劉密密，王林娟，王 燕，左 楊

(第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院腫瘤科三病區(qū)，重慶 400037)

?

PDCA循環(huán)在腫瘤科胸腹腔引流患者非計劃性拔管中的應(yīng)用

劉密密，王林娟△，王 燕，左 楊

(第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院腫瘤科三病區(qū)，重慶 400037)

目的 探討PDCA循環(huán)在腫瘤科胸腹腔置管患者非計劃性拔管的管理中的應(yīng)用效果。方法 應(yīng)用PDCA循環(huán)管理對2012年105例胸腹腔置管患者中發(fā)生非計劃性拔管的11例患者進行系統(tǒng)分析，然后以計劃、實施、檢查、處理的程序進行循環(huán)管理。結(jié)果 2013年非計劃性拔管發(fā)生的發(fā)生率由10.48%下降至2.83%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 將PDCA循環(huán)應(yīng)用于胸腹腔置管的腫瘤患者中，有效降低了非計劃性拔管的發(fā)生率，增進了醫(yī)護協(xié)作，提高了護理質(zhì)量和護理管理水平。

PDCA循環(huán)管理； 胸腹腔置管； 非計劃性拔管

PDCA循環(huán)由美國統(tǒng)計學(xué)家戴明博士提出，它反映了質(zhì)量管理活動的規(guī)律。P(Plan)表示計劃，D(Do)表示實施，C(Check)表示檢查，A(Action)表示處理。PDCA循環(huán)是企業(yè)經(jīng)營管理的重要方法，也是護理質(zhì)量管理最基本的方法之一[1]。胸腹腔引流在腫瘤科應(yīng)用廣泛，是晚期惡性腫瘤患者產(chǎn)生胸腔積液、腹水的常規(guī)處理措施。管道意外脫落會給患者帶來不必要的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，甚至引發(fā)氣胸、危及生命，若處理不當(dāng)還可能引起醫(yī)療糾紛。非計劃性拔管占據(jù)護理不良事件的很大比例，為了降低非計劃性拔管的發(fā)生率，全面提高患者的護理質(zhì)量和護理安全，本科室于2013年1月導(dǎo)入PDCA循環(huán)模式，取得較滿意的效果?，F(xiàn)將具體做法報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月1日至12月31日于本科室行胸腹腔穿刺置管術(shù)的患者105例納入對照組，2013年1月至12月于本科室行胸腹腔穿刺置管術(shù)的患者106例納入觀察組。

1.2 方法 采用PDCA循環(huán)管理模式的計劃、實施、檢查和處理4個階段。

1.2.1 計劃階段 (1)分析現(xiàn)狀：由護理質(zhì)控小組成員對對照組中術(shù)后發(fā)生非計劃性拔管的11例患者進行回顧性分析，其中男7例、女4例；年齡25～74歲，平均57歲；肺癌5例，卵巢癌2例，結(jié)腸癌2例，胃癌1例，肝癌1例；因管道固定不牢脫出5例(45.45%)，因腦轉(zhuǎn)移煩躁不安脫出3例(27.27%)，因重度癌痛脫出2例(18.18%)，護士翻身時脫出1例(9.1%)。管道脫落時間在置管后2～22 d，夜間占72%，白天占28%[2-3]。(2)分析原因：結(jié)合臨床經(jīng)驗及相關(guān)文獻分析，認(rèn)為導(dǎo)致非計劃性拔管的原因主要為以下幾個方面。①醫(yī)護因素：醫(yī)生缺少風(fēng)險評估的經(jīng)驗，固定的敷料選擇不恰當(dāng)，使用了一些黏性不強的敷料；管道外露太多，固定方法不牢固；在護士對患者翻身時或者在胸腔積液的重力作用下容易脫出[2]。②患者因素：腫瘤晚期患者自理能力下降，且胸腔積液、腹水患者常伴有胸悶、呼吸困難、腹脹、疼痛、煩躁不安等不適癥狀，增加了非計劃性拔管的風(fēng)險[4]；患者及其家屬的重視程度不夠，本院收治的患者大多來自偏遠(yuǎn)農(nóng)村，文化知識水平較低，理解能力有限，溝通時需要更多的耐心和責(zé)任心[5]。③管理因素：特殊時段護理力量薄弱，非計劃性拔管常發(fā)生在中午和夜間，而這一時段缺少高級責(zé)任護士及責(zé)任組長，同時護士擔(dān)負(fù)了較多繁雜的臨床護理工作[5]。④風(fēng)險管理制度不夠健全，缺少管道風(fēng)險評估及持續(xù)評估表格，對微創(chuàng)檢查和帶管等有醫(yī)療護理隱患的患者重視程度和巡視不夠。

