吳倩如 張國明 趙夢龍 沙炎 戴春富

內耳顯影對遲發(fā)性膜迷路積水診斷的意義△

吳倩如1張國明2趙夢龍3沙炎3戴春富1

目的 明確鼓室內釓造影劑注射后內耳顯影對遲發(fā)性膜迷路積水（delayed endolymphatic hydrops，DEH）診斷的臨床價值，探討遲發(fā)性膜迷路積水的病理機制。方法 10例DEH患者行雙鼓室釓造影劑注射24小時后行三維快速液體衰減反轉恢復（three dimensional fluid-attenuated inversion recovery，3D-FLAIR）序列和三維實時反轉恢復（three dimensional real inversion recovery，3D-real IR）序列掃描成像，分析患者內淋巴積水的范圍及嚴重程度。結果 10例DEH患者中9例為同側型，1例為對側型，均顯示單側或雙側內淋巴積水征象，其中9例同側型DEH患者中僅1例（11.1%）患側耳前庭內淋巴顯示輕度積水，其余8例（88.9%）均顯示患側前庭內淋巴重度積水；8例（88.9%）同側型DEH患者患側耳蝸內淋巴積水，而1例（11.1%）同側型DEH患者患側耳蝸內淋巴無積水，9例同側DEH患者對側耳均未見前庭、耳蝸內淋巴積水。1例對側型DEH患者的雙側前庭內淋巴重度積水，右側耳蝸內淋巴輕度積水，而左側耳蝸未見積水。結論 內淋巴積水是DEH的主要病理因素，鼓室內釓注射后內耳顯影能直觀地反映出DEH患者內淋巴積水的范圍及嚴重程度。

遲發(fā)性膜迷路積水； 內耳顯影； 鼓室內注射

網絡出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20141231.1128.001.html

遲發(fā)性膜迷路積水（delayed endolymphatic hydrops，DEH）是一種不同于梅尼埃病，但又可出現(xiàn)類似于梅尼埃病癥狀的獨立疾病，于1971年首先被Kamei［1］發(fā)現(xiàn)，經Nadol［2］和Wolfson［3］進一步證實后，最終于1987年由Schuknecht［4］對其進行命名、定義、分類，并對其病因和病理改變等進行了闡述。DEH分為同側型和對側型，主要臨床表現(xiàn)為一側耳先出現(xiàn)極重度感音神經性聾，經一段潛伏期后同側耳出現(xiàn)類似于梅尼埃病的發(fā)作性眩暈（同側型）或對側出現(xiàn)耳波動性聽力下降伴或不伴有類似于梅尼埃病的發(fā)作性眩暈（對側型），此潛伏期可為1至74年不等［5］。

Nakashima等［6］于2007年首次通過鼓室內注射釓造影劑后應用三維快速液體衰減反轉恢復（three dimensional fluid-attenuated inversion recovery，3D-FLAIR）序列MRI成功觀察到梅尼?；颊邇榷鷥攘馨头e水，之后于2009年［7］經鼓室內注射釓造影劑后運用三維實時反轉恢復（three dimensional real inversion recovery，3D-real IR）序列MRI能更清晰的顯示梅尼埃病患者內耳內淋巴積水情況；內淋巴積水除了是梅尼埃病的病理基礎，也是DEH復雜的病理過程中的一部分［8］，甚至可能是引起患者聽力下降和前庭癥狀的最重要的潛在病理因素［9］。因此，本研究應用雙鼓室內注射釓造影劑后3D-FLAIR和3D-real IR兩種序列的MRI觀察DEH患者內淋巴積水范圍及程度，以探討其在DEH診斷中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 DHE診斷標準［10］同側型DEH的診斷標準：①一側耳先出現(xiàn)極重度的聽力下降，經歷一段潛伏期以后出現(xiàn)類似于梅尼埃病的發(fā)作性眩暈，但對側耳不出現(xiàn)波動性的聽力下降；②排除中樞神經系統(tǒng)的損傷、前庭神經腫瘤以及其他耳蝸前庭疾病。對側型DEH的診斷標準：①一側耳先出現(xiàn)極重度的聽力下降，經歷一段潛伏期以后對側耳出現(xiàn)波動性的聽力下降，伴或不伴有類似于梅尼埃病的發(fā)作性眩暈；②排除中樞神經系統(tǒng)的損傷、前庭神經腫瘤以及其他耳蝸前庭疾病。

