褚蔚琳，李先林

(湖北省第三人民醫(yī)院 a.運營管理部，b.泌尿外科，武漢 430033)

氣囊法、手指分離法及IUPU法建腔應用于泌尿外科常規(guī)后腹腔鏡手術(shù)中的效果研究

褚蔚琳a※，李先林b

(湖北省第三人民醫(yī)院 a.運營管理部，b.泌尿外科，武漢 430033)

摘要：目的探討氣囊法、手指分離法及IUPU法建腔應用于泌尿外科常規(guī)后腹腔鏡手術(shù)中的效果。方法選擇2008年1月至2015年1月湖北省第三人民醫(yī)院收治的接受腹腔鏡手術(shù)的患者600例，依據(jù)建腔方式的不同分為3組：IUPU法組200例，采取IUPU法建立后腹腔；手指法組200例，采取手指分離法建立后腹腔；氣囊法組200例，采取自制氣囊法建立后腹腔。比較3種術(shù)式的建腔時間、術(shù)中出血量、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、曲卡切口愈合狀況。結(jié)果IUPU法組、手指法組、氣囊法組建腔時間分別為(4.2±1.3) min、(5.3±2.9) min、(7.4±3.3) min，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。氣囊法組1例患者因氣囊破裂轉(zhuǎn)為開放性手術(shù)，其余患者均成功構(gòu)建后腹膜腔；三組患者術(shù)后均未見嚴重并發(fā)癥。各組患者曲卡切口愈合狀況良好。結(jié)論IUPU法、氣囊法、手指分離法均可為術(shù)者創(chuàng)造可操作的后腹腔手術(shù)空間，氣囊法用時最長，且存在破損的風險，患者術(shù)后腰肋部外凸；IUPU法最簡潔，用時最少，切口最?。欢种阜蛛x法的優(yōu)劣性介于兩者之間。采用IUPU法構(gòu)建后腹膜腔更為簡單、省時，值得在臨床上普及。

關(guān)鍵詞：泌尿外科手術(shù)；后腹腔膜；腹腔鏡

自Gaur等[1]于1992年首先提出由腰部入路，應用氣囊擴張后腹膜腔構(gòu)建手術(shù)操作空間，順利完成腹腔鏡手術(shù)至今，腹膜后腔鏡技術(shù)逐漸在泌尿外科得到廣泛應用，隨著腹膜后腔技術(shù)的持續(xù)發(fā)展與完善，泌尿外科多數(shù)手術(shù)可在后腹腔鏡下執(zhí)行，該技術(shù)已成為醫(yī)治腎、腎上腺以及輸尿管等疾病的主要方法[2-3]。然而作為一種潛在性腔隙，腹膜后腔隙可提供的手術(shù)操作空間較腹腔途徑小，因而有效分離與分離此腔隙是泌尿外科所面臨的難題，同時也是泌尿外科手術(shù)成功的關(guān)鍵。本研究主要探討氣囊法、手指分離法及IUPU法3種方法建腔應用于泌尿外科常規(guī)后腹腔鏡手術(shù)中的效果，以期為臨床治療泌尿外科疾病提供理論基礎。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2008年1月至2015年1月湖北省第三人民醫(yī)院收治的接受腹腔鏡手術(shù)的患者600例，其中男345例、女255例，年齡10～76歲，平均(68.3±2.6)歲?；颊呔?jīng)彩色B超、泌尿系造影或者腹部CT確診，均由同一名外科醫(yī)師完成手術(shù)操作。依據(jù)建腔方式的不同分為IUPU法組、手指法組、氣囊法組，各200例。IUPU法組：男115例、女85例，年齡10～75歲，平均(68.4±2.2)歲；體質(zhì)指數(shù)20～22 kg/m2,平均(21.1±0.2) kg/m2。手指法組：男114例、女86例，年齡10～74歲，平均(67.9±2.4)歲；體質(zhì)指數(shù)20～23 kg/m2,平均(21.2±0.6)kg/m2。氣囊法組：男116例、女84例，年齡10～76歲，平均(68.1±2.9)歲；體質(zhì)指數(shù)20～23 kg/m2，平均(22.2±0.5)kg/m2。三組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法氣腹機、高清攝像系統(tǒng)、腹腔鏡由德國Stroz公司提供，腹腔鏡器械由南京華脈醫(yī)療器械股份有限公司提供，患者均予以氣管插管全身麻醉。患者以健側(cè)臥位為手術(shù)體位，腰部抬高。于患側(cè)腋中線髂嵴上二指作長度為10 mm的皮膚切口。IUPU組：手持氣腹針，垂直方向朝患者背側(cè)置入氣腹針，進至腹膜后間隙。達到14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的充氣壓力后，于腹膜后間隙放入10 mm套管針。之后采用腹腔鏡鏡身，直接進行左右來回推移，經(jīng)過數(shù)次運動，簡單擴張后就可構(gòu)建足以執(zhí)行手術(shù)的腹膜后腔隙。手指組：于切口處依次切開皮下組織、肌肉以及腱膜，在后腹膜腔以手指插入，手指進行往復運動，緩緩推移開側(cè)腹膜，實施簡單擴張。氣囊組：于切口處依次切開皮下組織、肌肉以及腱膜，在后腹膜腔以手指插入，作一孔道，插入自制氣囊，于氣囊內(nèi)注入500～600 mL氣體，維持3～5 min，取得壓迫止血的效果，排盡囊內(nèi)氣體，撤除氣囊導管，置入10 mm Trocar，注入CO2，構(gòu)建充氣腹膜后腔。后腹腔建成后，穿刺入10 mm曲卡，連續(xù)充入CO2氣體，維持氣腹壓力為12～15 mmHg。置入腹腔鏡，在腹腔鏡指引下，在腋前線、腋后線與肋緣下水平線交接處放置10 mm、5 mm曲卡。若粘連較為嚴重，分離難度大，出血多而造成視野模糊，則在髂嵴雙側(cè)再增加1～2個曲卡。放置操作器械，清除腹膜外脂肪，實施相應手術(shù)操作，通過工作通道放置引流管，于肋部邊緣下水平線與腋前線曲卡切口引出至體外，退出曲卡與腹腔鏡，依次縫合切口。術(shù)后隨訪3個月。

