郭聰穎,蓋玉杰,林 麗

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院胸外一科，哈爾濱 150086)

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護理配合對胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡行食管癌根治術(shù)患者療效觀察*

郭聰穎,蓋玉杰,林 麗

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院胸外一科，哈爾濱 150086)

目的 探討胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡行食管癌根治術(shù)的效果及臨床護理要點。方法 收集2010年1月至2014年1月哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院收治的食管癌患者58例，根據(jù)手術(shù)方式分為觀察組(胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)，30例)與對照組(傳統(tǒng)食管癌根治術(shù)，28例)，比較兩組的手術(shù)效果，并總結(jié)臨床護理經(jīng)驗。結(jié)果 觀察組術(shù)后排氣時間與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量及住院時間均顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，顯著低于對照組的25.0%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡行食管癌根治術(shù)療效顯著、創(chuàng)傷小，配合嚴密護理觀察有利于提高手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

腹腔鏡； 胸腔鏡； 食管癌根治術(shù)； 護理配合

食管癌是臨床常見的消化道腫瘤，患病后主要表現(xiàn)為嘔吐、疼痛、進食困難等，具有較高的發(fā)病率及致死率，及早發(fā)現(xiàn)、診斷并予以有效治療是改善食管癌臨床預(yù)后的關(guān)鍵[1-2]。目前，臨床治療食管癌的主要方法有免疫治療、中醫(yī)治療、化療、放療、手術(shù)及內(nèi)鏡治療。近年來，隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，腔鏡下食管癌根治術(shù)在臨床中獲得了廣泛應(yīng)用[3]。本院在嚴密護理觀察下實施胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)，獲得了顯著療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月至2014年1月本院收治的食管癌患者58例，均經(jīng)胃鏡檢查及病理檢查確診，術(shù)前均經(jīng)胸部增強CT檢查明確腫瘤大小及外侵程度，均具備手術(shù)切除條件，除外既往胸、腹部手術(shù)史。其中男39例，女19例，年齡40～75歲，平均(60.4±5.2)歲；22例為食管中段癌，9例為食管中下段癌，27例為食管下段癌。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為兩組，行傳統(tǒng)食管癌根治術(shù)的28例患者作為對照組，行胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的30例患者作為觀察組，兩組的年齡、性別、食管癌部位等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 對照組行傳統(tǒng)食管癌根治術(shù)，即開胸食管切除術(shù)、腹腔鏡游離胃聯(lián)合胃食管右胸頂或者左頸吻合術(shù)。觀察組行胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)，具體方法：(1)胸腔鏡下胸段食管游離及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，以腋前線第7肋間作為探查孔，于腋前線第4肋間、腋后線與肩胛下岬線間第5肋間及腋后線第7或8肋間作為操作孔。消毒鋪巾后留置套管針，采用超聲刀將縱隔胸膜切開，使食管暴露，并沿著食管自下而上進行游離直至胸頂，將靜脈弓離斷。對胸上部、中部、下旁、隆突下及左右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)進行清掃。(2)腹腔鏡下胃游離術(shù)：經(jīng)臍下方行切口，經(jīng)此切口置入氣腹針，常規(guī)建立人工氣腹。然后在腹腔鏡直視下在左右側(cè)弓下鎖骨中線及腋前線部位取4個操作孔，操作孔呈“V”字形分布。以超聲刀進行胃部游離，將胃左動脈及靜脈夾閉，保留胃網(wǎng)膜右側(cè)血管。將食管腹段游離，并使其與右胸腔相通暢。將部分左側(cè)膈肌腳切斷，并將食管裂孔擴大。(3)胃代食管左頸吻合術(shù)：在左胸鎖乳突肌前緣行一大小為5 cm的切口，將食管頸段離斷，并在劍突下腹部的正中行大小為3～5 cm左右的切口，自切口將胃及食管牽出，以切割縫合器將賁門及胃小彎側(cè)離斷，制作管狀胃，然后將管狀胃牽拉到左側(cè)頸部，實施食管及胃吻合術(shù)。術(shù)中充分止血，術(shù)畢常規(guī)沖洗胸腔，留置胸腔引流管，逐層關(guān)胸，標本送病理檢查。

1.3 護理方法

1.3.1 術(shù)前護理 (1)心理護理：向患者介紹手術(shù)室環(huán)境、醫(yī)療設(shè)備、大概手術(shù)時間、術(shù)中體位安置及配合要點，講解手術(shù)的安全性，消除患者的緊張、焦慮等情緒，樹立占勝疾病的信心，保持最佳心態(tài)接受手術(shù)。充分了解患者及其家屬對疾病與手術(shù)的認識，積極做好溝通交流工作，獲得其理解與配合。(2)術(shù)前準備：術(shù)前1 d加強訪視，了解患者的病情及各項檢查結(jié)果，完善術(shù)前準備。對于水電解質(zhì)失衡及營養(yǎng)不良者，應(yīng)積極予以營養(yǎng)支持，提供富含維生素、高熱量及高蛋白飲食，提高其機體耐受能力。術(shù)前插管時，確保胃管滑潤，以免造成不必要的損傷。維持手術(shù)室溫、濕度適宜，濕度維持在40%～60%，溫度維持在22～25 ℃，準備好腔鏡系統(tǒng)、超聲刀、高頻電刀、常規(guī)開胸手術(shù)器械、胸腔和腹腔鏡器械、吻合器、鈦夾等，并檢查各設(shè)備及器械的性能。