1.2 研究對象 2013年7月至2014年5月經復旦大學附屬眼耳鼻咽喉科醫(yī)院耳神經顱底外科確診的10例DEH患者為研究對象，男女之比為1：1，年齡16～67歲，平均37.10±15.31歲；其中，9例患者為同側型DEH（表1，1～9號患者），男女之比為5：4，患耳左右側別比為5：4，患耳初始聽力下降的發(fā)病年齡多在兒童期，僅1例為中年時期。眩暈發(fā)病基本集中在中年時期；1例22歲女性患者被診斷為對側型DEH（表1，10號患者），其左耳于15歲時出現(xiàn)重度感音神經性聾，5年后出現(xiàn)右耳波動性聽力下降伴發(fā)作性眩暈。所有患者均行純音聽閾測試，其中9例患者同時行冷熱水試驗及前庭誘發(fā)肌源性電位檢查。

表1 10例DEH患者的病史資料

1.3 影像學檢查方法

1.3.1 內耳MRI掃描 患者簽署知情同意書后，在耳內鏡下經鼓膜將稀釋好（用生理鹽水按照1：7稀釋）的釓噴酸葡胺造影劑注入雙鼓室，24小時后使用3.0T磁共振掃描儀和32通道頭線圈或8通道耳表面線圈對所有患者分別進行耳部軸位3DFLAIR和3D-real IR序列掃描（西門子，Verio）。3D-FLAIR序列參數為TR 6 000 ms，TE 387 ms，TI 2 100 ms，分辨率0.7 mm×0.7 mm×0.6 mm，回波鏈長度173，F(xiàn)OV 220 mm×220 mm。3D-real IR序列參數為TR 9 000 ms，TE 181 ms，TI 1 730 ms，分辨率0.4 mm×0.4 mm×0.8 mm，F(xiàn)OV 160 mm×160 mm。

1.3.2 內淋巴積水的影像學評估方法 鼓室內釓造影劑通過前庭窗和圓窗滲透彌散進入耳蝸、前庭和半規(guī)管的外淋巴，釓造影劑未能通過血迷路屏障進入內淋巴，故MRI圖像可見釓造影劑在外淋巴間隙的顯影，而內淋巴區(qū)處于暗區(qū)。如果內耳終末器官內淋巴積水，內淋巴擠壓該處外淋巴間隙，使該處釓造影劑顯示外淋巴間隙減小甚至消失，故在MRI圖像上外淋巴增強影縮小或消失，而相應的內淋巴暗區(qū)相對增大，以評估內耳積水范圍及程度。

根據內淋巴暗區(qū)在MRI圖像上的范圍可分析其內淋巴積水的嚴重程度，2009年Nakashima等［11］提出前庭和耳蝸內淋巴積水程度的3級影像學評估標準，積水分為無積水、輕度積水和重度積水。前庭積水程度根據前庭內淋巴間隙面積占該側前庭總面積（即：內、外淋巴間隙面積的總和）的比值R，利用Photoshop CS5畫出內外淋巴間隙并且計算R值，R≤1／3為無積水，1／3＜R≤1／2為輕度積水，R＞1／2為重度積水；耳蝸積水程度根據耳蝸的前庭膜有無移位，無積水即前庭膜無移位，輕度積水則前庭膜有移位但中階面積不大于前庭階，重度積水則耳蝸的中階面積明顯大于前庭階。

2 結果

2.1 純音聽閾測試結果 9例同側型DEH患者的患耳均為極重度感音神經性聾，0.5、1、2 k Hz的平均聽閾均大于90 dB HL，1例同側型DEH患者的對側耳出現(xiàn)中度聽力下降，以2 k Hz以上高頻聽力下降為主，其余8例患者的對側耳聽力正常。1例對側型DEH患者純音聽閾測試示雙側耳均為極重度感音神經性聾。

2.2 冷熱水試驗結果 經冷熱水試驗測試的8例同側型DEH患者中6例（75.0%）患者雙側半規(guī)管功能不對稱且患側減弱，剩余2例（25.0%）雙側半規(guī)管功能對稱。1例對側型DEH患者的冷熱水試驗結果示雙側半規(guī)管功能不對稱，左側減弱，無優(yōu)勢偏向。

