ARHL），表現(xiàn)為聽覺敏感性和噪聲環(huán)境下言語理解能力減退、中樞系統(tǒng)處理聽覺信息速度減慢以及對聲音來源定位能力下降等。據(jù)統(tǒng)計，65歲及以上人口中35%～50%有聽力障礙，發(fā)生率隨年齡增加而升高［1］。老年人在日常生活中往往表示能聽得見講話者的聲音卻難以理解講話的內(nèi)容，尤其是存在背景噪聲的情況下［2］。傳統(tǒng)的聽力學檢查如純音聽閾測試、安靜環(huán)境下言語識別，都不足以評估受試者日常噪聲環(huán)境下聽力交流障礙情況［3］。噪聲下聽力測試（hearing in noise test，HINT）是一項自適應的噪聲下言語測試方法，即固定噪聲強度，根據(jù)受試者重復語句的準確性調(diào)節(jié)信號聲強度從而獲得信噪比，避免了測試結(jié)果的“天花板”和“地板”效應，從而使測試結(jié)果更可靠，因而近年來在臨床上得到廣泛應用［4］。本研究通過測試不同年齡老年性聾聽障者的純音聽閾、噪聲下言語識別能力以及認知功能等，評估年齡、聽力損失程度、認知功能對噪聲下言語識別能力的影響，了解噪聲下言語測試在老年性聾患者聽覺交流障礙評估中的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 隨機選取就診于新華醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科聽力門診的90例老年性聾患者，年齡60～91歲；其中男47例，平均年齡69.87±8.15歲，女43例，平均年齡71.77±7.78歲；其中，60～69歲44例88耳，70～79歲32例64耳；＞79歲14例28耳。日常生活中均能夠以普通話交流，所有患者0.5、1、2、4 k Hz氣導平均聽閾（pure-tone average，PTA）＞25 d B HL，排除了突聾、中耳炎、藥物性聾和噪聲性聾等相關(guān)疾病史。依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）1997年聽力損失分級標準［5］，90例（180耳）中，輕度聽力損失組（26～40 dB）73耳，平均年齡67.25±7.24歲；中度聽力損失組（41～60 dB HL）73耳，平均年齡72.84±7.92歲；重度及以上聽力損失組（＞60 dB HL）34耳，平均年齡73.94± 7.01歲。

根據(jù)每倍頻程聽閾差值將聽閾曲線類型分為平坦型（≤5 dB）、漸降型（6～10 d B）、下降型（11～15）、陡降型（≥16 d B）［6］，本組對象198耳的聽閾曲線表現(xiàn)為低頻平坦型、漸降型，高頻漸降型、下降型、陡降型，0.25、0.5、1、2、4、8 k Hz各頻率聽閾平均值分別為37.06、37.28、42.03、47.50、56.31、＞65.36 dB HL（由于部分中度、重度聽力損失者的8 k Hz聽閾無法測得，因而無法得到該頻率聽閾準確的平均值）。

1.2 測試設(shè)備及方法 測試在新華醫(yī)院聽力中心標準隔聲室內(nèi)進行，本底噪聲＜25 d B A，采用GSI TympStar聲導抗儀檢測鼓室導抗圖，MADSEN Conera聽力計檢測氣、骨導聽閾，所有測試設(shè)備均通過中科院聲學所校準。

1.2.1 噪聲下言語測試方法 普通話噪聲下言語測試采用由首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院與美國House耳科學研究所合作開發(fā)的BLIMP（Bilateral implant test system）測試軟件系統(tǒng)，該系統(tǒng)支持Windows平臺下的計算機輔助普通話噪聲下言語測試（mandarin hearing in noise test，MHINT）。使用筆記本電腦運行Otometrics和BLIMP軟件，言語及噪聲信號由其內(nèi)置聲卡經(jīng)音頻轉(zhuǎn)接頭轉(zhuǎn)接到Conera純音聽力計的外接刺激信號端口。給聲方式采用校準后的頭戴耳機，根據(jù)BLIMP軟件系統(tǒng)校準方法，采用B＆K 4134壓力型傳聲器和B＆K 4153仿真耳經(jīng)中科院聲學所進行耳機校準。

