余建偉，滕安寶，孫春磊，李煜，胡曄

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院普外科，合肥 230001)

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·論著·

局部麻醉下免縫合自固定疝補(bǔ)片的臨床應(yīng)用體會(huì)

余建偉，滕安寶，孫春磊，李煜，胡曄

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院普外科，合肥 230001)

[摘要]目的探討局部麻醉下使用免縫合自固定疝補(bǔ)片在開放腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)及臨床療效。方法回顧性分析56例行開放腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的患者，分為兩組，每組28例，研究組用免縫合自固定補(bǔ)片，對(duì)照組用聚丙烯平片，比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后疼痛VAS評(píng)分。結(jié)果研究組與對(duì)照組術(shù)后4 h疼痛差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后24 h研究組較對(duì)照組明顯減輕，且術(shù)后1個(gè)月時(shí)有更好的舒適感;手術(shù)時(shí)間兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;研究組住院費(fèi)用明顯高于對(duì)照組;隨訪1~15個(gè)月，兩組均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論在開放式無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中，應(yīng)用免縫合自固定補(bǔ)片可有效減輕患者術(shù)后疼痛，且手術(shù)安全，操作簡(jiǎn)單。

[關(guān)鍵詞]疝,腹股溝;疝修補(bǔ)術(shù);聚丙烯類

1989年Lichtenstein等提出“無張力疝修補(bǔ)術(shù)”的概念，被美國醫(yī)師協(xié)會(huì)稱為疝修補(bǔ)手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。無張力疝修補(bǔ)術(shù)逐步取代傳統(tǒng)的組織縫合修補(bǔ)術(shù)成為現(xiàn)代疝手術(shù)治療的主要術(shù)式[2-4]。但Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)仍然存在一些術(shù)后并發(fā)癥，如慢性疼痛和感染，影響患者的生活質(zhì)量。安徽省立醫(yī)院疝治療中心自2012年采用免縫合自固定半可吸收輕量補(bǔ)片行開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝28例，和同期使用需縫合固定的輕量聚丙烯平片的28例患者相比，取得了較滿意效果。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選擇我院2012年12月至2014年3月進(jìn)行局部麻醉下腹股溝疝無張力修補(bǔ)手術(shù)患者56例，其中男50例，女6例；年齡19~90歲，平均65.4歲；病史10 d至30年。右側(cè)腹股溝斜疝21例，左側(cè)腹股溝斜疝20例；右側(cè)腹股溝直疝3例，左側(cè)腹股溝直疝5例；右側(cè)復(fù)合疝2例，左側(cè)復(fù)合疝5例。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組制定的《成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案(2003修訂稿)》[5]的疝分型方案，Ⅰ型3例，Ⅱ型39例，Ⅲ型14例(復(fù)合疝7例)，Ⅳ型0例。合并高血壓病18例，心臟病10例，慢性支氣管炎2例，前列腺增生8例，腦梗死2例，糖尿病2例，癲癇1例，帕金森病1例。同時(shí)患以上二種或二種以上合并癥者10例。將患者分為研究組(用自固定補(bǔ)片)28例和對(duì)照組(用普通聚丙烯平片)28例，所有手術(shù)均由同一手術(shù)組完成。兩組間性別、年齡、疝分型及合并癥等基本情況方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2方法

1.2.1材料研究組采用美國柯慧醫(yī)療生產(chǎn)的自固定半可吸收輕量網(wǎng)片(ParieteneTMProGripTM聚丙烯和聚乳酸復(fù)合補(bǔ)片)，大小為12 cm×8 cm。對(duì)照組用德國貝朗醫(yī)療生產(chǎn)的奧羽輕量型聚丙烯平片，大小為7.5 cm×15 cm。

1.2.2麻醉所有患者均采用局部麻醉。麻醉藥用1%利多卡因20 mL和0.5%的羅哌卡因20 mL按1∶1比例，加60 mL 0.9%氯化鈉注射溶液配成100 mL的混合劑。具體麻醉方法為局部分層浸潤法，手術(shù)切口皮下、皮內(nèi)注入麻醉藥10~20 mL，再垂直三點(diǎn)注入麻醉藥10~15 mL，在直視下腹外斜肌腱膜下注入麻醉藥10~15 mL。打開腹外斜肌腱膜后，直視下在髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)的高位出口附近注射麻醉藥2 mL，找到疝囊后在內(nèi)環(huán)口疝囊及精索處注入麻醉藥5 mL，以阻斷生殖股神經(jīng)生殖支。如術(shù)中少數(shù)患者仍訴疼痛可再適量追加。

