袁莎莎王 芳 李陳晨,2 劉利群 周 巍 馬海燕 傅 濟 劉 偉

1.中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020 2.北京協(xié)和醫(yī)學院 北京 100730 3.國家衛(wèi)生和計劃生育委員會基層衛(wèi)生司 北京 100044

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·基層衛(wèi)生·

社區(qū)衛(wèi)生服務機構簽約服務模式分析

袁莎莎1王 芳1李陳晨1,2劉利群3周 巍3馬海燕3傅 濟3劉 偉3

1.中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020 2.北京協(xié)和醫(yī)學院 北京 100730 3.國家衛(wèi)生和計劃生育委員會基層衛(wèi)生司 北京 100044

目的：分析典型地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構簽約服務模式進展，為社區(qū)首診、有序轉診等分級診療體系的建立提供實踐依據(jù)。方法：采取目的抽樣，選取全科醫(yī)生制度探索較早且具有代表性的北京市、上海市、鄭州市、成都市共12家社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行現(xiàn)場調(diào)查。采用主題框架法，圍繞簽約服務的關鍵要素展開描述性分析。結果：調(diào)研地區(qū)簽約服務的開展主體是以全科醫(yī)生為核心的服務團隊；以慢性病患者等重點人群為簽約對象，并輻射至其家庭成員，簽約人數(shù)控制在1 500～2 000人；以提供防治結合的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務為主要內(nèi)容，多為免費服務；以家庭醫(yī)生工作室為服務平臺，主動服務意識凸顯；建立物質(zhì)激勵、精神激勵、醫(yī)保政策優(yōu)惠、綠色轉診等機制保障簽約服務的有效落實。結論：以信息平臺為基礎，調(diào)研地區(qū)簽約服務的開展對預約服務、轉診服務、居民自我健康管理起到促進作用，有助于穩(wěn)固醫(yī)患關系，改善患者體驗，形成有序就醫(yī)格局。

簽約服務； 全科醫(yī)生； 社區(qū)衛(wèi)生服務機構

全科醫(yī)生制度在提供以人為中心的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務、合理利用資源、開展慢性病管理、控制醫(yī)療費用等方面的作用在國際上得到廣泛認同，是分級診療制度有序?qū)嵭械幕A。[1-3]它轉變了傳統(tǒng)的就醫(yī)模式，著力構建以家庭為單位、社區(qū)為載體、電子健康檔案為基礎、契約服務為形式的新型社區(qū)衛(wèi)生服務模式。[4]建立可解決居民基本醫(yī)療服務的全科醫(yī)生制度，使大部分居民的健康問題可以在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構得到解決，也是中國新醫(yī)改的關鍵內(nèi)容之一。[3]為推進以全科醫(yī)生為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務模式在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的實行，中國出臺了一系列政策文件，如2011年國務院印發(fā)的《關于建立全科醫(yī)生制度的意見》，2012年國家發(fā)展改革委、原衛(wèi)生部等部委聯(lián)合印發(fā)的《開展全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務模式改革試點工作方案》等。在此政策背景下，各地加快轉變社區(qū)衛(wèi)生服務模式，促進全科醫(yī)生制度的建立。

簽約服務是落實全科醫(yī)生制度、實現(xiàn)社區(qū)首診和雙向轉診的重要基礎。它是全科醫(yī)生與社區(qū)居民在相互信任的基礎上，以契約方式在雙方間建立的一種固定聯(lián)系[5]，有助于塑造醫(yī)患之間的信任和依存性。[6]簽約服務模式的實施，不但增強了醫(yī)務人員的責任意識、凸顯了以健康為中心的服務理念、密切了與社區(qū)居民的聯(lián)系[7]，同時對社區(qū)首診、定點就診、分級診療等政策目標的實現(xiàn)具有重要的促進作用[6]。在新醫(yī)改的政策背景下，為建立全科醫(yī)生與居民之間穩(wěn)定的服務關系，從2009年開始，許多地區(qū)探索開展簽約服務，促進社區(qū)首診。因此，對典型地區(qū)先試先行的簽約服務模式進行系統(tǒng)的分析、歸納和總結對其他地區(qū)簽約服務的實施及全科醫(yī)生制度的建立具有重要的政策意義和現(xiàn)實意義。