1.2.2 PDCA實施階段 (1)加強培訓(xùn)，規(guī)范護理操作，建立并健全各項規(guī)章制度，制訂相關(guān)的培訓(xùn)計劃、非計劃性拔管的應(yīng)急預(yù)案處理流程及不良事件上報流程。規(guī)定帶管患者的床頭牌和置管處均有醒目標(biāo)志，并制訂管道連續(xù)評估表。定期開展護理查房和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強初級責(zé)任護士的腫瘤?？浦R培訓(xùn)，管道的評估技巧及護患溝通技巧等培訓(xùn)。利用晨交班統(tǒng)一學(xué)習(xí)非計劃性拔管的應(yīng)急預(yù)案流程和護理不良事件的上報流程及表格的填寫。根據(jù)患者的特殊情況，應(yīng)進行床旁交班和書面交班，并落實責(zé)任人[6]。(2)加強風(fēng)險管理。術(shù)前充分評估患者的認(rèn)知能力、自理能力、意識狀態(tài)、年齡、病情、配合程度、疼痛評估等，并簽署置管同意書。術(shù)中操作技術(shù)熟練，態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)，加強與患者的溝通，取得患者的理解和配合。術(shù)后交代注意事項，每天評估管道的位置、長度同時觀察并發(fā)癥，每班床旁進行交接[7]。(3)妥善固定管道。對科室的一線醫(yī)生及N1、N2護士統(tǒng)一進行培訓(xùn)，規(guī)范置管流程和管道固定技巧。置管后統(tǒng)一使用思樂扣固定翼和3M敷料進行U型固定，并注意思樂扣的向上的箭頭應(yīng)指向穿刺點[8]。外露管道不能過長，引流出的胸腔積液、腹水應(yīng)及時留取標(biāo)本并進行傾倒。(4)加強特殊時段的護理力量。中午和夜間實行彈性排班，各增加1名N2級責(zé)任護士。堅持夜間查房制度，了解病區(qū)患者的病情。保持病區(qū)安靜，給患者提供一個良好的休息環(huán)境。對特殊患者，如抑郁、煩躁不安、疼痛患者，要重點加強巡視，適當(dāng)給予約束鎮(zhèn)靜[4]。癌痛患者做好疼痛管理，按照3階梯止痛原則及時給予止痛治療。(5)加強患者及其家屬的健康教育。置管前對患者進行充分的評估，向患者及其家屬交代置管的重要性，以及可能存在的風(fēng)險，取得患者和家屬的配合。自理能力PS評分3分以上的患者加強陪護。置管后由置管醫(yī)生向責(zé)任護士交代管道的注意事項，加強巡視，每班進行床旁交接。告知患者及其家屬如有不適應(yīng)及時告訴醫(yī)護人員，不能擅自盲目處理。

1.2.3 檢查階段 本科室積極推行責(zé)任制整體護理，形成了有效的責(zé)任護士—護理組長—護士長三級護理管理系統(tǒng)。嚴(yán)格規(guī)范交接班制度，對于特殊管道置管、微創(chuàng)檢查的患者，護士每班進行交接，每日進行管道持續(xù)評估。責(zé)任組長下午帶領(lǐng)責(zé)任護士進行病房查房，并交代注意事項。護士長每日帶領(lǐng)責(zé)任組長和責(zé)任護士進行護理查房，指導(dǎo)護士為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護理，全面了解患者及其家屬對護理工作的反饋，及時解決護理工作中的重點和難點問題[9]。