1.2.3手術(shù)方法取內(nèi)環(huán)口至外環(huán)口連線的體表投影切口，依次切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，保護(hù)好神經(jīng)，游離腹外斜肌腱膜下足夠的間隙，游離精索，找到并游離疝囊。如疝囊較小，則不切開，予以完全剝離后回納腹腔。大的疝囊則在近疝囊頸處橫斷，疝囊遠(yuǎn)端徹底止血后曠置，近端疝囊縫合結(jié)扎后送回腹腔。內(nèi)環(huán)較大者適當(dāng)縫合1~2針縮小內(nèi)環(huán)。直疝則在直疝三角游離疝囊回納腹腔，大直疝需切斷或內(nèi)翻縫合縮小疝囊。研究組：根據(jù)腹股溝區(qū)實(shí)際大小對(duì)補(bǔ)片進(jìn)行適當(dāng)裁剪，從補(bǔ)片尾端卷起補(bǔ)片，穿過精索置于其后方，從恥骨結(jié)節(jié)端向內(nèi)環(huán)方向平鋪補(bǔ)片，頭端覆蓋恥骨結(jié)節(jié)超過1 cm，平整覆蓋腹股溝管后壁及聯(lián)合肌腱弓淺面，與周圍韌帶、組織自粘固定。以不影響精索血液供應(yīng)為度粘合補(bǔ)片重疊部分，包繞精索，使通過孔除精索外僅能容納一指尖。將精索放回，在精索前方分層用可吸收線縫合腹外斜肌腱膜及皮下脂肪和皮膚。對(duì)照組：手術(shù)方法在固定補(bǔ)片前與研究組基本相同，不同在于放置聚丙烯平片后用單絲不可吸收線縫合固定補(bǔ)片，將其與腹股溝韌帶、陷凹韌帶、恥骨結(jié)節(jié)、腹內(nèi)斜肌縫合。

該研究方案已通過我院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)的審查和批準(zhǔn)，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2.4觀察指標(biāo)及隨訪觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后早期并發(fā)癥如尿潴留、皮下血腫、血清腫、切口感染、術(shù)后異物感、早期復(fù)發(fā)等，采用視覺模擬評(píng)分法進(jìn)行術(shù)后4 h、術(shù)后24 h及術(shù)后1個(gè)月的VAS疼痛評(píng)分。采用電話回訪和門診隨訪相結(jié)合的方式對(duì)患者隨訪1~15個(gè)月。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般情況56例患者均獲隨訪，隨訪1~15個(gè)月(平均10個(gè)月)。兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究組住院費(fèi)用高于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組患者術(shù)后早期并發(fā)癥比較主要包括陰囊水腫、傷口漿液腫以及傷口感染和異物感，其總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組均未見復(fù)發(fā)病例發(fā)生，見表1。

2.2疼痛評(píng)分兩組術(shù)后4 h疼痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在術(shù)后24 h及術(shù)后1個(gè)月時(shí)疼痛比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組在術(shù)后24 h和術(shù)后1個(gè)月時(shí)疼痛較對(duì)照組明顯減輕，且術(shù)后1個(gè)月時(shí)有更好的舒適感(表2)。

表1　兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較

表2　兩組患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分比較(分，±s)

3討論

本研究中研究組應(yīng)用的自固定補(bǔ)片是免縫合半可吸收的輕量型網(wǎng)片，該材料是由單絲聚丙烯網(wǎng)和固定在其上的可吸收的聚乳酸(PLA)微型錨扣構(gòu)成。錨扣在15個(gè)月后將完全吸收，整張網(wǎng)片的重量將從82 g/m2減少至41 g/m2[6]，遠(yuǎn)期具有更好的舒適性。對(duì)照組使用的輕量聚丙烯網(wǎng)片沒有微型錨扣，因此需要將網(wǎng)片的邊緣與周圍的強(qiáng)韌組織縫合固定。

