王 婧，柳 達(dá)，羅文利，高銀鳳

(1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆石河子 832000；2.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院老年病科，新疆石河子 832000)

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·論 著·

老年慢性心力衰竭患者胱抑素C和纖維蛋白原水平的變化趨勢(shì)及意義

王 婧1，柳 達(dá)2△，羅文利2，高銀鳳1

(1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆石河子 832000；2.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院老年病科，新疆石河子 832000)

目的 探討不同心功能分級(jí)老年慢性心力衰竭(CHF)患者血清胱抑素C(Cys C)及纖維蛋白原(Fg)水平的變化趨勢(shì)及意義。方法 選取2013年1月至2014年1月石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的住院老年CHF患者191例納入觀察組，其中美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)69例，Ⅲ級(jí)58例，Ⅳ級(jí)64例；另選取同期體檢健康者50例納入健康對(duì)照組；比較各組血清Cys C、Fg水平及超聲心動(dòng)圖各項(xiàng)指標(biāo)，并分析其與NYHA心功能分級(jí)的相關(guān)性。結(jié)果 健康對(duì)照組、觀察組不同心功能分級(jí)患者左室射血分?jǐn)?shù)(EF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室后壁(LVPW)厚度、室間隔(IVS)厚度、Fg及Cys C水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且血清Cys C、Fg水平與心功能NYHA分級(jí)均呈正相關(guān)(r分別為0.255、0.165，P<0.05)；血清Cys C水平與LVEDD、IVS厚度均呈正相關(guān)(r分別為0.136、0.166，P<0.05)；Logistic多元回歸分析顯示，血清Cys C與Fg為老年CHF的危險(xiǎn)因素，而三酰甘油、膽固醇為保護(hù)因素(均P<0.05)。結(jié)論 血清Cys C、Fg水平與CHF的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，且Cys C還可能參與心室重構(gòu)過程，Cys C與Fg聯(lián)合檢測(cè)可作為判定CHF嚴(yán)重程度的參考指標(biāo)。

慢性心力衰竭； 胱抑素C； 纖維蛋白原

慢性心力衰竭(CHF)是由多種病因引起的心臟舒縮功能異常[1]，是各種心臟病嚴(yán)重階段的臨床癥狀群，出現(xiàn)臨床癥狀的CHF患者5年存活率與惡性腫瘤相近。普通人群中，CHF的總患病率為2%～3%，而老年人群則高達(dá)10%～20%，是普通人群的3～6倍[2]，因此應(yīng)當(dāng)高度重視老年人群心力衰竭的預(yù)防工作。CHF的發(fā)生、發(fā)展過程與較多的臨床生化指標(biāo)存在明顯的相關(guān)性。胱抑素C(Cys C)作為一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，參與細(xì)胞內(nèi)外蛋白質(zhì)水解的調(diào)控，是CHF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。纖維蛋白原(Fg)是肝細(xì)胞分泌的在凝血過程中起重要作用的急性時(shí)相蛋白，與CHF的發(fā)病關(guān)系密切。本研究通過比較健康對(duì)照組與不同心功能分級(jí)的CHF患者之間Cys C與Fg水平，探討其臨床意義?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年1月本院干部保健科、心血管病科收治的CHF住院患者191例納入觀察組；另選取同期于本院體檢科體檢健康者50例納入健康對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于或等于60歲；(2)CHF患者符合Framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)CHF不同心功能分級(jí)患者之間的病因均匹配。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝腎功能不全、甲狀腺功能亢進(jìn)或減低、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、感染性疾病、惡性腫瘤等疾病，以及其他可以影響Cys C及Fg水平的疾病；(2)服用影響Cys C或Fg水平藥物者；(3)健康對(duì)照組除滿足上述標(biāo)準(zhǔn)外，排除高血壓、冠心病、糖尿病等疾病。根據(jù)美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]，將所有CHF患者分為心功能Ⅱ級(jí)69例，心功能Ⅲ級(jí)58例，心功能Ⅳ級(jí)64例。所有受試者均進(jìn)行常規(guī)查體、血生化檢查，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)及便常規(guī)檢查，心電圖、胸片等檢查。

1.2 方法 收集并記錄各組受試者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、疾病史、吸煙飲酒史、家族史等一般資料?？崭?2 h后于入院次日清晨抽取肘部靜脈血，應(yīng)用免疫比濁法測(cè)定各組受試者的Cys C水平，檢測(cè)儀器為AU5400全自動(dòng)生化儀(日本Olympus公司)；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)進(jìn)行Fg的檢測(cè)，檢測(cè)儀器為貝克曼DXI800全自動(dòng)血凝分析儀(美國(guó)貝克曼公司)。所有受試者均采用IE33型彩色多普勒超聲診斷儀(美國(guó)飛利浦公司)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，S5-1二維心臟超聲探頭，頻率為1.0～3.5 MHz，探頭置于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，常規(guī)測(cè)定各房室腔的結(jié)構(gòu)和大小，各瓣膜反流速度，記錄左室射血分?jǐn)?shù)(EF)，左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室后壁(LVPW)厚度、室間隔(IVS)厚度等數(shù)據(jù)，所有參數(shù)均測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期，取其平均值。