鑒于簽約服務在全科醫(yī)生制度建設及分級診療中的重要作用，結合不同地區(qū)的改革實踐，已有不少研究針對簽約服務的某一方面做出分析，如分析社區(qū)門診患者簽約家庭醫(yī)生的意愿及其影響因素[8]；剖析比較不同地區(qū)簽約服務包的內(nèi)容[9]；探討全科醫(yī)生簽約服務與醫(yī)保支付方式改革的聯(lián)系[10]，以及描述某一地區(qū)簽約服務實施的現(xiàn)狀[11]等。上述研究多傾向于關注某一側面，而較少研究對簽約服務模式在不同地區(qū)的探索創(chuàng)新進行全面系統(tǒng)的分析。因此，本研究基于典型地區(qū)的改革實踐，從簽約服務主體、服務對象及規(guī)模、服務內(nèi)容、服務方式、保障機制以及潛在效果等關鍵要素出發(fā)，對樣本地區(qū)的簽約服務模式進行全面分析，為其他地區(qū)完善簽約服務模式提供實踐依據(jù)，促進全科醫(yī)生制度及分級診療體系在中國的建立與發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 文獻研究

檢索CNKI、萬方等文獻數(shù)據(jù)庫以及國家衛(wèi)生計生委和各主要省市衛(wèi)生部門政府網(wǎng)站，收集相關政策文件和新聞報道，掌握簽約服務在全國的基本現(xiàn)狀和實踐進展。

1.1.2 現(xiàn)場調(diào)查

在前期文獻調(diào)研的基礎上，結合專家咨詢意見，采取目的抽樣，選取全科醫(yī)生制度探索較早且具有代表性的北京市、上海市、鄭州市、成都市共12家社區(qū)衛(wèi)生服務中心(每市3家中心)進行現(xiàn)場調(diào)查?，F(xiàn)場調(diào)查以定性訪談為主，采取焦點小組訪談和個人深入訪談相結合的方式進行。訪談對象主要包括市、區(qū)衛(wèi)生行政部門分管負責人、社區(qū)衛(wèi)生服務機構管理人員和全科團隊主要成員。依據(jù)事先設計好的訪談提綱，深入了解當?shù)卦诤灱s服務模式創(chuàng)新方面的主要做法。在獲得受訪對象知情同意的情況下，對訪談內(nèi)容進行錄音，后期對錄音資料進行轉錄和整理。

1.2 研究方法

采取主題框架分析法，主要包括資料整理(確定分析主題、資料標記、資料歸類以及資料的總結或綜合等)和分析兩大步驟。[12]在此基礎上，本研究對簽約服務模式的分析框架主要圍繞六個關鍵要素進行，即簽約服務主體、服務對象及規(guī)模、服務內(nèi)容、服務方式、保障機制以及潛在效果(圖1)，對調(diào)研地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構的簽約服務模式進行全面深刻的剖析。因此本研究結果部分的呈現(xiàn)也是結合典型案例，依據(jù)圖1所示的六個要素進行展開。

圖1 簽約服務模式的分析框架

2 結果

2.1 簽約服務主體

在所調(diào)研的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，簽約服務以全科醫(yī)生作為簽約服務的主體來進行，以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為服務平臺，以全科團隊為支撐。在具體的簽約過程中，部分調(diào)研中心是社區(qū)居民直接與全科醫(yī)生簽約，部分則是與全科醫(yī)生所在的全科服務團隊進行簽約。無論采取哪種簽約方式，簽約服務實際均是以全科團隊的形式來提供，團隊成員各司其職，分工協(xié)作，實現(xiàn)各自價值最大化，同時使得全科醫(yī)生的價值得到最大凸顯。根據(jù)不同團隊構成人員的專業(yè)類別，調(diào)研地區(qū)全科團隊構成模式可分為四類，分別為“全科醫(yī)生+護士+護士助理+藥師”、“醫(yī)生(全科醫(yī)生、中醫(yī))+護士+社區(qū)志愿者”、“醫(yī)生(全科醫(yī)生、中醫(yī))+護士+助理員+社區(qū)志愿者”及“全科醫(yī)生+護士+輔助團隊(公衛(wèi)醫(yī)師、婦保醫(yī)生等)+支持團隊(藥房、醫(yī)技等)”。四種全科團隊構成模式的特點及對社區(qū)衛(wèi)生服務功能的潛在影響在本刊2014年12期文章“社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科團隊構成模式分析”中有詳細分析和描述，在此不再贅述。