2.3 前庭誘發(fā)肌源性電位（vestibular-evoked myogenic potential，VEMP）結果 9例患者行頸肌前庭誘發(fā)肌源性電位（cervical vestibular-evoked myogenic potential，c VEMP）檢查，結果顯示，患側球囊前庭下通路異常（無反應、反應閾增高或潛伏期延長等）4例（44.44%），雙側球囊前庭下通路均出現(xiàn)異常4例（44.44%），1例（11.11%）患者僅對側耳顯示球囊前庭下通路異常。眼肌前庭誘發(fā)肌源性電位（ocular vestibular-evoked myogenic potential，o VEMP）檢查顯示，2例（22.22%）患者僅患側橢圓囊前庭上通路異常（無反應、反應域增高或潛伏期延長等），6例患者（66.67%）雙側橢圓囊前庭上通路均出現(xiàn)異常，1例（11.11%）患者對側耳顯示橢圓囊前庭上通路異常。

2.4 影像學檢查結果 經雙鼓室釓造影劑注射后顳骨MRI軸位3D-FLAIR和3D-real IR序列掃描結果顯示所有DEH患者均存在內淋巴積水。9例（100%）同側型DEH患者均顯示患側內淋巴積水，其中，8例（88.9%）同側型DEH患者患側前庭內淋巴重度積水，1例（11.1%）前庭內淋巴輕度積水；5例（55.56%）同側型DEH患者耳蝸內淋巴重度積水，3例（33.33%）耳蝸內淋巴輕度積水，1例（11.11%）耳蝸內淋巴無積水；所有同側型DEH患者對側耳均未見積水（表1）。圖1為3號同側型DEH患者的內耳內淋巴顯像圖。

1例對側型DEH患者左耳出現(xiàn)極重度聽力下降5年后右耳出現(xiàn)波動性聽力下降，MRI示雙側前庭內淋巴重度積水，右側重于左側，其右側耳蝸內淋巴顯示輕度積水，而左側耳蝸無積水（圖2）。

圖1 3號同側型DEH患者內淋巴3D-real IR MRI顯像圖

圖2 10號對側型DEH患者內淋巴3D-real IR MRI顯像圖

3 討論

3D-FLAIR序列MRI與3D-real IR序列MRI成像均能有效地顯示內耳的內外淋巴情況，但是兩者各有其優(yōu)缺點，3D-FLAIR序列MRI可以區(qū)分內淋巴間隙與外淋巴間隙，但是卻不能將其區(qū)別于周圍的骨質，而3D-real IR序列MRI可以區(qū)分內、外淋巴間隙及外周骨質，在識別耳蝸前庭內外淋巴時3D-real IR序列MRI一般比3D-FLAIR序列更佳，但是當造影劑進入外淋巴不足時前者又比后者更難觀察內淋巴積水狀態(tài)［7］；故本研究選擇3D-FLAIR和3D-real IR兩種序列MRI掃描綜合評判患者內淋巴積水狀況。

Nonoyama等［12］報道通過靜脈釓造影劑注射4小時后行3D-FLAIR MRI掃描成像，顯示4例同側型DEH患者出現(xiàn)雙側內淋巴積水。本組10例DEH患者均經雙鼓室釓造影劑注射24小時后行顳骨MRI軸位3D-FLAIR和3D-real IR序列掃描均明確存在內淋巴積水；其中，9例同側型DEH患者均顯示患耳內淋巴積水，而對側未發(fā)現(xiàn)積水征象。至今未有組織病理學研究顯示同側型DEH患者對側內耳存在內淋巴積水的組織病理學改變及機制，故還需增加樣本量來進一步分析這一現(xiàn)象。Schuknecht［5］對2例對側型DEH患者進行尸檢后發(fā)現(xiàn)患者先聾側內耳的病理改變與腮腺病毒性或風疹病毒性迷路炎相似，而出現(xiàn)波動性聽力下降的對側內耳的病理改變與梅尼埃病相似，雙側耳蝸、前庭膜迷路均顯示出不同程度積水；Harris［13］、Suzuki等［14］認為自身免疫因素可能是對側型DEH患者最終雙側耳均出現(xiàn)病變的重要原因之一。本研究中唯一的1例對側型DEH患者的影像學檢查顯示雙側耳內淋巴積水，其中雙側前庭均重度積水，且右耳重于左耳，右耳耳蝸內淋巴輕度度積水，而左耳耳蝸內淋巴未見積水；總之，初始聽力下降耳的內淋巴積水程度不及隨后的聽力下降耳。對于對側型DEH患者來說，此現(xiàn)象是對側型DEH患者在整個病程中的特征性表現(xiàn)還是僅為病程中某一階段的表現(xiàn)還需進一步研究。本研究提示，通過影像學檢查對比對側型DEH患者病程的不同階段（如：出現(xiàn)對側耳癥狀前后）雙側內耳內淋巴積水程度，可以觀察疾病的發(fā)展規(guī)律，判斷病情嚴重程度并有助于選擇治療方案；對于先后出現(xiàn)雙側耳聽力下降的DEH患者，可明確患者是否為對側型DEH。

