王　敏

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院普外科，?？?570211)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥分布及其影響因素分析

王敏

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院普外科，?？?570211)

摘要：目的探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)后并發(fā)癥的分布情況及其影響因素，為防治LC術(shù)后并發(fā)癥提供依據(jù)。方法選擇2008年1月至2013年12月在海南省農(nóng)墾總醫(yī)院普外科實(shí)施LC的患者869例，依據(jù)術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥分為并發(fā)癥組(31例)和非并發(fā)癥組(838例)。分析LC術(shù)后并發(fā)癥的分布情況及并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)果影響LC術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括手術(shù)經(jīng)驗(yàn)(OR=2.054，95%CI 1.390～2.719)、膽囊壁厚度(OR=2.591，95%CI 1.591～3.590)、Calot三角粘連(OR=5.028，95%CI 3.380～6.676)、膽囊與周圍粘連(OR=3.967，95%CI 2.738～5.196)、合并癥(OR=4.043，95%CI 2.404～5.682)，而放置引流(OR=0.354，95%CI 0.060～0.648)為保護(hù)因素。結(jié)論LC后并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，且并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素較多，應(yīng)針對(duì)這些危險(xiǎn)因素采取必要的預(yù)防措施，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率。

關(guān)鍵詞:腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；并發(fā)癥；影響因素

隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為普外科最為常見(jiàn)的手術(shù)方法之一，由于該手術(shù)具有切口小、身體損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、切口美觀等優(yōu)點(diǎn)[1]，已經(jīng)被廣泛用于膽囊切除術(shù)。但LC的并發(fā)癥發(fā)生率高于傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)[2]，給患者帶來(lái)痛苦和傷害。因此，有必要了解并發(fā)癥的發(fā)病情況及其分布，在此基礎(chǔ)上探討LC術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為臨床上預(yù)防和治療LC術(shù)后并發(fā)癥提供必要依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2008年1月至2013年12月在海南省農(nóng)墾總醫(yī)院普外科實(shí)施LC的患者869例，手術(shù)前通過(guò)病史、查體、超聲等檢查診斷，術(shù)后病理檢查確診。依據(jù)術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥分為并發(fā)癥組(31例)和非并發(fā)癥組(838例)。

1.2手術(shù)方法上述患者均行全身麻醉，在腹臍附近1 cm處選擇切口，建立人工氣腹，置入腹腔鏡，提起膽囊，按照常規(guī)操作分離各種粘連，解剖膽囊三角；通過(guò)Troker置入腹腔鏡順行切除膽囊，如果膽囊病變解剖不清，則采取順行和逆行相互結(jié)合的方法來(lái)切除膽囊。明確無(wú)膽瘺發(fā)生以及活動(dòng)性出血，采用4-0號(hào)線進(jìn)行切口縫合。

1.3觀察指標(biāo)收集患者的性別、年齡、文化程度、病程、營(yíng)養(yǎng)方式、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)(手術(shù)年限)、手術(shù)時(shí)間、膽囊壁厚度(5 mm)、Calot三角粘連、膽囊與周圍粘連、膽囊頸部結(jié)石、結(jié)石數(shù)量(單發(fā)/多發(fā))、解剖變異、放置引流、合并癥(糖尿病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等)、術(shù)后抗生素使用情況等因素。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，模型篩選采用強(qiáng)迫法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1LC術(shù)后并發(fā)癥分布情況31例并發(fā)癥患者中，膽管損傷6例、膽漏4例、腹腔出血4例、膽囊破裂3例、切口感染 3例、膽石散落2例、肝動(dòng)脈損傷2例、肝下積液2例、術(shù)后膽瘺 2例、膽管殘余結(jié)石1例、腹腔臟器損傷1例、皮下氣腫1例。

2.2LC術(shù)后并發(fā)癥的單因素分析兩組在年齡、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)時(shí)間、膽囊壁厚度、Calot三角粘連、膽囊與周圍粘連、膽囊頸部結(jié)石、解剖變異、放置引流、合并癥方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表1。

2.3影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、膽囊壁厚度、Calot三角粘連、膽囊與周圍粘連、放置引流、合并癥為L(zhǎng)C術(shù)后并發(fā)癥的影響因素，除放置引流為保護(hù)因素外，其余因素為危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表1　LC術(shù)后并發(fā)癥的單因素分析結(jié)果　(例)

LC：腹腔鏡膽囊切除術(shù)