2 結(jié) 果

2.1 各組基線資料的比較 對(duì)各組受試者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙及飲酒史等一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

2.2 各組超聲心動(dòng)圖各指標(biāo)比較 健康對(duì)照組與觀察組心功能NYHA Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者的EF、LVEDD及LVPW、IVS厚度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；且隨著心功能水平的降低，EF值降低，IVS、LVPW厚度及LVEDD增加。見表2。

表1 各組基線資料比較

表2 各組超聲心動(dòng)圖各指標(biāo)比較±s)

2.3 各組Cys C及Fg水平比較 比較健康對(duì)照組、觀察組不同心功能分級(jí)患者Cys C與Fg水平，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；且經(jīng)Spearman相關(guān)分析，Cys C、Fg水平與心功能NYHA分級(jí)均呈正相關(guān)(r值分別為0.255、0.165，均P<0.05)，且隨著心功能水平的降低而增加。見表3。

表3 各組Cys C及Fg水平比較

2.4 CHF患者Cys C水平與超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的相關(guān)性 Cys C水平與LVEDD、IVS厚度均呈正相關(guān)(r分別為0.136、0.166，均P<0.05)。

表4 老年CHF Logistic多因素回歸分析結(jié)果

2.5 老年慢性心力衰相關(guān)因素Logistic回歸分析 以是否患有CHF為因變量，以性別、年齡，三酰甘油、膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、Fg及Cys C水平，吸煙史、飲酒史為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示Cys C、Fg為CHF的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，三酰甘油、膽固醇為其保護(hù)因素(P<0.05)。見表4。

3 討 論

Cys C是Anastasi等在雞蛋清中分離純化的半胱氨酸蛋白酶抑制劑，由122個(gè)氨基酸組成，是一種低分子量的堿性非糖化蛋白質(zhì)[4]；機(jī)體所有有核細(xì)胞均可產(chǎn)生，產(chǎn)生率比較穩(wěn)定，且不受飲食、性別、年齡、體質(zhì)量及藥物的影響[5]；不被腎小管重吸收和分泌，也是反映腎小球功能的理想指標(biāo)。有研究表明，高水平的血清Cys C與心血管事件的發(fā)生存在一定的關(guān)聯(lián)性，且與CHF患者的預(yù)后具有密切聯(lián)系[6-7]。Alehagen等[8]研究發(fā)現(xiàn)，高水平Cys C的遠(yuǎn)期心血管風(fēng)險(xiǎn)約增加了3倍，且這種風(fēng)險(xiǎn)不是血清尿素氮及肌酐水平所能預(yù)測(cè)的。

本研究結(jié)果顯示，隨著心功能嚴(yán)重程度的增加，血清Cys C水平也逐漸增加，Cys C與心功能NYHA分級(jí)呈正相關(guān)(P<0.05)，這與國(guó)內(nèi)外研究一致[9-11]。Cys C基因僅在心肌細(xì)胞表達(dá)，而在心包組織、心內(nèi)膜、血管等部位均呈陰性反應(yīng)[12]。因此可以推測(cè)，CHF患者心肌細(xì)胞處于長(zhǎng)期缺血缺氧狀態(tài)，Cys C從細(xì)胞中釋放出來，對(duì)壞死和炎癥細(xì)胞釋放出來的組織蛋白酶活性起調(diào)節(jié)作用。此外，CHF常伴隨心肌細(xì)胞凋亡與心室重塑，凋亡的心肌細(xì)胞釋放Cys C，而在心室重塑過程中，Cys C作為半胱氨酸蛋白酶抑制劑超家族的成員，參與了心肌細(xì)胞外基質(zhì)的產(chǎn)生與降解的動(dòng)態(tài)平衡，也導(dǎo)致Cys C水平升高。老年CHF患者的腎功能是一個(gè)非常重要的預(yù)測(cè)因子。但由于血清肌酐水平受性別、年齡及肌肉含量的影響較大，在CHF早期可能仍在正常范圍內(nèi)。而Cys C則可以通過反映CHF患者早期的腎功能損傷程度來預(yù)測(cè)心功能水平。本研究測(cè)定了健康對(duì)照組及CHF患者的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)，結(jié)果顯示隨著心功能水平的下降，IVS、LVPW厚度及LVEDD均增加，表明CHF患者心房及心室均擴(kuò)張，心肌收縮力明顯下降，導(dǎo)致心肌重構(gòu)。相關(guān)性分析顯示，Cys C與LVEDD及IVS厚度均呈正相關(guān)(P<0.05)，表明心室容量擴(kuò)張和和心室壓力負(fù)荷過大均與Cys C密切相關(guān)。Cys C水平越高，證明心室重構(gòu)越明顯，心功能水平越差，可作為評(píng)價(jià)心功能水平的一項(xiàng)指標(biāo)。