2.2 簽約服務對象及規(guī)模

社區(qū)衛(wèi)生服務中心的簽約對象主要來自中心的就診人群、慢性病患者、老年人、婦女兒童等重點人群以及由已簽約個體延伸到其家庭。由于社區(qū)醫(yī)務人員數(shù)量的限制，從全科醫(yī)生價值最大化出發(fā)，一般每個全科醫(yī)生的簽約數(shù)量控制在1 500～2 000人。因此，調(diào)研機構基本上都是以家庭為單位簽約，但以重點人群為服務對象，對健康人群一般僅開展國家基本公共衛(wèi)生服務包規(guī)定的項目。

北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務中心以簽約慢性病患者為切入點，輻射其家庭成員，同時規(guī)定每個團隊簽約病人的數(shù)量控制在600戶(2 000人)以內(nèi)，目前簽約率約為40%。其中，每個團隊簽約慢性病人數(shù)量為400多，占慢性病人數(shù)量的20%～25%。值得注意的是，在社區(qū)醫(yī)務人員數(shù)量有限的前提下，為了提高簽約服務的針對性，上海市浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務中心采用人群分類、服務分層、循序漸進的原則進行簽約。該中心把人群分為三個層面，根據(jù)不同人群的需求，提供各有側重點的服務。如I類人群為健康管理人群，主要涵蓋每年就診多于12次、主動簽約以及老、幼、孕、殘、精防等重點人群，需實行一對一簽約；將每年就診4～11次以及I類人群的家庭成員稱為健康服務人群，歸為II類，在對I類人群服務的同時，對其提供家庭健康指導、慢病篩查干預等服務；III類人群被稱為健康關懷人群，涵蓋除此之外的所有轄區(qū)常住居民，所提供的服務主要是群體健康檔案、健康體質(zhì)監(jiān)測、健康教育、健康咨詢等群體性社區(qū)服務內(nèi)容。此外，上海市長寧區(qū)江蘇社區(qū)衛(wèi)生服務中心將醫(yī)保對象的特殊群體作為重點簽約對象，將“四醫(yī)聯(lián)動”(面向貧困人群的“基本醫(yī)療保險+基本醫(yī)療服務+政府醫(yī)療救助+社會組織醫(yī)療幫扶”的基本醫(yī)療保障制度，簡稱“四醫(yī)聯(lián)動”)的保障對象作為簽約服務的切入點，全科醫(yī)生優(yōu)先與“四醫(yī)聯(lián)動”對象簽約，并引導其在全科醫(yī)生處首診和定向轉診。在此基礎上，嘗試放大“四醫(yī)聯(lián)動”的政策效應，逐步向患病人群、亞健康人群、健康人群拓展，著力引導簽約對象定點醫(yī)療、社區(qū)首診、分級診療和雙向轉診。

