曾國(guó)慶

(解放軍第四二五中心醫(yī)院脊柱骨傷科，海南三亞 572000)

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·臨床研究·

兩種手術(shù)方式治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果比較*

曾國(guó)慶

(解放軍第四二五中心醫(yī)院脊柱骨傷科，海南三亞 572000)

目的 探討髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和鎖定鋼板術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。方法 將解放軍第四二五中心醫(yī)院2011年6月至2013年6月收治的32例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者按治療方法分為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組(16例)和鎖定鋼板術(shù)組(16例)，對(duì)兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后輸血量、并發(fā)癥發(fā)生率、臥床時(shí)間、關(guān)節(jié)功能的Harris評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后輸血量、并發(fā)癥發(fā)生率、臥床時(shí)間及Harris評(píng)分分別為(63.10±10.87)min、(310.00±42.50)mL、12.5%、(6.8±2.4)d及(79.30±5.74)分，鎖定鋼板組分別為(124.37±22.51)min、(524.00±37.65)mL、43.5%、(61.7±12.5)d及(48.65±6.47)分，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、臥床時(shí)間及Harris評(píng)分顯著優(yōu)于鎖定鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

老年患者； 手術(shù)方式； 股骨轉(zhuǎn)子骨折； 臨床治療； 效果； 并發(fā)癥

老年人群常?；加泄琴|(zhì)疏松并伴有各種慢性內(nèi)科疾病，導(dǎo)致行走不方便，生活中極易發(fā)生摔傷。隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化時(shí)代，老年人群中骨折的發(fā)病率逐年增加，極大影響患者的生活質(zhì)量，增加老年人的生活負(fù)擔(dān)，其中以股骨轉(zhuǎn)子間骨折較為常見(jiàn)。因此，選擇合適有效的方法處理這類骨折，對(duì)提高患者生活質(zhì)量，減輕生活負(fù)擔(dān)有重要意義。傳統(tǒng)治療方法傾向于保守治療，這樣患者需要長(zhǎng)時(shí)間臥床，其肺部感染、泌尿道感染及褥瘡等并發(fā)癥嚴(yán)重，病死率較高[1]。隨著內(nèi)固定技術(shù)及圍手術(shù)期技術(shù)水平的不斷提高，對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，積極手術(shù)治療已經(jīng)得到共識(shí)。有報(bào)道顯示，60歲以上股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采用非手術(shù)方法治療時(shí)，只有50%能恢復(fù)獨(dú)立生活能力，僅有25%能恢復(fù)到傷前的生活自理水平；而經(jīng)過(guò)手術(shù)方法治療后，有80%以上的患者對(duì)患肢功能恢復(fù)滿意。目前早期手術(shù)治療被認(rèn)為是減少臥床并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量的重要方法。因此，對(duì)于沒(méi)有手術(shù)禁忌證的老年患者，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)，減少臥床時(shí)間，降低并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。本文探討了采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和鎖定鋼板術(shù)兩種手術(shù)方法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2011年6月至2013年6月收治老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者32例，男14例，女18例；年齡60～75歲，平均(64.2±4.1)歲；骨折類型為單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；32例患者中27例為摔傷，5例為車撞，傷前伴有其他慢性內(nèi)科疾病者24例，慢性疾病主要有高血壓、冠心病、肺炎、糖尿病、慢性支氣管炎等。32例患者按治療方式不同分為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組(16例)和鎖定鋼板術(shù)組(16例)，兩組患者年齡、性別、入組數(shù)量及伴有慢性病情況等一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者拍攝骨盆正位片及骨折部位側(cè)位片，觀察骨折情況。不易觀察的隱匿骨折需進(jìn)行必要的CT檢查，確定大，小轉(zhuǎn)子部位的骨折情況，指導(dǎo)治療方案。對(duì)伴有慢性疾病的患者，需請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助診治，調(diào)整身體情況接受手術(shù)。密切注意患者是否存在水電解質(zhì)紊亂、低蛋白及酸堿平衡等情況，簽訂手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)知情書(shū)。兩組患者術(shù)后隨訪4～6個(gè)月，平均5.2個(gè)月。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者入院時(shí)常規(guī)牽引患肢，并根據(jù)患者生活自理能力、關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，是否伴有其他疾病、精神狀態(tài)等，對(duì)患者進(jìn)行Harris評(píng)分[2]，然后進(jìn)行全面的常規(guī)術(shù)前檢查，預(yù)防可能存在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。伴有其他系統(tǒng)慢性疾病的患者，請(qǐng)相關(guān)科室專家進(jìn)行協(xié)助診治，待病情穩(wěn)定后接受手術(shù)。