表2　影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3討論

LC已成為膽囊良性疾病的首選治療方法，逐漸被廣大醫(yī)患所接受，盡管LC具有創(chuàng)傷切口小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但是根據(jù)LC操作的特點(diǎn)，需要建立人工氣腹、穿刺、電刀切除及電凝等一系列操作步驟，這些操作步驟有可能帶來(lái)一些并發(fā)癥。臨床上常見(jiàn)的并發(fā)癥包括切口感染、膽管損傷、膽囊破裂、膽漏、膽石散落、肝動(dòng)脈損傷、膽管殘余結(jié)石、腹腔臟器損傷、皮下氣腫等[3-4]。而本研究的主要并發(fā)癥包括膽管損傷、膽漏、腹腔出血、膽囊破裂、切口感染、膽石散落、肝動(dòng)脈損傷等，并發(fā)癥發(fā)生率為3.6%，這與李強(qiáng)等[5]報(bào)道的4.5%(16/358)接近。膽管損傷，醫(yī)院應(yīng)出臺(tái)操作規(guī)程，規(guī)范醫(yī)師的手術(shù)操作步驟，另外應(yīng)提高醫(yī)師的水平和責(zé)任心，Calot三角粘連、結(jié)構(gòu)變異不清等情況加強(qiáng)警惕。膽漏，是由于膽管滲漏、肝總管或者膽囊管損傷所致，手術(shù)中應(yīng)仔細(xì)觀察膽管、肝總管、膽囊管等，避免損傷導(dǎo)致膽漏。腹腔出血，發(fā)生于膽囊三角區(qū)域，由于分離不仔細(xì)所造成組織血管損傷，應(yīng)仔細(xì)分離出膽囊血管，再實(shí)施膽囊切除，術(shù)后出血嚴(yán)重者，應(yīng)盡快選擇開(kāi)腹手術(shù)。LC術(shù)后并發(fā)癥的危害性較大，應(yīng)采取針對(duì)性的預(yù)防措施。因此，本研究通過(guò)分析LC術(shù)后并發(fā)癥的分布及其影響因素，為臨床上采取有針對(duì)性的干預(yù)措施提供參考依據(jù)，從而改善患者的預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、膽囊壁厚度、Calot三角粘連、膽囊與周圍粘連、合并癥為L(zhǎng)C術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。腹腔鏡手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)不到5年的醫(yī)師，LC術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)性較高，醫(yī)師在手術(shù)過(guò)程中不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn)，才能減少或者規(guī)避突發(fā)事件，即便發(fā)生了突發(fā)事件，能做到不慌亂，積極采取有效救治措施[6-7]。膽囊壁增厚是膽囊炎的重要表現(xiàn)，膽囊壁發(fā)生水腫，膽囊壁充血水腫加劇，膽囊壁厚度明顯增加，容易導(dǎo)致Calot三角粘連，這就增加了分離的難度，也明顯增加了LC術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[8]。Calot三角是肝總管、膽囊管及肝臟下緣所構(gòu)成的三角區(qū)域[9]，區(qū)域內(nèi)有膽囊動(dòng)脈經(jīng)過(guò)，并常見(jiàn)膽囊頸部的淋巴結(jié)；若Calot發(fā)生粘連，在手術(shù)切除膽囊時(shí)，三角區(qū)域內(nèi)尋找膽囊動(dòng)脈過(guò)程中易傷及肝右動(dòng)脈，導(dǎo)致右半肝臟缺血。膽囊與周圍粘連可導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)不清，分離膽囊管和膽囊床時(shí)容易造成膽管損傷及周圍臟器損傷，也可能導(dǎo)致膽囊破裂、膽石散落、膽漏等并發(fā)癥[10]。LC術(shù)后未放置腹腔引流，容易出現(xiàn)急性腹膜炎癥狀、腹腔或膈下有膽汁積液[11]，LC術(shù)后放置腹腔引流管，保持引流管通暢，可有效預(yù)防膽漏所引起的并發(fā)癥。若存在基礎(chǔ)疾病，患者機(jī)體免疫力下降，以合并糖尿病為例[12]，高血糖環(huán)境容易引起組織水腫，這有利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，增加切口感染的風(fēng)險(xiǎn)；此外，機(jī)體免疫功能下降可導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。

綜上所述，LC后并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，且并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素較多，應(yīng)針對(duì)這些危險(xiǎn)因素采取必要的預(yù)防措施，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率。

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Distribution and Influencing Factors Analysis of Complications after Laparoscopic CholecystectomyWANGMin.(DepartmentofGeneralSurgery,NongkenGeneralHospitalofHainan,Haikou570211,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the distribution and influencing factors of complications after laparoscopic cholecystectomy(LC),and provide reference for preventing and treating complications after LC.MethodsTotal of 869 cases of LC were collected from Department of General Surgery in Hainan Nongken General Hospital from Jan.2008 to Dec.2013,and these cases were divided into complication group(31 cases) and non-complication group (838 cases) according to the existence of complications.The distribution and risk factors of complications after LC were analyzed.ResultsThe risk factors of complications after LC included operation experience (OR=2.054,95%CI 1.390-2.719),thickness of gallbladder wall (OR=2.591,95%CI 1.591-3.590),triangle conglutination of Calot(OR=5.028,95%CI 3.380-6.676),conglutination between gallbladder and surrounding tissue(OR=3.967,95%CI 2.738-5.196),and complications(OR=4.043,95%CI 2.404-5.682),while drainage(OR=0.354,95%CI 0.060-0.648) was the protective factor.ConclusionThe incidence of complications after LC is still high,and there are many risk factors of the complications.So we should adopt prevention measures aimed at these risk factors,in order to reduce the incidence of the complications.

Key words:Laparoscope; Cholecystectomy; Complication; Influencing factors

收稿日期：2014-08-11修回日期：2015-01-23編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.17.069

中圖分類號(hào)：R656

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)17-3251-03