1.2.4 處理階段 由護理質(zhì)量控制小組統(tǒng)計分析觀察組患者術(shù)后發(fā)生非計劃性拔管的具體情況，并與對照組進行對比。在調(diào)查的基礎(chǔ)上進行總結(jié)，分析仍然存在的問題，針對性地制訂相關(guān)的措施，加強薄弱環(huán)節(jié)的管理。并且召開護士例會，傳達質(zhì)控組的意見和決策，取得各級護士的支持與配合。所制訂的措施在下個月的臨床工作中實施，按此運用PDCA循環(huán)模式對腫瘤患者胸腹腔穿刺置管術(shù)的管道進行管理。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本科室于2013年1～12月對106例胸腹腔置管患者采取PDCA循環(huán)管理以后發(fā)生非計劃性拔管3例，發(fā)生率由2012年的10.48%(11/105)下降至2.83%(3/106)，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。并且，各級護士更清楚自己的工作職責(zé)，醫(yī)護合作更加緊密團結(jié)，護士的護理責(zé)任感加強，整體護理水平提高，保證了護理質(zhì)量的不斷改善，提高了患者的滿意度。

3 討 論

PDCA循環(huán)是一種行之有效的科學(xué)管理方法。將PDCA循環(huán)管理應(yīng)用于本科室胸腹腔置管患者中，體現(xiàn)了本科室護理人員對降低非計劃性拔管發(fā)生率的重視程度，使護理工作具備完整性、統(tǒng)一性、連續(xù)性等特點。PDCA循環(huán)小組成員主要由本科室質(zhì)量控制小組成員擔(dān)任，均為具有N3級以上資質(zhì)的經(jīng)驗豐富的責(zé)任護士或責(zé)任組長，均參與臨床一線工作，能及時發(fā)現(xiàn)問題，主動分析原因并采取措施，能正確指導(dǎo)責(zé)任護士做好評估、觀察和健康教育，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。在三級護理管理系統(tǒng)中，起到了承上啟下的作用。同時調(diào)動了初級責(zé)任護士主動學(xué)習(xí)的積極性，增進了本科室各級護理人員的主人翁意識，提高了參與護理管理的積極性。運用PDCA循環(huán)管理，能及時發(fā)現(xiàn)并解決醫(yī)護合作性問題，使護溝通更頻繁，合作更密切，樹立了醫(yī)護一家親的行業(yè)典范。此外，運用PDCA循環(huán)管理對醫(yī)護人員進行規(guī)范化操作培訓(xùn)，在對患者進行評估和健康教育時能體現(xiàn)護理人員的專業(yè)性和一致性，增加患者和家屬的信任感，提高患者的滿意度。本研究結(jié)果顯示，通過實施PDCA管理模式，能有效降低非計劃性拔管的發(fā)生率，為患者節(jié)約住院費用，減輕患者的痛苦，提高護理質(zhì)量和護理管理水平。

綜上所述，將PDCA循環(huán)管理模式運用于胸腹腔置管的癌癥患者，構(gòu)建良性的循環(huán)管理模式，可有效地減少非計劃性拔管的發(fā)生，提高護理管理水平及護理質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]許紅梅，曹敏．PDCA循環(huán)管理在氣管插管患者非計劃性拔管中的應(yīng)用[J]． 安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報，2013，12(5)：80-81．

[2]陳莉.胸腔引流管脫出的常見原因及對策[J]． 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32(26)：53-54．

[3]郝彩琴，王欣然，李瑞英．經(jīng)口氣管插管患者非計劃拔管的因素分析[J]． 護理實踐與研究，2012，9(3)：19-21．

[4]劉桂榮．普外科非計劃拔管的預(yù)防及管理[J]． 中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14(18)：17-18．

[5]韓紅梅，吳計先．非計劃拔管原因分析[J]．吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(6)：1295-1296．

[6]莫嵐．應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進降低危重患者非計劃拔管的發(fā)生[J]．湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，33(8)：77．

[7]李繼平．護理管理學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：185-187．

[8]李德珍．思樂扣PICC導(dǎo)管固定器在腫瘤患者胸腹腔穿刺置管引流中的應(yīng)用[J]． 中國誤診學(xué)雜志，2011，11(5)：1038．

[9]周小娟．護理業(yè)務(wù)三級查房在護理管理中的效果觀察[J]．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18(33)：141-142．

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.05.054

B

1672-9455(2015)05-0705-02

2014-08-21

2014-10-28)

△通訊作者，E-mail：813436645@qq.com。