熊 麗，董 荔

(重慶市急救醫(yī)療中心:1.重癥醫(yī)學(xué)科;2.護(hù)理部 400014)

?

血漿吸附治療嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)重度淤膽型肝炎的護(hù)理

熊 麗1，董 荔2△

(重慶市急救醫(yī)療中心:1.重癥醫(yī)學(xué)科;2.護(hù)理部 400014)

血漿吸附； 嚴(yán)重多發(fā)傷； 淤膽型肝炎

嚴(yán)重多發(fā)傷是指在事故發(fā)生時(shí)，同一致傷因素可使人體2個(gè)以上的解剖部位或臟器造成較嚴(yán)重?fù)p傷[1]。嚴(yán)重多發(fā)傷患者通過早期的損失控制外科處理及復(fù)蘇治療后，仍可能出現(xiàn)繼發(fā)器官功能障礙而導(dǎo)致死亡。嚴(yán)重多發(fā)傷后患者在沒有直接肝膽損傷及膽道梗阻的情況下，可出現(xiàn)氨基轉(zhuǎn)移酶升高為主的肝細(xì)胞性黃疸，但出現(xiàn)進(jìn)行性加重的淤膽型肝炎極為少見，且藥物治療效果不佳，預(yù)后不良[2-3]。本科室于2013年7月收治1例嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)重度淤膽型肝炎的患者，在保肝、降低膽紅素等基礎(chǔ)治療的同時(shí)經(jīng)血漿吸附治療后取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者,王某，女，48歲，因高處墜落致全身多處傷1 d入院，入院時(shí)呈創(chuàng)傷失血性休克，行緊急復(fù)蘇搶救和急診手術(shù)后入本院重癥醫(yī)學(xué)科治療。入科時(shí)查體：體溫36.5 ℃，脈搏150次/分，呼吸23次/分(呼吸機(jī)支持通氣)，血壓109/58 mm Hg，中-深度昏迷，鞏膜稍黃染，球結(jié)膜水腫明顯，左側(cè)瞳孔3 mm，對(duì)光反射遲鈍，右側(cè)瞳孔2 mm，對(duì)光反射靈敏。胸廓擠壓試驗(yàn)陽性，雙側(cè)胸壁分別置胸腔引流管，可見血性液體引出。右下肺呼吸音稍減低，可聞及散在痰鳴音。心率150次/分，律齊，未聞及明確心臟雜音。腹部傷口未見明顯滲血滲液，腹腔引流管可見淡血性液體引出。雙下肢、會(huì)陰部水腫明顯，骨盆畸形、右側(cè)大腿腫脹畸形，已行清創(chuàng)縫合及脛骨牽引。血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)6.87×109/L，紅細(xì)胞(RBC)2.30×1012/L，紅細(xì)胞壓積(HCT)0.205，血紅蛋白(Hb)74 g/L，血小板(PLT)21×109/L；凝血象：活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)37 s，凝血酶原時(shí)間(PT)15.3 s，凝血酶時(shí)間(TT)14.7 s，纖維蛋白原(FBG)4.03 g/L；肝腎功能：尿素氮(BUN)6.71 mmol/L，肌酐(Cr)69.7 μmol/L；清蛋白(ALB)25.1 g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT) 47 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)115 U/L，總膽紅素(TB)109.0 μmol/L，直接膽紅素(DB)44.2 μmol/L，δ膽紅素(δ-Bil)25.0 μmol/L，堿性磷酸酶(ALP)46 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)23 U/L。入院診斷為嚴(yán)重多發(fā)傷、創(chuàng)傷失血性休克，住院治療5 d后，補(bǔ)充診斷為嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)重度淤膽型肝炎。

1.2 血漿吸附治療方法

1.2.1 治療方法 采用貝朗CRRT機(jī)，貝朗血漿分離器及珠海健帆血漿膽紅素吸附器BS330，隔日治療1次，每次持續(xù)2～3 h。

1.2.2 原理 血漿吸附是通過血漿分離和特異性吸附器，吸附清除血漿或全血中特定物質(zhì)(配體)。

2 結(jié) 果

入院后經(jīng)對(duì)癥治療患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，意識(shí)狀態(tài)改善，血常規(guī)、凝血象、血生化腎功基本正常，5 d后出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染進(jìn)行性加重，TB(318.5 μmol/L)、DB(213.7 μmol/L)、ALT(141 U/L)、GGT(101 U/L)升高，腹部CT未見異常，肝炎標(biāo)志物及自身抗體譜篩查陰性。經(jīng)對(duì)癥治療后，黃疸仍持續(xù)加重，TB最高達(dá)513 μmol/L，DB 406.8 μmol/L。第9天開始隔日采用血漿分離膽紅素吸附治療，每次持續(xù)2～3 h。血漿吸附治療效果顯著，TB降至309.9 μmol/L，DB降至219.7 μmol/L。經(jīng)1周共4次血漿膽紅素吸附治療，配合藥物對(duì)癥治療后基本恢復(fù)正常，轉(zhuǎn)普通病房。

3 討 論

3.1 血漿吸附治療過程中應(yīng)加強(qiáng)心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測(cè) 嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，尤其在治療開始30 min內(nèi)患者極易發(fā)生低血壓，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，備好急救藥品。同時(shí)血漿吸附開始時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制血流速度及血漿分離速度，血流速度一般從50～80 mL/min逐漸增加至100～150 mL/min，血漿分離速度以25～50 mL/min的流速流經(jīng)吸附器后回輸回體內(nèi)。流速過慢或過快均可發(fā)生凝血或溶血現(xiàn)象，故應(yīng)加強(qiáng)對(duì)濾器及血漿顏色的觀察，出現(xiàn)上述情況應(yīng)及時(shí)處理，以保證治療順利進(jìn)行。治療中應(yīng)按醫(yī)囑要求和患者具體情況及時(shí)調(diào)整各項(xiàng)治療參數(shù)，嚴(yán)密觀察機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況并做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