自固定補(bǔ)片用于腹股溝疝開放式無張力修補(bǔ)術(shù)的修補(bǔ)方法源自經(jīng)典的Lichtenstein手術(shù)，其作為無張力修補(bǔ)的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式在歐洲得到了廣泛的應(yīng)用[7]。Chastan[8]所在的波爾多疝中心報(bào)道了3000例應(yīng)用普通網(wǎng)片Lichtenstein法修補(bǔ)腹股溝疝無復(fù)發(fā)病例。Pedano等[9]報(bào)道了181例應(yīng)用自固定網(wǎng)片修補(bǔ)腹股溝疝，有2例復(fù)發(fā)(1.1%)。國內(nèi)王志等[10]報(bào)道37例患者近期無復(fù)發(fā)，閻立昆等[11]報(bào)道12例近期無復(fù)發(fā)。

本研究表明，在開放式無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中，用自固定網(wǎng)片和非自固定聚丙烯網(wǎng)片比較具有下列優(yōu)點(diǎn)：(1)手術(shù)時(shí)間比較雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但研究組固定補(bǔ)片的時(shí)間稍有縮短?？稍? min內(nèi)完成網(wǎng)片的鋪設(shè)，減少了縫合的時(shí)間。(2)自固定補(bǔ)片和普通聚丙烯補(bǔ)片在術(shù)后早期疼痛無明顯差異，但術(shù)后24 h比較使用自固定補(bǔ)片者疼痛明顯減輕。(3)應(yīng)用自固定補(bǔ)片在術(shù)后1個(gè)月時(shí)有更好的舒適感。有研究報(bào)道[12-13]術(shù)中免縫合可有效減輕術(shù)后24 h后的疼痛和近期術(shù)后不適。

自固定補(bǔ)片在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中不縫合固定是其最大的特點(diǎn)。手術(shù)中不縫合固定或少縫合固定，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，無需過多分離組織，減少了神經(jīng)血管損傷的可能性。該補(bǔ)片雙面具有粘鉤，較短時(shí)間便與補(bǔ)片上下組織粘合在一起，使腹股溝后壁形成堅(jiān)固的屏障，可承受來自腹腔內(nèi)各方向的壓力，避免了補(bǔ)片移位和折疊。適合治療各型腹股溝疝，尤其適合老年人疝。但是由于國人的疝多較大，病程較長，腹股溝管后壁組織薄弱，故對(duì)于較大的直疝和較大的斜疝以及復(fù)合疝建議給予一定的縫合固定。

局部麻醉下采用自固定補(bǔ)片行開放無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕、患者及家屬滿意度高等優(yōu)點(diǎn)，有良好的應(yīng)用前景和推廣價(jià)值。

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Application of self-fixating mesh in local anesthesia for repairing of Inguinal hernia

YuJianwei,TengAnbao,Sunchunlei,LiYu,HuYe

(DepartmentofGeneralSurgery，theAffiliatedProvincialHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230001,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the advantages and clinical effects of self-fixating mesh (ParieteneTMProGripTMMesh) in open tension-free hernioplasty under local anesthesia.MethodsA retrospective study were conducted to analyze the clinical data of the patients who underwent the open tension-free hernioplasty in our hospital from December 2012 to March 2014.Fifty-six cases of inguinal hernias were collected and divided into 2 groups included 28 cases in each group.The self-fixating mesh for repair was used in research group and the polypropylene mesh was applied in control group.The time of operation,hospital stay,cost,complications and the postoperative pain VAS scores were compared between two groups.ResultsCompared with the control group,the research group had no difference in early postoperative pain,where the postoperative pain was obviously reduced after 24 hours,and research group recovered better than control group a month later.There had no difference in operation time.Compared with control group,the hospitalization cost was higher in research group.However,the two groups had no difference in postoperative complications and recurrence after a follow-up from 1 to 15 months.ConclusionsThe application of the self-fixating mesh in open tension-free hernioplasty is safe and simple,which can effectively reduce the postoperative pain.

[Key words]Hernia,inguinal;Herniorrhaphy;Polypropylenes

(收稿日期：2015-01-19)

中圖分類號(hào)：R656.21；R657.8

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.03.009

作者簡(jiǎn)介：余建偉，主治醫(yī)師，Email：silence_study@126.com