術(shù)前與麻醉師進(jìn)行會(huì)診，根據(jù)患者情況及手術(shù)方式，選擇全身麻醉或者腰硬聯(lián)合麻醉，16例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中9例采用腰硬聯(lián)合麻醉，7例采用全身麻醉。鎖定鋼板組患者中4例選擇腰硬聯(lián)合麻醉，12例選擇全身麻醉。另外，術(shù)前準(zhǔn)備血800 mL，以備緊急輸血使用。

1.2.2 手術(shù)方法 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組手術(shù)方法：16例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組患者中5例全髖關(guān)節(jié)置換，11例使用人工雙極頭置換。患者側(cè)臥位，側(cè)臥位架固定患者，髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口入路，切口長(zhǎng)約8～10 cm，上達(dá)髖臼緣，下達(dá)股骨小轉(zhuǎn)子，在小轉(zhuǎn)子上方1.0～1.5 cm處行股骨頸截骨，注意保護(hù)好大轉(zhuǎn)子骨折塊與股骨上端連接的軟組織，取出股骨頭和小的碎骨并測(cè)量。選擇合適的股骨頭型號(hào)，將假體柄插入清洗完畢的骨髓腔，操作過(guò)程中避免用力過(guò)猛，以防產(chǎn)生新的骨折。安裝人工股骨頭假體，然后檢查關(guān)節(jié)有無(wú)脫位，確定無(wú)脫位后沖洗切口，常規(guī)置負(fù)壓引流管，縫合關(guān)節(jié)囊。鎖定鋼板組手術(shù)方法：患者仰臥位于骨科牽引床上，C型臂X線透視給予骨折復(fù)位，轉(zhuǎn)子下10 cm處股骨外側(cè)切口，股骨上端10 cm處股骨干顯露[3]。股骨近端鎖定鋼板貼附股骨外側(cè)，安裝鎖定鋼板套筒，沿135度角方向裝入3根導(dǎo)針，用空心鉆沿導(dǎo)針?lè)较蜚@孔。擰入合適長(zhǎng)度的螺絲，再在鎖定鋼板遠(yuǎn)端打入螺釘固定股骨干。術(shù)后C型臂X線機(jī)復(fù)查骨折螺釘位置及長(zhǎng)度是否合適。

1.2.3 術(shù)后處理 手術(shù)完成后給予3～5 d抗菌藥物靜脈滴注，預(yù)防感染，并保持引流管通暢，當(dāng)24 h引流量小于40 mL時(shí)即可拔出引流管，引流管使用不超過(guò)48 h。同時(shí)給予抗凝藥物，以預(yù)防下肢靜脈血栓。根據(jù)術(shù)后恢復(fù)情況，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組患者可在3 d后行床上患肢功能康復(fù)訓(xùn)練，5 d后適當(dāng)下床訓(xùn)練；鎖定鋼板組患者可在3 d后行床上患肢訓(xùn)練。所有患者術(shù)后3個(gè)月禁止負(fù)重，3個(gè)月后可根據(jù)實(shí)際情況逐步扶拐負(fù)重行走。對(duì)患者進(jìn)行4～6個(gè)月隨訪，分別觀察、記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后輸血量、并發(fā)癥發(fā)生情況、臥床時(shí)間及關(guān)節(jié)功能的Harris評(píng)分等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組和鎖定鋼板組術(shù)中、術(shù)后情況比較 見(jiàn)表1。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組術(shù)后輸血量及手術(shù)時(shí)間明顯少于鎖定鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)后輸血量比較±s)

2.2 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組和鎖定鋼板組并發(fā)癥發(fā)生情況和臥床時(shí)間比較 見(jiàn)表2。關(guān)節(jié)置換術(shù)組和鎖定鋼板組并發(fā)癥的發(fā)生率分別為12.5%和43.5%，發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，臥床時(shí)間髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組遠(yuǎn)小于鎖定鋼板組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況和臥床時(shí)間比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較(n)