MHINT共12個句表，每個句表包含20個短句，每句10個字，測試時BLIMP軟件系統(tǒng)根據(jù)受試者正確重復測試語句中的關(guān)鍵詞情況，自動調(diào)整言語聲強度（背景噪聲固定不變），從而改變信噪比?？紤]到MHINT測試時如果按照全部正確重復語句中的關(guān)鍵詞才進行下一句測試的方法，大部分老年性聾患者將無法完成此項測試，因此研發(fā)者在BLIMP軟件的設(shè)計方面，設(shè)計了三種不同的評分規(guī)則：即根據(jù)受試者能否重復測試語句中20%～ 50%、50%～74%、75%～100%的關(guān)鍵詞，進而自動降低或提升言語聲強度的三種不同評分方法。本研究為了獲得理想的MHINT測試信噪比，先選取5例受試者進行了前期預實驗，最終選取BLIMP軟件中能正確重復語句中50%～74%的關(guān)鍵詞的評分規(guī)則進行MHINT測試。根據(jù)受試者能聽懂50%言語測試材料的標準，確定噪聲強度并在測試過程中固定不變，測試初始信噪比為0 dB S／N。測試時前四個句子作為適應性測試，根據(jù)受試者反應正確與否言語聲強度以4 dB的步距進行調(diào)整，從第5句開始步距為2 d B。若連續(xù)四句全對或全錯則系統(tǒng)自動中止測試，此時調(diào)整言語聲強度重新測試。左右兩耳先后進行測試。每個句表測試后得到最終的信噪比（signal-to-noise ratio，SNR），單位用dB S／N表示。SNR越低意味著噪聲下言語識別能力更好。

1.2.2 認知功能評估方法 簡易智能精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）是1975年由美國Folstein等［7］設(shè)計并用于篩查老年性癡呆的臨床量表，現(xiàn)已被全世界廣泛用于認知功能評估。漢化版MMSE量表的研究表明其涵蓋的認知項目廣泛，操作簡單方便，篩查癡呆敏感度較高，適于臨床廣泛應用［8］。MMSE量表檢測的項目包括定向力（最高分10分）、記憶力（最高分3分）、注意力和計算力（最高分5分）、回憶能力（最高分3分）、語言能力（最高分9分），總分30分。受試者正確回答提問，或者根據(jù)指令做出正確的反應則計分。根據(jù)漢化MMSE用于篩查癡呆的既往研究，以26分作為癡呆篩查的界定值具有較高的敏感性及特異性［7］，本研究以受試對象得分27～30分為正常，＜27分為認知功能減退。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行方差分析和LSD法兩兩比較，分析年齡、平均聽閾、MMSE得分對噪聲下言語識別能力的影響。

2 結(jié)果

2.1 老年性聾患者年齡對平均聽閾、MHINT信噪比、認知功能的影響 不同年齡組的平均聽閾、MHINT信噪比平均值、MMSE量表得分見表1。方差分析表明，隨年齡增加，平均聽閾、MHINT信噪比提高，認知功能下降，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.2 老年性聾患者平均聽閾對信噪比、MMSE量表得分的影響 不同聽力損失組的MHINT信噪比、MMSE量表得分平均值見表2。方差分析表明，MHINT信噪比隨著平均聽閾提高而增加，且組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），進一步兩兩比較表明各組之間差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01），并且相關(guān)性分析表明平均聽閾與信噪比之間直線關(guān)系顯著（r＝0.326，P＜0.01）；不同聽力損失組MMSE量表得分差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.066）。將受試者分為認知功能正常組（27～30分）與認知功能減退組（＜27分），分別比較不同聽力損失組的MHINT信噪比，結(jié)果顯示組間SNR差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），進一步兩兩比較表明各組之間差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01）（表3），認知功能測試得分與平均聽閾之間呈直線相關(guān)性（r＝-0.187，P＝0.012＜0.05）。

表1 不同年齡組的PTA、SNR、MMSE得分比較（±s）

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表2 不同聽力損失組的SNR、MMSE得分比較（±s）

表2 不同聽力損失組的SNR、MMSE得分比較（±s）

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表3 認知功能正常（27～30分）與減退（＜27分）組不同聽損失程度者的MHINT信噪比比較（dB S／N，±s）

表3 認知功能正常（27～30分）與減退（＜27分）組不同聽損失程度者的MHINT信噪比比較（dB S／N，±s）

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表4 認知功能正常與減退組SNR、PTA比較（±s）

表4 認知功能正常與減退組SNR、PTA比較（±s）

2.3 老年性聾患者MHINT信噪比與MMSE量表得分的相關(guān)性 相關(guān)分析表明MHINT信噪比與MMSE量表得分有相關(guān)性（r＝-0.201，P＝0.007＜0.01），認知功能正常組（27～30分）與認知功能減退組（＜27分）的MHINT信噪比見表4，獨立樣本t檢驗表明認知功能減退組MHINT信噪比平均值較正常組顯著增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。分別比較不同程度聽力損失時認知功能正常組與減退組的MHINT信噪比差異，可見認知功能正常組與減退組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。