Fg在凝血系統(tǒng)的激活中起著重要作用,大量研究發(fā)現(xiàn)血漿Fg水平與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸關(guān)系密切[13-14]。Fg水平與CHF的發(fā)病同樣有著密切關(guān)系，研究表明CHF患者的血液處于高凝狀態(tài)[14-15]。同時(shí)心臟血液淤滯，血液黏稠度增加，均是促使血栓形成的危險(xiǎn)因素，在激活凝血系統(tǒng)的同時(shí)，纖溶系統(tǒng)也被激活，從而出現(xiàn)Fg水平的升高[16]。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)g水平隨心功能嚴(yán)重程度的增加而上升，與心功能NYHA分級(jí)呈正相關(guān)(P<0.05)。分析原因可能是：(1)CHF患者心排出量減少，反射性激活交感-腎上腺系統(tǒng)，使兒茶酚胺釋放增加，通過α腎上腺能受體激活血小板，并通過其內(nèi)容物的釋放影響纖溶活性；(2)心力衰竭時(shí)交感-腎上腺系統(tǒng)被激活，血管緊張素Ⅱ強(qiáng)烈刺激血小板聚集，并能阻礙組織纖溶酶原激活物激活纖溶酶原的作用，導(dǎo)致微血栓形成；(3)發(fā)生CHF時(shí)組織缺血缺氧，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，內(nèi)皮下膠原蛋白暴露，促進(jìn)血小板的黏附并激活內(nèi)源性凝血途徑，進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體高凝狀態(tài)的進(jìn)展及微血栓的形成[17]。

本研究結(jié)果還顯示，三酰甘油和膽固醇為老年CHF患者的保護(hù)因素，這與May等[18]的研究一致。老年CHF患者長(zhǎng)期的低鹽低脂飲食使脂質(zhì)合成原料減少，且心力衰竭患者易合并代謝紊亂，胃腸及肝臟循環(huán)淤血導(dǎo)致脂質(zhì)吸收及合成障礙。膽固醇及三酰甘油水平越低，說明患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越差，抵抗力越低，患者的病死率明顯增加。

綜上所述，定期監(jiān)測(cè)老年CHF患者血清Cys C及Fg水平對(duì)預(yù)測(cè)患者的心功能水平有重要意義。必要時(shí)可采取措施降低Cys C水平并加用抗凝藥物治療，積極提高患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，可改善CHF患者的預(yù)后，有效降低老年CHF患者的再住院率和病死率。

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Change trend and significance of cystatin C and fibrinogen levels in elderly patients with chronic heart failure

WANGJing1,LIUDa2△,LUOWen-li2,GAOYin-feng1

(1.SchoolofMedicine,ShiheziUniversity,Shihezi,Xinjiang832000,China;2.DepartmentofGeriatrics,FirstAffiliatedHospitalofSchoolofMedicine,ShiheziUniversity,Shihezi,Xinjiang832000,China)

Objective To investigate the change trend of serum cystatin C(Cys C) and fibrinogen(Fg) levels and its clinical significance in the elderly patients with different NYHA grades of chronic heart failure(CHF).Methods 191 inpatients with CHF in the First Affiliated Hospital of School of Medicine,Shihezi University were included in the observation group,including 69 cases of NYHA grade Ⅱ,58 cases of NYHA grade Ⅲ,64 cases of NYHA grade Ⅳ;contemporaneous 50 individuals with physical examination were selected as the healthy control group.The detection results of Cys C and Fg levels,and indexes of Doppler echocardiography were compared among 4 groups.The correlation between the Cys C and Fg levels with the NYHA classification was analyzed.Results Fg,Cys C,EF,LVEDD,LVPW,IVS were statistically different between different cardiac function grades of the observation group and the healthy control group(P<0.05);the Cys C and Fg levels were positively correlated with the cardiac function grade(r= 0.255,0.165 respectively,P<0.05);the Cys C level was positively correlated with LVEDD,IVS(r=0.136,0.166 respectively,P<0.05);the Logistic regression analysis showed that Cys C and Fg were the risk factors of elderly CHF,while triglycerides and cholesterol were the protective factors(P<0.05).Conclusion The serum Cys C and Fg levels are closely related with the severity of chronic heart failure,moreover Cys C may also be involved in the process of ventricular remodeling,the combined detection of Cys C and Fg levels may serve as the reference index in the judgment of severity of CHF.

chronic heart failure； cystatin C； fibrinogen

王婧，女，在讀碩士，住院醫(yī)師，主要從事老年高血壓與冠心病的臨床與基礎(chǔ)方面研究。

△通訊作者，E-mail：liuda1964@126.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.05.015

A

1672-9455(2015)05-0616-03

2014-10-26

2014-12-28)