2.3 簽約服務內(nèi)容

簽約服務內(nèi)容目前多是以基本公共衛(wèi)生服務項目為基礎，輔以基本醫(yī)療服務，凸顯“防治結合”的特點，且多為免費提供，由市一級衛(wèi)生機構統(tǒng)一規(guī)定，因此實際上居民簽約與否所享受到的服務內(nèi)容差別不大。從調(diào)研的12家社區(qū)衛(wèi)生服務中心來看，為了使簽約落到實處，在免費簽約服務包的基礎上，不同調(diào)研中心結合就診、轉診、醫(yī)保報銷等制訂了針對簽約服務對象的優(yōu)惠政策，如添加慢性病用藥優(yōu)惠、綠色轉診、門診診療費減免、通過預約減少患者等待時間以及提供個性化的健康管理方案等，從而突出簽約與非簽約患者的就診區(qū)別。比較典型的優(yōu)惠政策有：(1)快捷的綠色轉診通道；(2)一對一家庭醫(yī)生固定服務；(3)針對簽約患者開展預約服務，減少等候時間；(4)適當放開醫(yī)保政策對簽約居民的用藥限制，尤其是慢性病患者，如德勝社區(qū)衛(wèi)生服務中心針對簽約慢性病患者放寬醫(yī)保對藥品次均費用的限制，將單次處方費用從未簽約的200元提高到400元等。上述優(yōu)惠政策在北京、上海調(diào)研的6家社區(qū)衛(wèi)生服務中心較為常見。鄭州市的3家社區(qū)衛(wèi)生服務中心則是主動服務、上門服務意識的集中體現(xiàn)，在市一級層面上以“片醫(yī)”為依托，以劃片的形式向片區(qū)居民提供基本公共衛(wèi)生服務，將國家基本公共衛(wèi)生服務包落到實處。

成都市的3家社區(qū)衛(wèi)生服務中心在簽約服務發(fā)展的初期階段，簽約服務包的內(nèi)容與前述內(nèi)容基本一致，主要是國家基本公共衛(wèi)生服務包，其中龍泉社區(qū)衛(wèi)生服務中心2013年又增添了口腔和中醫(yī)服務，均為免費提供。截至調(diào)研時，成都市社區(qū)衛(wèi)生服務中心積極探索設計有償簽約服務包，如武侯區(qū)玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心在前期健康需求調(diào)研的基礎上，設計“有償簽約服務包”，包括老年人簽約服務包、慢性病簽約服務包、婦女簽約服務包、兒童簽約服務包；簽約服務包根據(jù)服務項目的多寡進行梯度劃分，例如慢性病服務包分300元包、500元包等，兒童服務包分300元包、600元包、898元包等；但具體的實施效果以及醫(yī)保支付制度的調(diào)整等還需進一步觀察。

2.4 簽約服務方式

就簽約形式來看，調(diào)研機構多依托于全科團隊，利用慢性病患者就診的機會，由全科團隊成員(醫(yī)生或護士)對其進行簽約服務的相關介紹，簽約后會結合健康自測結果進一步完善健康檔案，充分掌握患者及親屬的健康信息。上海市浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務中心已實現(xiàn)電子簽約，醫(yī)生在門診簽約中主要負責三方面內(nèi)容：一是充分和患者溝通并告知簽約內(nèi)容，二是核對姓名、家庭地址、聯(lián)系方式、醫(yī)?？ㄌ柕然拘畔ⅲ请娮雍灱s界面打鉤；簽約完成后，后續(xù)的完善健康檔案、采集信息、進一步隨訪等工作由醫(yī)生助理來負責。簽約后對患者的健康管理不僅僅局限在門診，全科門診、健康教育、家庭訪視、健康自測等都可作為全科團隊服務的輔助平臺。

簽約服務方式的另一個重要途徑是成立家庭醫(yī)生工作室，搭建服務平臺。家庭醫(yī)生工作室為建立契約式關系的簽約服務對象提供長期的健康管理服務，不僅體現(xiàn)了服務場所的固定化和品牌化，也強化了醫(yī)患雙方的歸屬感，使居民便于尋找自己簽約的家庭醫(yī)生，真切感受到家庭醫(yī)生的服務。例如德勝社區(qū)衛(wèi)生服務中心做到一醫(yī)一診室，并附有全科醫(yī)生的基本信息欄，加強患者對簽約團隊的認識。該種形式在北京、成都、上海地區(qū)較為常見。而鄭州的“片醫(yī)”制度則是與社區(qū)居委會聯(lián)合，將工作地點直接設置在社區(qū)中，片醫(yī)團隊成員直接到此辦公室上班，是對簽約服務主動服務方式的集中體現(xiàn)。