3 討論

3.1 聽力損失對噪聲下言語識別能力的影響 聽覺與言語功能是相互聯(lián)系的，能否聽懂言語是判斷聽覺功能狀態(tài)的重要指標。日常環(huán)境充滿了各種噪聲，因此噪聲下的言語識別能力在日常生活中極為重要，老年人的言語識別能力尤其容易受到噪聲的影響［2］。老年性聾的病理變化表現(xiàn)在毛細胞缺失、耳蝸血管紋變性、傳入螺旋神經(jīng)節(jié)細胞萎縮以及聽覺中樞傳導通路功能減退等［2］，前兩者為耳蝸性病變，能夠由純音聽閾所反映，后兩者為蝸后性病變，影響噪聲下言語識別能力。本研究結(jié)果顯示，純音聽閾隨年齡老化而提高，不同程度聽力損失組的噪聲下言語識別能力隨著平均聽閾的提高顯著減退，且在控制認知得分的條件下這一差異仍然顯著，并且信噪比與平均聽閾呈顯著的直線相關(guān)性，提示年齡相關(guān)性聽力損失與噪聲下言語識別能力變差有關(guān)。閾上聽覺處理失真導致聽力損失者噪聲下言語理解障礙，主要由于外毛細胞缺失和隨之產(chǎn)生的外周聽覺及頻率選擇能力減退，此外，還由于在言語中獲取時域精細結(jié)構(gòu)（temporal fine structure）信息的能力下降［9］，聽力障礙者的噪聲下言語理解能力改變表現(xiàn)為衰弱（attenuation）和畸變（distortion），聲音減弱可以由聲音放大器補償，而畸變則與頻率選擇性減退相關(guān)；正常聽力者處理聲波時聽覺濾波器的帶寬較窄，在提取言語信息的同時可消除背景噪聲，耳蝸有病理改變的感音性聾患者聽覺濾波器帶寬增加，頻率分辨力減退，在噪聲環(huán)境下更多的噪聲通過濾波器使得辨別言語受影響［10］，因而需要提高信噪比。

3.2 聽力損失程度與認知功能的聯(lián)系 本研究還發(fā)現(xiàn)，MMSE得分與平均聽閾呈負直線相關(guān)性，提示認知功能與聽力損失程度相關(guān)。研究表明，由于聽力障礙減少了外界作用于聽障者的聲音刺激并妨礙了其社會交流，從而造成癡呆或認知功能減退［11］；此外，由于耳蝸感音細胞缺失導致的中樞系統(tǒng)繼發(fā)性退化是影響長期耳聾患者人工耳蝸植入效果的不利因素［2］。一項前瞻性研究表明，60歲以上人群中有三分之一的癡呆誘發(fā)因素與聽力障礙有關(guān)，然而聽覺障礙是否是老年性癡呆的早期標志或危險因素之一還有待進一步研究［12］。隨著年齡老化，老年人的聽覺系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)共同的退行性病變可導致聽覺、認知能力減退，另外，在測試過程中聽覺障礙與認知功能相互影響，聽覺障礙可能影響受試者在認知功能測試中的評分，而認知功能減退也可導致聽覺功能檢查的結(jié)果受影響。

3.3 認知功能對噪聲下言語理解的影響 Humes總結(jié)了影響老年人言語理解困難的因素，包括外周因素、聽覺中樞及認知功能［13］，由于聽覺傳輸通路的復雜性，大腦聽覺皮層之前的任何部位損傷都會導致聽力障礙。近年來越來越多的研究關(guān)注中樞系統(tǒng)在言語處理中的作用，噪聲下言語識別依賴聽覺感知和認知相互作用，言語理解過程中首先需要察覺相關(guān)言語信息，在提取言語信號的關(guān)鍵特征后，通過認知功能整理信息［14］。Anderson等［15］建立了聽覺-認知模型，揭示認知能力如記憶力和注意力協(xié)同中樞言語處理在一定程度上決定了老年人在噪聲下言語理解的程度。此外，Wong等［16］研究發(fā)現(xiàn)老年人前額皮質(zhì)的解剖和言語理解之間的聯(lián)系，前額皮質(zhì)體積越大越厚，老年人噪聲下言語識別能力越好。這些發(fā)現(xiàn)揭示了當老年人的外周和中樞聽覺區(qū)域不足以處理言語信息時，認知相關(guān)區(qū)域的重要性。本研究結(jié)果表明，MHINT信噪比與MMSE量表得分有相關(guān)性，且認知功能正常與障礙組的MHINT信噪比有顯著差異，意味著認知功能與噪聲下言語識別能力密切相關(guān)，與上述研究一致。然而在不同程度聽力損失組內(nèi)分別比較卻發(fā)現(xiàn)，認知功能正常組與認知功能減退組的MHINT信噪比沒有顯著差異，推測其原因一方面由于純音聽閾水平對MHINT信噪比有很大影響，另一方面此次研究樣本量有限分組后各組樣本量分布不均勻，可能影響到統(tǒng)計結(jié)果的可靠性?？傊狙芯堪l(fā)現(xiàn)，老年性聾患者的年齡、純音聽閾水平、認知功能與噪聲下言語識別能力之間相互影響。

