汪菁,朱頤,申震,柳友清

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院婦產(chǎn)科，合肥 230001)

·論著·

磁共振成像與陰道彩色多普勒超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床比較

汪菁,朱頤,申震,柳友清

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院婦產(chǎn)科，合肥 230001)

[摘要]目的觀察比較磁共振成像(MRI)與陰道彩色多普勒超聲(TVCDU)方法在診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中(CSP)的臨床應(yīng)用，探討核磁共振在診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中的臨床意義。方法對35例剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠分別采用磁共振成像和陰道彩色多普勒超聲檢查情況進行回顧分析，結(jié)合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷結(jié)果，統(tǒng)計對比2種檢查方法的準(zhǔn)確率。結(jié)果根據(jù)磁共振成像和陰道彩色多普勒超聲成像特點，并經(jīng)手術(shù)及病理證實，陰道彩色多普勒超聲組20例，14例正確診斷為剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠，誤診、漏診6例，確診率70%；磁共振組15例，13例正確診斷為剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠，1例正確診斷為滋養(yǎng)細胞疾病，1例正確診斷為宮頸妊娠，確診率100%。磁共振成像和陰道彩色多普勒超聲組誤診率對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論磁共振成像檢查對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠具有直接、準(zhǔn)確、鑒別診斷的較高價值，可以為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床診斷和治療提供重要信息。

[關(guān)鍵詞]妊娠，異位；磁共振成像;超聲檢查，多普勒，彩色；剖宮產(chǎn)術(shù)

Comparison about the clinical applications of magnetic resonance imaging and transvaginal color doppler ultrasonograph in diagnosing cesarean scar pregnancyWangJing，ZhuYi，Shenzhen，LiuYouqing(DepartmentofObstericsandGynecology,AnhuiProvincialHospital,Hefei230001，China)

[Abstract]ObjectiveTo compare and observe the clinical applications of magnetic resonance imaging (MRI) and transvaginal color Doppler ultrasonograph (TVCDU) in diagnosing cesarean scar pregnancy (CSP) and to investigate the clinical significance of MRI in CSP.MethodsMRI and TVCDU were retrospectively reviewed in 35 patients with pathology proven cesarean scar pregnancy,statistical comparison of two kinds of checking the accuracy of the method based on results. ResultsAll results were according to image of MRI and TVCDU and confirmed by surgery and pathology.Fourteen of 20 patients were diagnosed CSP with TVCD,and the diagnostic accuracy was 70.0%.Six cases of CSP were misdiagnosed and missed.Thirteen of 15 patients were diagnosed CSP with MRI,including one case was diagnosed the trophoblastic disease accuracy,one case was diagnosed as cervical pregnancy,the diagnostic accuracy was 100%.Two groups contrast statistically significant in diagnostic accuracy(P<0.01). ConclusionMRI can provide important reference information for clinical diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy.

[Key words]Pregnancy,ectopic；Cicatrix；Magnetic resonance imaging;Ultrasonography,doppler,color；Cesarean section

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)是婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)后一種遠期嚴(yán)重異位妊娠并發(fā)癥，隨著近年剖宮產(chǎn)率的增高，CSP的發(fā)生率也呈現(xiàn)明顯增長。針對該病的致命性、危險性及早期診斷的困難性，選擇合適的確診方法，早期干預(yù)防治尤為重要[1]?，F(xiàn)回顧性分析35例疑似CSP患者的臨床資料，對比分析磁共振成像與陰道彩色多普勒超聲診斷CSP的價值，以期為臨床診治提供參考。

1對象與方法

1.1 研究對象2011年1月至2013年8月在我院檢查疑是剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠35例。依據(jù)診斷檢查的方法不同，分為磁共振成像組、經(jīng)陰道彩色多普勒超聲兩組。兩組患者年齡、停經(jīng)時間、孕次、β-絨毛膜促性腺激素(HCG)、剖宮產(chǎn)次等基本信息差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2診斷方法

1.2.1陰道彩色多普勒超聲(TVCDU)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的表現(xiàn)[2-3](1)無宮腔妊娠指征；(2)無宮頸管妊娠指征；(3)妊娠囊生長在子宮下段前壁；(4)妊娠囊與膀胱間的子宮肌層有缺陷；(5)剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的胎囊比無血流的流產(chǎn)胎囊血流豐富；(6)胎囊滑動征陰性。分為單純孕囊型、混合包塊型。

1.2.2磁共振成像(MRI)的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的表現(xiàn)[4-5](1)剖宮產(chǎn)瘢痕處團塊狀異常信號影；(2)T1WI呈等或低信號為主，T2WI呈高信號或混雜信號；(3)子宮前壁下段，原剖宮產(chǎn)處(峽部)明顯變薄、擴張；(4)妊娠囊周圍大部分可見囊壁，增強掃描呈環(huán)形強化；(5)子宮基層存在局部斷裂，妊娠囊突出于子宮峽部、剖宮產(chǎn)切口周圍或?qū)m腔內(nèi)可見出血信號。分為內(nèi)生型、外生型。

1.3觀察對比指標(biāo)[6]問診臨床癥狀，結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)，觀察妊娠物的部位、形態(tài)，測量妊娠物的大小、切口瘢痕處肌層厚度及距離前壁漿膜層最小距離，判斷儀器對病理產(chǎn)物反應(yīng)的正確性和靈敏性。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1診斷結(jié)果 結(jié)合手術(shù)及病理資料證實，20例TVCDU檢查報告參考意見中符合基本診斷標(biāo)準(zhǔn)或其中幾項，正確診斷為CSP的14例，準(zhǔn)確率70%；3例誤診，證實是滋養(yǎng)細胞腫瘤，2例誤診為宮頸妊娠，1例誤診為不全流產(chǎn)，總失誤率30%。15例MRI檢查報告參考意見中符合基本診斷標(biāo)準(zhǔn)或其中幾項的，正確診斷為CSP的13例，1例正確診斷為滋養(yǎng)細胞疾病，1例正確診斷為宮頸妊娠，確診率100%。MRI與TVCDU誤診率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