2.5 簽約服務保障機制

以家庭醫(yī)生為核心的全科服務團隊和簽約居民是簽約服務實行過程中的兩個直接的關鍵利益團體，因此本研究對簽約服務保障機制的分析主要圍繞這兩方面來進行。

就對簽約醫(yī)生的激勵機制而言，調(diào)研社區(qū)衛(wèi)生服務中心的典型措施包括兩種：一是物質(zhì)激勵，主要做法有實行簽約服務費，如上海市長寧區(qū)探索將家庭醫(yī)生簽約服務和醫(yī)保支付方式改革相結合，每簽約一個對象，醫(yī)保支付給社區(qū)衛(wèi)生服務中心120元/年，經(jīng)過考核后即可撥付，調(diào)動了社區(qū)衛(wèi)生服務人員的積極性，促進了簽約服務的有效開展。但此項政策的實行需要和醫(yī)保機構進行協(xié)調(diào)，目前在其他調(diào)研社區(qū)衛(wèi)生服務中心尚未開展；二是精神激勵，如評選優(yōu)秀家庭醫(yī)生、推選家庭醫(yī)生成為人大代表、提供外出培訓機會等，在物質(zhì)激勵條件有限的前提下，以多種方式提供精神激勵，促進簽約服務的有效進行。

另一方面，簽約服務是否可以得到有效實現(xiàn)，關鍵是社區(qū)居民是否有激勵接受該種服務模式，在描述簽約服務內(nèi)容時，針對簽約居民優(yōu)惠政策的設計就是激勵機制的有效體現(xiàn)，因為簽約服務內(nèi)容多為免費，很難和非簽約居民享受到的服務區(qū)分開來。目前調(diào)研中心針對簽約居民的典型激勵機制可分為三種：一是完善預約和轉診服務信息系統(tǒng)，提高簽約居民接受服務的便利性和有序性。在信息化支撐下的預約服務，使得簽約就診患者無需到中心排隊即可實現(xiàn)預約和支付。目前多數(shù)調(diào)研中心的預約服務是針對簽約患者開展，雙向轉診服務尤其是向上轉診的有效開展是吸引簽約患者的關鍵要素。區(qū)域內(nèi)資源的縱向整合、體系的上下聯(lián)動和服務的相互協(xié)同是向上轉診順暢的重要支撐，如通過簽訂長期協(xié)作協(xié)議、組建醫(yī)療聯(lián)合體(或醫(yī)療集團)等形式，推動建立“3+2+1”區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務體系；出臺相關文件明確雙向轉診方式和路徑等。二是加大醫(yī)保政策傾斜，推動簽約服務開展。醫(yī)保政策的支持是簽約服務開展的主要保障條件之一。調(diào)研機構多通過加大不同級別醫(yī)療機構報銷比例差距，吸引社區(qū)居民到社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診；或者給予慢性病人用藥政策的特殊傾斜，將其作為簽約居民的優(yōu)惠政策，推動簽約服務的開展。三是建立家庭醫(yī)生演播室，方便醫(yī)患溝通。上海市閔行區(qū)龍柏社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立家庭醫(yī)生在線演播室，探索以視頻演播、視頻通訊方式向社區(qū)居民播放醫(yī)療康復、公共衛(wèi)生、中醫(yī)養(yǎng)生等防病治病和健康管理專題片；開通與簽約居民的視頻連接，在線接受簽約居民的醫(yī)療咨詢，如通過電視解釋化驗單和病史，讓醫(yī)患溝通更直觀。

2.6 簽約服務的潛在效果

在開展簽約服務的基礎上以信息技術為支撐，探索實施預約服務、轉診服務和遠程健康咨詢和指導服務，很大程度上改善了患者體驗，有利于促進社區(qū)首診和分級診療，也進一步穩(wěn)定了醫(yī)患關系。簽約服務帶來的潛在效果正在逐漸顯現(xiàn)，結合典型案例歸納為以下三方面。