1.3觀察指標記錄并比較3種術(shù)式的建腔時間、術(shù)中出血量、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥和曲卡切口愈合狀況。

2結(jié)果

2.1三組患者病種與例數(shù)比較三組患者不同病種的比例比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　三組接受腹腔鏡手術(shù)患者病種與例數(shù)比較　(例，n=200)

2.2三組患者手術(shù)建腔時間與術(shù)中出血量的比較三組患者建腔時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，IUPU法組和手指法組少于氣囊法組，IUPU法組少于手指法組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；三組患者術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　三組接受腹腔鏡手術(shù)患者建腔

a與氣囊法組比較，P<0.05；b與手指法組比較，P<0.05

2.3三組患者術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥和曲卡切口愈合狀況比較氣囊法組1例患者因氣囊破裂轉(zhuǎn)為開放性手術(shù)，其余患者均成功構(gòu)建后腹膜腔。三組患者術(shù)后均未見嚴重并發(fā)癥。IUPU 法組、手指法組、氣囊法組皮下氣腫發(fā)生率分別為1.5%(3/200)、1.0%(2/200)、1.0%(2/200)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.289，P>0.05)；IUPU法組、手指法組、氣囊法組曲卡誤入腹腔發(fā)生率分別為0.5%(1/200)、0.5%(1/200)、0%，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.003，P>0.05)；IUPU法組、手指法組、氣囊法組腰肋部外凸分別為0%、0%、2.5%(5/200)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.084，P<0.05)；IUPU法組、手指法組、氣囊法組轉(zhuǎn)開放手術(shù)發(fā)生率分別為0%、0%、0.5%(1/200)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.003，P>0.05)。三組患者曲卡切口愈合狀況良好。

3討論

應用后腹腔鏡技術(shù)可執(zhí)行多數(shù)泌尿外科手術(shù)，成為治療輸尿管、腎臟等疾病的主要手段，因而該技術(shù)在泌尿外科得到廣泛應用[4]。但是，腹膜后腔隙具有潛在性，可提供的手術(shù)空間較腹腔途徑小，因此分離與擴大腹膜后腔隙是順利實施手術(shù)的第一步[5]。國外醫(yī)師多采用傳統(tǒng)的手指法或者氣囊法擴大后腹腔膜[6-8]，采取手指法與氣囊法成功執(zhí)行含腎切除的500余例后腹膜腔鏡手術(shù)，證明以上途徑能方便、可靠地抵達腎門等組織，完成后腹膜腔鏡手術(shù)。國外學者多采用一次性氣囊[9-10]，然而這種氣囊套管針價格不菲，目前國內(nèi)還未普及，國內(nèi)臨床應用的氣囊為無菌手套自制氣囊。吳興宇等[11]對一次性氣囊與無菌手套自制氣囊進行了比較，兩者均是安全、有效的，但自制氣囊較一次性氣囊更具經(jīng)濟性。