2.2彩色多普勒和磁共振成像診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的比較由表1可見，本組病例MRI對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷指數(shù)高于彩色多普勒超聲，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與手術(shù)或病理診斷金標(biāo)準(zhǔn)有一致性，可作為診斷的方法之一。

表1　彩色多普勒和磁共振成像診斷剖宮產(chǎn)瘢痕

注：與磁共振成像診斷比較，aP<0.01

3討論

3.1CSP病因及發(fā)病機制CSP是指妊娠囊著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕處，妊娠物位于宮腔內(nèi)或?qū)m腔外的一種特殊類型異位妊娠。近年流行病學(xué)統(tǒng)計，CSP多發(fā)生在妊娠5~16周期間，其發(fā)生率為(1∶2216)~(1∶1800)，占剖宮史異位妊娠的6.1%。綜合現(xiàn)有研究[1,7]認(rèn)為CSP發(fā)生與患者的妊娠年齡、剖宮產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)后再次妊娠時間等原因并無直接相關(guān)，其發(fā)生可能與剖宮產(chǎn)手術(shù)切口位置的選擇、切口的單層無反轉(zhuǎn)連續(xù)縫合、個體體質(zhì)差異等有關(guān)。

結(jié)合CSP基本病理表現(xiàn)，妊娠囊完全被瘢痕肌纖維組織包繞，與子宮內(nèi)膜隔離。張寧寧等[8]對CSP患者子宮下段前壁瘢痕處進行病理學(xué)專項分析發(fā)現(xiàn)，瘢痕處子宮平滑肌組織不完整，平滑肌細胞間連接不緊密，肌層組織中確有縫隙存在，并且絨毛存在于縫隙中。子宮瘢痕處肌層缺陷和血管增生又易形成此癥，甚至誘發(fā)子宮破裂出血，產(chǎn)生致命性。

3.2CSP的診斷針對CSP的致命性、危險性及早期診斷的困難性，選擇適宜的確診方法，早期干預(yù)防治尤為重要。臨床中多有報道選用TVCDU作為診斷CSP的首選檢查方法[9-10]。TVCDU檢查方法經(jīng)濟、方便、可重復(fù)性高，可以較準(zhǔn)確、及時的在妊娠早期作出子宮瘢痕妊娠的診斷；其聲像圖中能清楚顯示病灶的位置、范圍、回聲、以及血液供應(yīng)情況等，對子宮切口妊娠的診斷和療效評價存在一定優(yōu)勢[11]，但臨床發(fā)現(xiàn)選用彩色多普勒超聲對判讀妊娠物距漿膜層距離、孕囊處子宮肌層的厚度尚不十分清晰，為臨床選擇合理的處理方式不能提供有效的依據(jù)，本組研究中經(jīng)陰道超聲20例，3例誤診為滋養(yǎng)細胞腫瘤，2例誤診為宮頸妊娠，1例誤診為不全流產(chǎn)，因診斷欠準(zhǔn)確，成為臨床選擇治療決策及方法的阻礙，極需一種更實用的檢測手段。

MRI檢查具有無損傷性，對軟組織分辨率高，對血流特別敏感，可以多平面、多方位成像，有助于清楚顯示病灶與剖宮產(chǎn)瘢痕的關(guān)系，在判讀妊娠物與子宮肌壁間關(guān)系具有優(yōu)勢[12]。同時MRI能克服超聲對妊娠物滯留與局部種植鑒別困難的缺點，成為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。從臨床來看，CSP診治中主要多與宮頸峽部妊娠、宮頸管妊娠、不全流產(chǎn)、滋養(yǎng)細胞腫瘤等幾種疾病相鑒別，這幾種疾病的超聲成像多無明顯特征，也是彩色多普勒超聲容易混淆的主要原因。而MRI能通過多維圖像清楚地分辨子宮內(nèi)膜腔、剖宮產(chǎn)瘢痕和孕囊的關(guān)系，同時發(fā)現(xiàn)子宮基層局部斷裂時宮腔內(nèi)出血現(xiàn)象，均是超聲檢查所不能發(fā)現(xiàn)的[13]，本組15例磁共振檢查，正確診斷為CSP的13例，1例正確診斷為滋養(yǎng)細胞疾病，1例正確診斷為宮頸妊娠。13例中，判斷妊娠物位于宮腔內(nèi)突型7例，位于漿肌層型6例，可觀察到剖宮產(chǎn)瘢痕處團塊狀異常信號影，子宮基層存在局部斷裂，妊娠囊突出于子宮峽部、剖宮產(chǎn)切口周圍或?qū)m腔內(nèi)可見出血信號，結(jié)合血HCG結(jié)果為臨床選擇經(jīng)宮腔手術(shù)或經(jīng)陰道手術(shù)提供有力依據(jù)。

疾病的準(zhǔn)確診斷是合理快速治療的基礎(chǔ)。臨床實踐中，將MRI用于對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷，可為臨床處理提供準(zhǔn)確信息，具有一定實用性，值得推廣應(yīng)用。

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(收稿日期：2015-04-22)

作者簡介：汪菁，副主任醫(yī)師，Email：ahwangjing1968@126.com

中圖分類號:R714.22;R575.4

文獻標(biāo)識碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.04.008