一是針對簽約服務人群探索開展的預約服務，引導患者有序就醫(yī)，優(yōu)化就醫(yī)流程。主要方式有就診預約、自助預約機預約、網(wǎng)上預約和電話預約等。在進行充分論證的基礎上，預約服務也逐漸精細化，患者接受程度也在逐步提升，門診就醫(yī)秩序得到明顯改善。目前德勝社區(qū)衛(wèi)生服務中心的預約服務率(占簽約人數(shù))優(yōu)秀團隊可達到70%～80%，一般團隊在40%左右。上海長寧區(qū)江蘇社區(qū)衛(wèi)生服務中心的簽約可以在家庭醫(yī)生預約就診信息平臺上進行；全科醫(yī)生每天服務對象中約一半是預約患者；北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心通過預約，有效改善了就醫(yī)秩序，優(yōu)化就醫(yī)流程，改變了以往人多擁堵的現(xiàn)象。二是以全科醫(yī)生為紐帶建立綠色轉診通道，方便簽約患者預約轉診到上級醫(yī)院，并推動醫(yī)院將慢病/康復患者及時下轉社區(qū)，引導居民分級就診、有序就醫(yī)。轉診模式的順利開展與區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構的分工協(xié)作有密切聯(lián)系，北京、上海等地調(diào)研的社區(qū)衛(wèi)生服務中心目前已經(jīng)可以做到將有需求的簽約患者及時轉往上級醫(yī)院，但向下轉診目前實現(xiàn)效果較差。三是通過簽約，全科醫(yī)生及其團隊成員幫助簽約居民進行自我健康管理，促進醫(yī)患有效互動。如北京、上海、成都等地設置的健康自測小屋；全科醫(yī)生通過咨詢熱線、網(wǎng)絡平臺或微博微信等新媒介隨時為社區(qū)居民提供健康咨詢和指導等，有效提升居民的自我健康管理意識，促進社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展。

3 討論

3.1 全科醫(yī)生數(shù)量有限與有效簽約之間的矛盾

簽約服務是實現(xiàn)社區(qū)首診的重要途徑和手段，做好簽約服務關鍵在于制度設計和技術支撐，特別是制定相應政策措施保證簽約對象獲得差異性服務。簽約服務發(fā)展的初期，要根據(jù)家庭責任醫(yī)生數(shù)量和服務能力來穩(wěn)步增加簽約對象，從而保證社區(qū)居民簽約后得到適宜的醫(yī)療衛(wèi)生服務。[13-14]社區(qū)衛(wèi)生服務機構的服務人群多，服務范圍廣泛，社區(qū)居民的健康需求日益增加，在此背景下，衛(wèi)生人員數(shù)量不足成為突出問題，尤其是在北京、上海等服務人口密集的地區(qū)。全科團隊人員配置與功能任務不匹配，人才短缺、結構失衡和服務能力相對不高的問題未得到實質(zhì)性改善，使服務的有效推進嚴重受阻。

隨著簽約服務的不斷開展，受全科醫(yī)生數(shù)量的限制，調(diào)研各地社區(qū)衛(wèi)生服務中心基本已達到飽和狀態(tài)，進一步提高覆蓋率的空間十分有限；且簽約人群多為患病人群，全科醫(yī)生工作壓力很大。按照《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》中提出的到2020年城鄉(xiāng)每萬人口至少擁有2名全科醫(yī)師的要求，屆時我國約需30萬名全科醫(yī)生。原衛(wèi)生部2011年數(shù)據(jù)顯示，我國目前的注冊全科醫(yī)生僅7.8萬人，這與要求數(shù)量相差甚遠；而根據(jù)其他國家的經(jīng)驗[15-16]：一名家庭醫(yī)生通常與2 000～2 500名居民簽約較為合適，調(diào)研社區(qū)衛(wèi)生服務中心的簽約服務數(shù)量目前雖然也控制在2 000人左右，但多以健康需求較高的高血壓、糖尿病等重點人群為主，簽約全科醫(yī)生健康管理的負擔進一步加大。因此，要全面推開全科團隊及簽約服務，還需要培養(yǎng)更多的注冊全科醫(yī)生，否則簽約服務將難以維持下去，或者會流于形式，難以落到實處。