3.2 血漿吸附治療全程應(yīng)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作 治療前、后中心靜脈置管及周圍皮膚應(yīng)嚴(yán)格消毒滅菌，導(dǎo)管應(yīng)妥善固定，置管側(cè)肢體盡可能減少活動(dòng)以防置管扭曲滑脫。

3.3 治療中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 (1)低血壓：治療時(shí)因體外循環(huán)血量較多，加之患者因消化道癥狀嚴(yán)重進(jìn)食量減少，血容量相對(duì)不足，因此易產(chǎn)生低血壓(尤其在治療開始引血時(shí)更易產(chǎn)生)，患者可表現(xiàn)為心慌、惡心、嘔吐等癥狀?？蛇m當(dāng)補(bǔ)充平衡液或代血漿即可糾正。(2)灌流綜合征：治療中患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、胸悶、全身不適等癥狀，應(yīng)注意是否是灌流綜合征，可能是血漿中某些成分與灌流器內(nèi)的吸附劑相互作用，激活了血管內(nèi)活性物質(zhì)或與細(xì)胞因子濃度的改變有關(guān)。可給予適量地塞米松靜脈滴注，必要時(shí)給予氧氣吸入。(3)溶血：應(yīng)迅速查明原因，對(duì)癥處理。如為濾器破膜，應(yīng)及時(shí)更換。(4)出血：多為治療過程中使用肝素過量所致，因此在治療過程中應(yīng)監(jiān)測(cè)患者凝血功能，根據(jù)凝血功能及時(shí)調(diào)整肝素用量，治療結(jié)束后用魚精蛋白中和體內(nèi)肝素。同時(shí)密切觀察靜脈置管部位有無滲血，有無消化道及皮下出血癥狀，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。(5)凝血：包括血漿分離器、血漿吸附器和管路凝血，多與治療前肝素使用劑量不足或患者處于高凝、高脂狀態(tài)有關(guān)。治療中應(yīng)嚴(yán)密觀察跨膜壓變化，調(diào)整肝素追加量。臨床首次肝素劑量為0.6～1.0 mg/kg，追加劑量為8～12 mg/h；也可使用低分子肝素抗凝，劑量60～80 U/kg，治療前20 min靜脈注射，無需追加。

3.4 該患者在治療前存在焦慮情緒、恐懼心理和對(duì)預(yù)后的擔(dān)心 治療前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)有效的醫(yī)患溝通，就治療過程、治療效果、治療費(fèi)用及不良反應(yīng)耐心向患者及家屬做好解釋工作，幫助患者建立信心，消除焦慮和恐懼情緒，以取得患者及家屬的理解和配合。

3.5 治療結(jié)束后需繼續(xù)觀察穿刺部位有無出血或血腫 患者應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，減少穿刺部位的活動(dòng)；監(jiān)測(cè)患者體溫變化，防止繼發(fā)感染；做好靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理，如導(dǎo)管局部有滲血滲液要及時(shí)更換。為減少導(dǎo)管腔內(nèi)污染，導(dǎo)管不輸液、采血等。嚴(yán)重多發(fā)傷患者并發(fā)重度淤膽型肝炎在臨床上較為少見，該患者并發(fā)重度淤膽型肝炎可能與嚴(yán)重創(chuàng)傷應(yīng)激、休克后缺血再灌注損傷、大量輸注庫(kù)存血、內(nèi)毒素血癥和全身炎性反應(yīng)等諸多因素相關(guān)[4-6]。由于其并發(fā)癥嚴(yán)重，特別是持續(xù)高膽紅素血癥可導(dǎo)致或加重器官功能損害，增大治療難度且單純藥物治療效果不佳，預(yù)后較差。血漿膽紅素吸附通過血漿分離和特異性吸附器提高了膽紅素的吸附效率，臨床應(yīng)用便捷且安全有效[7]。切實(shí)做好血漿吸附治療過程中的護(hù)理工作，是確保此技術(shù)有效應(yīng)用的重要保障。

[1]方穎，方紹明．嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷急救處理[J]．中國(guó)醫(yī)刊，2001，36(12)：8-9．

[2]陰英，藍(lán)宇，孫成棟．創(chuàng)傷后肝功能變化及其臨床意義[J]．世界華人消化雜志，2008，16(2)：217-220．

[3]吳孟超，李夢(mèng)東．實(shí)用肝病學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：473-475．

[4]劉大為．嚴(yán)重創(chuàng)傷后肝功能的改變和防治[J]．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005，25(12)：710-713．

[5]Van Golen RF,Reiniers MJ,Olthof PB,et al.Sterile inflammation in hepatic ischemia/reperfusion injury:present concepts and potential therapeutics[J].J Gastroenterol Hepatol,2013,28(3):394-400.

[6]Mcghan LJ,Jaroszewski DE.The role of toll-like receptor-4 in the development of multi-organ failure following traumatic haemorrhagic shock and resuscitation[J].Injury,2012,43(2):129-136.

[7]王智，陳書博，徐麗，等．膽紅素吸附劑功能基組成及其吸附特性研究[J]．離子交換與吸附，2011，27(6)：511-520．

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.03.062

B

1672-9455(2015)03-0427-02

2014-07-17

2014-10-26)

△通訊作者,E-mail:770199993@qq.com。