2.4 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組和鎖定鋼板組術(shù)后Harris評(píng)分比較 對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組和鎖定鋼板組術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能進(jìn)行功能評(píng)分比較，評(píng)定采用 Harris評(píng)分法，總分100分，其中疼痛44分，功能47分，畸形4分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度5分。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組Harris評(píng)分(79.30±5.74)分，明顯好于鎖定鋼板組的(48.65±6.47)分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=23.79,P<0.05)。

3 討 論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療方法之一，在臨床應(yīng)用中效果得到了肯定[4]。盡管人工髖關(guān)節(jié)置換治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折有一定并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但相對(duì)于傳統(tǒng)非手術(shù)治療的效果和預(yù)后還是有很大的益處。傳統(tǒng)非手術(shù)治療必須長(zhǎng)時(shí)間臥床，老年患者合并其他內(nèi)科慢性疾病較多，導(dǎo)致患者出現(xiàn)下肢靜脈栓塞、肌肉萎縮、褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染、關(guān)節(jié)功能僵硬等并發(fā)癥，其導(dǎo)致的病死率明顯高于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。因此，患者在排除明顯的手術(shù)禁忌證并經(jīng)內(nèi)科和麻醉師會(huì)診后，可以進(jìn)行手術(shù)者，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證主要包括患有內(nèi)科疾病不能長(zhǎng)期臥床的、患有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的、不穩(wěn)定型骨折及陳舊性轉(zhuǎn)子間骨折或骨折不愈合等[5-6]。鎖定鋼板固定治療股骨穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折效果可靠而有效，但對(duì)于多伴有骨質(zhì)疏松的老年患者的轉(zhuǎn)子間骨折多為不穩(wěn)定型，內(nèi)固定式的治療方法失敗率近16.5%。故近年來(lái)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療轉(zhuǎn)子間骨折方面取得了較好的治療效果[7]。

本研究對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者分別進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和鎖定鋼板術(shù)治療，通過(guò)對(duì)兩種不同手術(shù)方式結(jié)果比較顯示，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組手術(shù)時(shí)間(63.10±10.87)min明顯少于鎖定鋼板組(124.37±22.51)min，兩組手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因一方面是由于鎖定鋼板術(shù)切口較大，骨折復(fù)位較困難;另一方面是采用C型X線機(jī)反復(fù)透視確定操作位置。2個(gè)方面都需要大量的時(shí)間，而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)多選擇雙極頭假體，縮短了髖臼處理時(shí)間，操作簡(jiǎn)單。另外該手術(shù)方式成熟，術(shù)中突發(fā)意外較少，也節(jié)約了手術(shù)時(shí)間。術(shù)后輸血量?jī)山M比較也有明顯差異，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組輸血量為(310.00±42.50) mL，鎖定鋼板組輸血量為(524.00±37.65) mL，較髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組明顯增多。手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和臥床時(shí)間比較顯示，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于鎖定鋼板組，臥床時(shí)間較鎖定鋼板組短，說(shuō)明髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組術(shù)后恢復(fù)較好。其主要原因可能是鎖定鋼板組因內(nèi)固定不穩(wěn)定導(dǎo)致的髖內(nèi)翻、骨折畸形愈合較多，而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組是用骨水泥假體植入，無(wú)需更多的臥床休養(yǎng)時(shí)間。能下床活動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥床引起的內(nèi)科疾病惡化。兩組Harris評(píng)分結(jié)果顯示，髖關(guān)節(jié)置換組的評(píng)分較高，為(79.30±5.74)分，遠(yuǎn)高于鎖定鋼板組的(48.65±6.47)分，其原因可能是鎖定鋼板組長(zhǎng)時(shí)間臥床，引起下肢肌肉萎縮，從而影響關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效確切，治療效果優(yōu)于鎖定鋼板組，術(shù)中和術(shù)后應(yīng)采取方法預(yù)防手術(shù)感染及下肢靜脈血栓，盡可能減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，最大限度提高患者的生活質(zhì)量。

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