DEH病因多種多樣，其中［15］兒童或青少年時期不明原因的耳聾者所占比例最大，突發(fā)性聾次之，其他病因［5，16，17］還包括細菌性和病毒性（腮腺病毒、風疹病毒、流感病毒等）迷路炎、噪聲性內耳損傷、頭部創(chuàng)傷、乳突手術、耳硬化、先天性巨細胞病毒感染等。本組DEH病例中90%患者在兒童時期出現(xiàn)不明原因的耳聾癥狀，1例同側型DEH患者在中年時期出現(xiàn)患突聾1年后出現(xiàn)眩暈癥狀，該患者的潛伏期在所有患者中最短，并且MRI圖像上顯示其前庭內淋巴積水程度均為輕度。內淋巴積水程度是否與其發(fā)病年齡、潛伏期或病因相關還有待通過增加樣本量來進一步考察。

前庭誘發(fā)肌源性電位（c VEMP和o VEMP）檢查可以顯示出球囊前庭下神經通路以及橢圓囊前庭上神經通路的情況；Ohki等［8，19］研究發(fā)現(xiàn)75%的同側型DEH患者患耳及67%的對側型DEH患者患耳VEMP檢查異常。本研究中，88.9%的同側型DEH患者VEMP異常，而100%DEH患者通過鼓室內釓造影劑注射后MRI掃描顯示前庭內淋巴積水。相對而言，內耳顯影的影像學檢查能夠更直觀的判斷前庭內淋巴積水范圍及嚴重程度，對DEH的診斷及DEH類型的判斷能提供更直接的診斷依據。

1 Kamei T，Noro H，Yabe K，et al.Statistical observation of unilateral total deafness and characteristics of unilateral total deafness among young children with tendency toward dizziness［J］.Jibiinkoka，1971，43：349.

2 Nadol JJ，Weiss AD，Parker SW.Vertigo of delayed onset after sudden deafness［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，1975，84：841.

3 Wolfson RJ，Leiberman A.Unilateral deafness with subsequent vertigo［J］.Laryngoscope，1975，85：1762.

4 Schuknecht HF.Delayed endolymphatic hydrops［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，1978，87：743.

5 Schuknecht HF，Suzuka Y，Zimmermann C.Delayed endolymphatic hydrops and its relationship to Meniere＇s disease［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，1990，99：843.

6 Nakashima T，Naganawa S，Sugiura M，et al.Visualization of endolymphatic hydrops in patients with Meniere＇s disease［J］. Laryngoscope，2007，117：415.

7 Nakashima T，Naganawa S，Katayama N，et al.Clinical significance of endolymphatic imaging after intratympanic gadolinium injection［J］.Acta Otolaryngol，2009，129：9.

8 Giannoni B，Pagnini P，Vannucchi P.Delayed endolymphatic hydrops［J］.Acta Otorhinolaryngol Ital，1998，18：66.

9 Albernaz PL.Unusual cases of delayed endolymphatic hydrops［J］.Acta Otolaryngol，2007，127：355.

10 Komatsuzaki A，F(xiàn)utaki T，Harada Y，et al.Delayed endolymphatic hydrops.The guideline for standardization of diagnostic criteria in vertiginous diseases.The Committee for Standardization of Diagnostic Criteria in 16 Vertiginous Disease［J］.Equilibrium Res（Kyoto），1987，47：249.

11 Nakashima T，Naganawa S，Pyykk?I，et al.Grading of endolymphatic hydrops using magnetic resonance imaging［J］. Acta Oto-laryngologica，2009，129：5.