手指分離法擴大后腹膜腔在泌尿外科應用的并不多，本組經(jīng)過對比研究顯示，可能與手指方向與長度限制有關(guān)，該法所擴張的腔隙最小，需花費較多時間對后腹膜腔進行整理，但此法較氣囊法簡單方便。

姚友生等[12]經(jīng)腹膜后入路對55例泌尿外科疾病患者實施腹腔鏡腎上腺手術(shù)，分別采取手指分離法與氣囊法對腹膜后腔進行了分離與擴張，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手指分離法具備入路直接、容易擴張、避免腹腔內(nèi)污染、手術(shù)時間短、腹腔內(nèi)臟器受干擾少等優(yōu)點。

IUPU由北京大學第一醫(yī)院泌尿外科創(chuàng)立，目前在國內(nèi)臨床得到廣泛應用。左毅剛等[13]采取IUPU法建立腹膜腔執(zhí)行腹腔鏡下手術(shù)890例，證明IUPU法建立后腹膜腔實用、簡便、安全，不需特殊器械，熟練掌握該法后構(gòu)建后腹膜腔僅需5 min，值得在臨床上應用。周利群等[14]對400例患者實施側(cè)后腹腔鏡手術(shù)，通過Trocar直接穿刺打開觀察孔道后，分別應用IUPU法與氣囊法擴張后腹膜腔隙，IUPU法平均用時為4.5 min,未見明顯并發(fā)癥，IUPU法擴張后腹膜腔操作簡捷、用時短、創(chuàng)傷小，是一種安全、可靠的方法。本研究應用IUPU法構(gòu)建后腹膜腔的平均用時為(4.2±1.3) min，與以上報道[14]接近。

本研究結(jié)果顯示，IUPU法、氣囊法、手指分離法在建腔過程中的出血量、皮下氣腫、曲卡誤入腹腔、切口愈合等狀況有關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義。但氣囊法存在破裂的風險，本組1例患者氣囊破裂，且后腹腔中有氣囊碎片遺留，遂轉(zhuǎn)為開放術(shù)式，取出碎片，完成手術(shù)。同時本組經(jīng)過3個月的隨訪結(jié)果顯示，氣囊法組5例患者患側(cè)腰肋部外凸，影響外觀，但無任何明顯不適。

綜上所述，IUPU法、氣囊法、手指分離法均可為術(shù)者創(chuàng)造可操作的后腹腔手術(shù)空間，氣囊法用時最長，且存在破損的風險，患者術(shù)后腰肋部外凸；IUPU法最簡潔，用時最少，切口最??；而手指分離法的優(yōu)劣性介于兩者之間。采用IUPU法構(gòu)建后腹膜腔更為簡單、省時，值得在臨床上普及。

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Application of Balloon Technique，F(xiàn)inger Separation Technique,IUPU Technique in Establishing Retroperitoneal Space in Urologic SurgeryCHUWei-lina，LIXian-linb.(a.DepartmentofOperationManagement,b.DepartmentofUrologySurgery,ThirdPeople′sHospitalofHubeiProvince,Wuhan430033,China)

Abstract：ObjectiveTo compare the effect of balloon technique，finger separation technique,IUPU technique applied in establishing retroperitoneal space in urologic surgery.MethodsTotal of 600 patients undergoing laparoscopic surgery admitted to the Third People′s Hospital of Hubei Province from Jan.2008 to Jan.2015 were divided into three groups randomly,according to the different ways of establishing the retroperitoneal space.Balloon group used balloon technique to build up the retroperitoneal space,finger group used finger separation technique,IUPU group used IUPU technique,establishing time,intra-postoperative complications and wound healing were recorded.ResultsThe establishing time of IUPU group,balloon group,and finger group were (4.2±1.3) min,(5.3±2.9) min,(7.4±3.3) min,there was statistically significant difference(P<0.05).Blood loss in each group had no significantly significant difference (P>0.05)；an air balloon bursted,one patient in balloon group was diverted into open surgery,and the retroperitoneal space was constructed successfully for all the other patients.There were no serious post-operative complications in three groups.wound healing in each group was in good condition.ConclusionAll of the three techniques can be used for establishing retroperitoneal space:the balloon technique needs longer time,and it has the risk of waist bulging and balloon burst;IUPU technique is time-saving，convenient，easy and with smaller incision，the finger technique performance is between them.IUPU technique is more simple and time saving to expand retroperitoneal space,thus is worth being promoted in clinical.

Key words：Urologic surgery; Retroperitoneal; Laparoscopy

收稿日期：2015-04-21修回日期：2015-07-06編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.17.068

中圖分類號：754.12

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)17-3248-03