許多老年人常抱怨在噪聲環(huán)境中言語理解困難，噪聲下言語測試可以得出量化的結(jié)果［17］，可以對老年人的認知能力提供一定參考［18］，已被運用于助聽器驗配及人工耳蝸植入術(shù)后聽覺康復效果的評估［19，20］。噪聲下言語識別能力不僅受聽力水平的顯著影響，還與認知功能存在相關(guān)性，然而要證明MHINT與年齡相關(guān)性認知能力退行性減退之間的關(guān)系還需更大樣本量以及更完善的研究。本研究提示在臨床上可將MHINT用于評估老年性聾患者的聽覺功能評估，尤其是主訴在噪聲環(huán)境下言語理解有困難者，并且通過結(jié)合認知功能評估，能夠從聽力和認知水平上全面評估老年人聽覺障礙程度，進而有針對性地進行聽覺干預以改善老年聽障者的聽覺交流功能。

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（2014-05-19收稿）

（本文編輯 李翠娥）

Hearing in Noise Test for OIder AduIts with Age-reIated Hearing Loss

Sun Jingwen*，Huang Zhiwu，Chen Jianyong，Mei Ling，Li Yun，Ren Yan，Shen Min，Zhang Qin，Wu Hao
（*Deparment of OtoIaryngoIogy-Head and Neck Surgery，Xinhua HospitaI，Shanghai Jiaotong University SchooI of Medicine，Shanghai Jiaotong University SchooI of Medicine Ear Institute，Shanghai，200092，China）

Objective To evaluate the speech recognition ability in noise enviroment in older adults with age -related hearing loss and to discuss the influences of age，hearing loss and cognitive function on the ability of speech recognition in noise enviroment.Methods A total of 90 older adults aged over 60 years at the hearing clinic of Xinhua hospital were divided into three groups according to the age，which were 60～69 y group（88 ears），70～79 y group（64 ears），＞79 y group（28 ears）.All the participants completed pure tone audiometry，the Mandarin hearing in noise test（MHINT）and the mini-mental state examination（MMSE）.The pure tone average hearing threshold（PTA），signal-to-noise ratio（SNR）of MHINT and MMSE scores were obtained.We used the statistical software SPSS 17.0 to analyze the correlations among age，PTA，adaptive SNR and MMSE scores.ResuIts ①PTA and SNR increased with the age.The difference of PTA and SNR for different age groups was statistically significant（P＜0.01）.②The difference SNR among different PTA groups were significant（P＜0.01），and when the influence of MMSE scores was controlled the difference was still significant.There was a sig nificant linear correlationbetween PTA and SNR（r＝0.326，P＜0.01）.MMSE scores decreased with the increasing of PTA，and there was also a linear correlation between PTA and MMSE scores（-0.187，P＜0.05）.③Adaptive SNR and MMSE scores were correlated（r＝-0.201，P＜0.01），but there was no significant linear relationship.Besides，SNR of the cognitive function impairment group（＜27 points）was significantly greater than that of the normal cognitive function group（27～30 points）（P＜0.01）.However，among the three PTA groups，the differences were not statistically significant.ConcIusion The hearing in noise test reflects the ability of speech recognition in noise enviroment in older adults，and can be used to assess the hearing functions in elder.Speech recognition in noise，peripheral hearing loss and cognitive functions are relevant.Cognitive functions have an influence on the evaluation of the hearing function for older adults.

Presbycusis； Hearing in noise test； Age； Pure tone threshold； Cognitive function

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.01.004

時間：2014-12-31 11：28

R764.43+6

A

1006-7299（2015）01-0016-05

△ 十二五國家科技支撐計劃項目（2012BAI12B00）資助

1 上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（上海 200092）； 2 上海交通大學醫(yī)學院耳科學研究所

孫靖雯，女，上海人，在讀博士研究生，主要研究方向為臨床聽力學。

吳皓（Email：ent@xinhua-ent.com）；黃治物（Email：huangzw086@hotmail.com）

·臨床研究·