12 Nonoyama H，Tanigawa T，Tamaki T，et al.Evidence for bilateral endolymphatic hydrops in ipsilateral delayed endolymphatic hydrops：preliminary results from examination of five cases［J］.Acta Otolaryngol，2014，134：221.

13 Harris JP，Aframian D.Role of autoimmunity in contralateral delayed endolymphatic hydrops［J］.Am J Otol，1994，15：710.

14 Suzuki M，Hanamitsu M，Kitanishi T，et al.Autoantibodies against inner ear proteins in patients with delayed endolymphatic hydrops and unilateral juvenile deafness［J］.Acta Otolaryngol，2006，126：117.

15 Shojaku H，Watanabe Y，Takeda N，et al.Clinical characteristics of delayed endolymphatic hydrops in Japan：A nationwide survey by the Peripheral Vestibular Disorder Research Committee of Japan［J］.Acta Otolaryngol，2010，130：1135.

16 Huygen PL，Admiraal RJ.Audiovestibular sequelae of congenital cytomegalovirus infection in 3 children presumably representing 3 symptomatically different types of delayed endolymphatic hydrops［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，1996，35：143.

17 Kamei T.Delayed endolymphatic hydrops as a clinical entity［J］.Int Tinnitus J，2004，10：137.

18 Ohki M，Matsuzaki M，Sugasawa K，et al.Vestibular evoked myogenic potentials in ipsilateral delayed endolymphatic hydrops［J］.ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec，2002，64：424.

19 Ohki M，Matsuzaki M，Sugasawa K，et al.Vestibular evoked myogenic potentials in patients with contralateral delayed endolymphatic hydrops［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2002，259：24.

（2014-09-05收稿）

（本文編輯 周濤）

The AppIication of EndoIymphatic Space Imaging in the Diagnosis of DeIayed EndoIymphatic Hydrops

Wu Qianru*，Zhang Guoming，Zhao MengIong，Sha Yan，Dai Chunfu
（*Department of OtoIogy and SkuII Base Surgery，Key Laboratory of Hearing Science，Ministry of HeaIth，Eye Ear Nose＆Throat HospitaI，F(xiàn)udan University，Shanghai，200031，China）

Objective To investigate the pathological mechanism of delayed endolymphatic hydrops（DEH），and clarify the clinical value of endolymphatic space imaging after intratympanic injection of gadolinium in the diagnosis of delayed endolymphatic hydrops.Methods Twenty-four hours after bilateral intratympanic injection of gadolinium，the locations and severity of endolymphatic hydrops of all patients were evaluated by using three dimensional fluid-attenuated inversion recovery（3D-FLAIR）and three dimensional real inversionrecovery（3D-real IR）.ResuIts All patients had unilateral or bilateral endolymphatic hydrops.Among 9 ipsilateral DEH patients，only 1（11.1%）patient was identified as mild endolymphatic hydrops and the rest（88.9%）examined had significant endolymphatic hydrops in vestibule of their affected ears；Endolymphatic hydrops appeared in cochlea of the affected ear in 8（88.9%）patients，except for 1 patient.Endolymphatic hydrops were not observed in the contralateral ears of 9 ipsilateral DEH patients.Mild endolymphatic hydrops in bilateral vestibule，severe in right cochlear and none in left cochlea of contralateral DEH patient were identified.ConcIusion Endolymphatic hydrops is the primary pathological factors of DEH.Endolymphatic space imaging after intratympanic injection of gadolinium can intuitively reflect the locations and severity of endolymphatic hydrops in DEH patients.

Delayed endolymphatic hydrops（DEH）； Endolymphatic space imaging； Intratympanic injection

戴春富（Email：cfdai66@163.com）

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.01.001

時間：2014-12-31 11：28

R764.33

A

1006-7299（2015）01-0001-05

△ 國家自然科學基金（81070785、81170909）和衛(wèi)生公益行業(yè)專項基金（201202001）資助

1 復旦大學附屬眼耳鼻咽喉科醫(yī)院耳神經顱底外科，衛(wèi)生部聽覺醫(yī)學重點實驗室（上海 200031）； 2 浙江省紹興市第五人民醫(yī)院耳鼻咽喉科； 3 復旦大學附屬眼耳鼻咽喉科醫(yī)院放射科

吳倩如，女，江西人，碩士研究生，主要研究方向為聽覺醫(yī)學。

·信 息·