唐鈞

用醫(yī)保基金來支付長期照護的費用被當作經(jīng)驗暗地里在圈內(nèi)介紹和推廣時，就是一個潛藏的陷阱

近來，一種被稱為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老模式在政府有關部門的倡導下大受青睞和推崇。網(wǎng)上對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的解釋是：這是一種將老年人健康醫(yī)療服務放在更加重要的位置，將護老中心和老年醫(yī)院相結(jié)合，將生活照料和康復關懷相結(jié)合的新型養(yǎng)老服務模式。這種養(yǎng)老模式乍一看似完美無缺，但卻可能因為過于理想化而不切實際。因為醫(yī)療服務和社會服務是需要區(qū)分清楚的，否則就有可能產(chǎn)生誤區(qū)，甚至于異變?yōu)橐粋€陷阱。

為什么在經(jīng)濟更為發(fā)達、社會保障制度更為成熟的發(fā)達國家都要把醫(yī)療服務和社會服務作出區(qū)分，筆者以為其中最重要的原因是醫(yī)療服務的人工成本過于昂貴。作為世界上最古老的四大專業(yè)之一的醫(yī)生，因為其接受專業(yè)訓練的時間更長，承擔救死扶傷的責任更重，因此相應地在社會分配中得到的回報也會更高。

一個人在健康狀況出現(xiàn)問題時，無疑是需要醫(yī)療服務的。首先是對身體進行檢查，確診病患，然后就要予以治療，甚至需要動手術。以上的診療過程，一般都是在綜合性醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院進行的。筆者曾經(jīng)向美國的醫(yī)學專家請教過，他們認為，美國病人住院的平均時間只有七天，而據(jù)說中國病人住院的平均時間要三倍于美國，這在他們看來是不可思議的。因為，無論是醫(yī)院還是醫(yī)生，都是稀缺資源，提供服務的成本都非常之高，所以，醫(yī)院和醫(yī)生應該盡可能地為更多的人服務，要使醫(yī)院的病床盡快地輪換。

接下來，對被要求出院的病人就實行了不同的制度安排：一種病人是可以完全痊愈、恢復健康的，因此他們就帶著醫(yī)囑住進康復醫(yī)院，在那里得到積極的康復和護理服務，直至恢復健康；另一種病人是不可能完全痊愈的，他們更需要的是日常生活照料，而在醫(yī)療方面重在保守地控制病情。針對這兩種不同的需要和相應的制度安排，就有了醫(yī)療服務和社會服務的區(qū)分。從進醫(yī)院診斷治療到接受康復護理直至痊愈，都歸屬于醫(yī)療服務；而以日常生活照料為主的，則屬于社會服務。作這種區(qū)別對待的原因就是要避免醫(yī)療服務的高成本。

以上的制度安排是非常有道理的。尤其是對于老人而言，一般情況下，主要是提供日常生活照料，康復護理是為了控制老年病、慢性病病情的發(fā)展和盡可能延緩身體機能的衰退和喪失。所以，就毋需將醫(yī)療護理放到“更加重要”的地位，因為這會增加可能不必要的服務成本。同時，醫(yī)療本身對人恢復健康的影響也不是絕對的，國際經(jīng)驗是其貢獻尚不到20%。

或許有人會說，中國醫(yī)生的人工成本并不貴，看一次病才付多少掛號費？其實這是一種誤解。在政府對醫(yī)療領域的投入非常吝嗇的背景下，采用的是“政策優(yōu)惠”，譬如用藥品加價來轉(zhuǎn)移醫(yī)生的人工成本，然后在圈內(nèi)進行再分配。中國的文化傳統(tǒng)恰好可以掩飾這種轉(zhuǎn)移。現(xiàn)在有一個坊間流傳很廣的故事，說國外的醫(yī)生批評中國同行濫用藥物，主要是抗菌素。但按中國傳統(tǒng)，病人去醫(yī)院就是看病拿藥，因為中醫(yī)中藥有“有病治病，無病養(yǎng)生”的功能，看醫(yī)生而不給開藥倒是不可思議的。因此，醫(yī)生的掛號費看來不高，但卻轉(zhuǎn)移到藥費上去了。直到虛高的藥價引發(fā)了公眾的憤怒，降低藥價成了醫(yī)改的重點。但是醫(yī)生的人工成本還是需要補充的，于是又有了過度檢查等新的轉(zhuǎn)移方式。當過度檢查又被盯上時，下一個轉(zhuǎn)移成本的極有可能的目標就是長期照護。尤其是用醫(yī)?；饋碇Ц堕L期照護的費用被當作經(jīng)驗暗地里在圈內(nèi)介紹和推廣時，就是一個潛藏的陷阱。

中國的醫(yī)療保障制度是非常脆弱的，當年重建城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度時，正遇上本來就不太富裕的國家財政被“兩個確?！保ù_保退休人員的退休金和確保下崗工人的生活費）弄得捉襟見肘，所以確定的原則就是“絕不搞第三個‘確?！?。這造就了此后國家財政吝于投入的“路徑依賴”，于是就有了以上所說的種種轉(zhuǎn)移。國際經(jīng)驗告訴我們，國家財政不出血，不向醫(yī)護人員的人工投資，“看病貴”的問題是無法解決的，尤其是在中度和重度老齡化社會中。醫(yī)療服務和社會服務必須區(qū)分開來，如果糊里糊涂把對老人的長期照料繞進醫(yī)保里，入住養(yǎng)老機構(gòu)費用以醫(yī)保來支付，將來就麻煩大了。

當然，養(yǎng)老服務機構(gòu)需要內(nèi)設有醫(yī)保資質(zhì)的醫(yī)護部門，也需要有具備行醫(yī)資格的醫(yī)生和護士，從這個意義上講“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是沒有問題的。然而，養(yǎng)老服務機構(gòu)仍然是以生活照料為主，重要的是要落實老人的醫(yī)保待遇，駐院醫(yī)護人員的職責是對老人的健康狀況進行監(jiān)視，而真正有大病發(fā)生還是要送醫(yī)院。按醫(yī)院的模式建設養(yǎng)老服務機構(gòu)就更是不對了，因為從生活體驗和感受上，醫(yī)院模式毫無疑問是“非宜居”的。

（作者為中國社科院社會政策研究中心研究員）