3.2 簽約服務內(nèi)容界定不清，現(xiàn)存補償機制難以發(fā)揮激勵作用

通過借鑒發(fā)達國家全科醫(yī)生“守門人”制度，我國正在探索實施全科醫(yī)生制度，推行全科醫(yī)生簽約服務，旨在通過居民與全科醫(yī)生之間契約方式建立穩(wěn)固醫(yī)患關系，從而逐步實現(xiàn)首診在社區(qū)、有序轉診、分級診療的就醫(yī)格局。在全科醫(yī)師制度發(fā)展較為成熟的國家，都有對全科醫(yī)生的簽約服務內(nèi)容進行規(guī)范的文件和規(guī)定[17]，但在我國，全科醫(yī)生簽約模式現(xiàn)階段作為新生事物，對其具體內(nèi)容尚沒有統(tǒng)一界定[18]。有研究專門針對不同城市的簽約服務包內(nèi)容進行比較，分析了武漢、哈爾濱、貴陽、北京、寶雞、上海的服務包設置的形式及特點。[9]根據(jù)本研究的調(diào)研地區(qū)實踐，盡管簽約服務包內(nèi)容略有差異，但設置總體思路基本一致，最終落腳點都是為了更好地滿足社區(qū)居民的健康需求，推行防治結合的契約服務是簽約服務試點的總體目標之一，現(xiàn)階段的服務包內(nèi)容一般均涵蓋基本醫(yī)療服務和基本公共衛(wèi)生這兩大類，以基本公共衛(wèi)生服務的落實為主向簽約居民免費提供，同時部分服務項目在一定程度上體現(xiàn)對簽約居民的優(yōu)惠，吸引居民有效簽約。

隨著各地不斷試點與探索，全科醫(yī)生簽約服務內(nèi)涵不斷豐富，工作量增加，現(xiàn)有籌資與補償機制已經(jīng)滿足不了家庭醫(yī)生的心理預期，一定程度上影響了整個制度深入推進。由于簽約服務內(nèi)容的不確定、不統(tǒng)一，因此對開展簽約服務的社區(qū)衛(wèi)生服務中心的補償機制難以有效落實，各地探索進度不一，但總體緩慢。除上海市長寧區(qū)醫(yī)保部門按照簽約人數(shù)給予一定補貼外，其余各地均沒有實質(zhì)性突破，是導致簽約服務難以有效開展、流于形式的主要原因之一。另一方面，簽約服務包內(nèi)容設計本身與醫(yī)保制度割裂，制度設計滯后，大部分地區(qū)的醫(yī)保制度設計中并沒有把簽約家庭醫(yī)生提供的健康管理和咨詢服務納入付費范圍，其勞動和付出得不到承認。醫(yī)保部門的配合是嘗試有償服務包的一個重要保障條件之一，但目前也缺乏關于有償服務包的標準化成本核算，服務內(nèi)容和收費不一，這也是導致醫(yī)保部門難以突破的重要原因，成都目前正在嘗試實行有償簽約服務包，可對此地做跟蹤調(diào)查。此外，各地還集中反映隨著簽約服務的開展，到社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的醫(yī)保對象不斷增長，社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)保額度和指標管理(如次均費用、復診率)之間的矛盾日漸突出，目前難以協(xié)調(diào)。

3.3 簽約服務的效果發(fā)揮作用尚需時間

目前社區(qū)居民對全科醫(yī)生、簽約服務等理念比較陌生，同時由于受傳統(tǒng)觀念影響及對社區(qū)衛(wèi)生服務宣傳力度不夠，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務人員的素質(zhì)、服務能力和質(zhì)量認知不足，造成社區(qū)居民小病及慢性病穩(wěn)定期復診等社區(qū)衛(wèi)生服務項目都到二、三級醫(yī)院就診的局面。就醫(yī)觀念和習慣短期難以改變導致社區(qū)實際簽約率較低，未能有效引導服務利用，加之醫(yī)保政策支持力度不足，社區(qū)首診和分級診療難以實現(xiàn)制度層面的突破。與此同時，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心向居民免費提供基本公共衛(wèi)生服務時，居民的主動參與性不高，自我健康管理意識較差。二、三級醫(yī)療機構對家庭醫(yī)生的專家資源開放有限，部分醫(yī)院與社區(qū)轉診機制通道仍不暢，僅依靠家庭醫(yī)生制度的各項優(yōu)惠便捷服務手段和措施，無法有效改變簽約居民的就診行為和習慣。此外，與發(fā)達國家全科醫(yī)生制度相比，“簽約”(contract)一詞在國內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務機構探索建立家庭醫(yī)生制度時使用頻繁，而在國外，比如全科醫(yī)生“守門人”制度發(fā)揮作用較好的英國，則一般避免使用“簽約”，而較多使用“注冊”(register)一詞，居民有相對較多的選擇家庭醫(yī)生、選擇轉診途徑等權利，參與積極性也更高，值得我們在以后的探索和實踐中進行借鑒。