1.3.2 術(shù)中配合 術(shù)中加強體位管理，根據(jù)手術(shù)需求及時、正確更換體位，維持床單元與體位墊平整、清潔、干燥，以免發(fā)生壓瘡。妥善固定患者的體位，避免與金屬接觸，注意保暖和保護患者的隱私。術(shù)中充分配合手術(shù)醫(yī)生操作，及時清點儀器設(shè)備及相關(guān)物品。術(shù)中操作必須嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)原則，避免發(fā)生感染、異物遺留及腫瘤種植轉(zhuǎn)移等。

1.3.3 術(shù)后護理 (1)生命體征監(jiān)護：患者返回病房后，應(yīng)密切觀察其生命體征變化，予以持續(xù)吸氧直至病情基本穩(wěn)定。在全身麻醉藥效尚未退去前應(yīng)予以平臥位，使頭部偏向一側(cè)避免誤吸嘔吐物造成氣管堵塞。(2)呼吸道管理：觀察患者的呼吸節(jié)律、頻率及狀態(tài)，術(shù)后次日予以叩背，每1～2 h一次。(3)飲食護理：因食管癌術(shù)后產(chǎn)生胸腔胃，導致食管平臥進食能力暫時喪失，極易發(fā)生食物反流，故應(yīng)合理控制進食量，以免進食過多造成心肺受壓而發(fā)生氣喘、心肌或者胃食物反流等而誘發(fā)吸入性肺炎。(4)引流管護理：加強引流管巡視與管理，充分固定好各引流管，避免其扭曲、折疊、堵塞或者脫落。在胸腔下60 cm處留置水封瓶，嚴禁胸腔出口高于水平面，避免液體逆流而導致胸腔感染。(5)加強基礎(chǔ)護理：完善各項日常護理措施，例如口腔護理、糾正水電解質(zhì)平衡及酸中毒等，術(shù)后早期遵醫(yī)囑予以全腸外營養(yǎng)支持等。合理調(diào)整輸液順序及輸液速度，調(diào)整營養(yǎng)液溫度至20 ℃左右，并密切觀察患者的反應(yīng)，預(yù)防惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等并發(fā)癥。

1.4 觀察指標 統(tǒng)計兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量、術(shù)后排氣時間及住院時間等，觀察兩組的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)觀察指標比較 見表1。觀察組手術(shù)時間、住院時間較對照組顯著縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)中出血量及術(shù)后胸腔引流量較對照組顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術(shù)后排氣時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)觀察指標比較±s)

2.2 兩組并發(fā)癥比較 見表2。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)是一種新型食管癌治療術(shù)式，具有切口小、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，為越來越多的患者所接受[4-5]。不同于傳統(tǒng)食管癌根治術(shù)，胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)是在全腔鏡下的微創(chuàng)術(shù)式，以小切口輔助胸腔鏡手術(shù)，能夠充分顯露縱隔，并減少手術(shù)創(chuàng)傷[6]。同時，在鏡像技術(shù)下操作，能夠有效清掃雙側(cè)喉返神經(jīng)走行處淋巴結(jié)，故能夠同時實現(xiàn)食管切除與淋巴結(jié)清掃雙重目的，從而根治腫瘤[7]。由于胸、腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)術(shù)式無需開放腹部切口，創(chuàng)傷較小，對呼吸時患者的腹肌運動無明顯影響，也無需將背部神經(jīng)及肌肉切斷，從而顯著減輕術(shù)后疼痛，有利于術(shù)后患者的有效咳痰和咳嗽，促進呼吸功能康復(fù)，降低肺部感染或者肺不張等的發(fā)生率。由此可見，胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)能夠降低肺部并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性與有效性。本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時間較對照組明顯縮短，且術(shù)中出血量較對照組顯著減少。

傳統(tǒng)胸外科手術(shù)需要在胸壁行大小為30 cm左右的切口，縱劈胸骨或者將胸壁兩層肌肉切開，有時還需要將一根肋骨切除或者切斷。應(yīng)用胸腔鏡手術(shù)僅需行2個大小為1.5 cm的切口和1個0.5 cm的切口，無需切斷肋骨與肌肉，對患者的創(chuàng)傷小，可避免吻合口張力過大，并可維持血供良好，有利于降低術(shù)后吻合口瘺及吻合口狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率，有效提高吻合質(zhì)量，從而改善手術(shù)效果。同時，由于手術(shù)創(chuàng)傷更小，對胸、腹腔臟器的干擾小，患者術(shù)后恢復(fù)更快。本研究中，觀察組術(shù)后住院時間較對照組顯著縮短。在圍術(shù)期，加強觀察護理是確保手術(shù)安全性、提高手術(shù)成功率、降低手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。術(shù)前心理護理及充分的準備，有利于確保手術(shù)順利進行，改善患者的心理狀態(tài)，提高手術(shù)護理配合度；術(shù)中加強護理配合，熟悉手術(shù)步驟、根據(jù)手術(shù)需求合理更換體位，嚴格執(zhí)行無菌操作，有利于降低手術(shù)并發(fā)癥，預(yù)防腫瘤細胞擴散；術(shù)后加強病情觀察、加強各種管道管理對于促進康復(fù)具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，觀察組僅2例患者發(fā)生切口感染，無吻合口瘺、肺部感染等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率僅為6.7%，顯著低于對照組的25.0%。

綜上所述，胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、療效顯著，配合嚴密護理觀察可提高手術(shù)安全性、有效性，降低手術(shù)并發(fā)癥，改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

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黑龍江省衛(wèi)生廳科研課題(2013058)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.03.049

B

1672-9455(2015)03-0405-03

2014-09-17

2014-12-15)