4 建議

根據(jù)以上結果和討論，本研究提出以下三點政策建議：

一是統(tǒng)一規(guī)范簽約服務包內(nèi)容，作為醫(yī)保補償機制設計的基礎，在此基礎上各地可結合實際特點，探索服務包的特色內(nèi)容。建議地區(qū)層面盡快探索設計全科醫(yī)生簽約服務包，形成統(tǒng)一的全科醫(yī)生服務流程、規(guī)范和標準指南，建立有效的評估機制，并根據(jù)家庭醫(yī)生服務特點，對原有條線工作的質(zhì)控標準和評審要求作相應調(diào)整，推薦全科醫(yī)生簽約服務包的規(guī)范化和標準化建設。

二是各地應加快建立與全科醫(yī)生簽約服務相適應的財政投入和醫(yī)保支付制度，相關財政部門應核定簽約服務制度建設的政府投入預算，作為工作補助經(jīng)費和獎勵經(jīng)費。尤其建議醫(yī)保部門應認可全科醫(yī)生開展的健康管理、健康教育等簽約服務項目，通過支付制度引導由注重醫(yī)療和藥品轉向積極開展預防保健和健康管理；同時推進支付方式改革，社區(qū)衛(wèi)生服務實行按人頭付費，并納入服務人口的年齡、性別、發(fā)病率、健康狀況、殘疾等相關指標，使支付方式更合理。

三是以信息化技術發(fā)展為支撐，在簽約服務發(fā)展的同時，積極推進預約服務和轉診服務的有效開展，為社區(qū)首診、分級診療系統(tǒng)的建立打下基礎。要加強區(qū)域信息化建設的規(guī)劃與設計，完善社區(qū)衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)，逐步建立互聯(lián)互通的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺。

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(編輯 薛云)

Analysis on the contracting service model in community health centers

YUANSha-sha1,WANGFang1,LIChen-chen1，2,LIULi-qun3,ZHOUWei3,MAHai-yan3,FUJi3,LIUWei3

1.CenterforHealthPolicyandManagement,InstituteofMedicalInformation,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020,China2.PekingUnionMedicalCollege,Beijing100730,China3.TheDepartmentofPrimaryHealth,NationalHealthandFamilyPlanningCommissionofthePeople’sRepublicofChina,Beijing100044,China

Objective: To analyze the progress of the contracting service model in community health centers in the typical areas in China, and provide empirical evidence for the hierarchical system targeted to make first contact and orderly dual transfer. Methods: Purposive sampling was adopted. Twelve community health centers in Beijing, Shanghai, Zhengzhou and Chengdu areas where the general practitioner model was conducted earlier and set to be the representative one, were selected as the field survey sites. A thematic framework analysis was used to describe the key factors around the contacting service model. Results: This model was developed around the following key factors: using the general practice team as the main service provider, taking the patients with chronic diseases as the main contracting groups and extending to their family members with the number of contracted ranging around 1500～2000, freely providing both essential public health and medical services, fully using the family physician room as the contracting service platform and highlighting the actively serving concept, building the financial and non-financial incentives, health insurance benefits and green transfer mechanisms in order to efficiently guarantee the contracting service development. Conclusions: Based on the information platform, the contracting service model in the sample sites played a great role in the appointment and referral services development as well as the self-health management among residents, improving the relationship between physicians and patients, and promoting the formation of orderly health service pursuing pattern.

Contract; General practitioner; Community health center

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會委托項目 作者簡介：袁莎莎，女(1985年—)，博士，助理研究員，主要研究方向為衛(wèi)生經(jīng)濟與政策。E-mail: yuanshasha417@163.com

王芳。E-mail: wang.fang@imicams.ac.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.08.011

2015-04-15

2015-06-11