韓增雷，張玉英，曹慶博

(1.山東青島市第八人民醫(yī)院心內(nèi)科，266100;2.青島市城陽區(qū)流亭醫(yī)院)

急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)能快速開通梗死相關動脈(IRA)，是急性心肌梗死(AMI)患者恢復再灌注的最有效方法。然而部分患者，即使開通IRA，仍有約5% ～25%患者出現(xiàn)無復流現(xiàn)象，可出現(xiàn)左室擴大、心功能下降和惡性心律失常，最終增加猝死等心血管不良事件風險［1-2］。研究發(fā)現(xiàn)，應用血小板膜糖蛋白糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班有助于減少急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者急診PCI后無復流、慢復流現(xiàn)象發(fā)生，改善患者的癥狀和預后，使早期行介入治療的患者明顯受益［3］。本研究旨在探討替羅非班對急性心肌梗死PCI術后冠脈血流、心功能及預后的影響，以及用藥安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2010年10月至2012年6月在青島市第八人民醫(yī)院治療的STEMI患者112例作為研究對象，其中男64例，女48例;年齡54～86歲，平均(66.2±5.8)歲。入選患者均符合 STEMI的診斷標準［4］，均無近期外傷手術、感染、肝腎功能不全、腫瘤血液系統(tǒng)疾病、瓣膜性心臟病及心肌病等病史，排除心肌梗死合并機械并發(fā)癥和心源性休克的患者。全部入選對象按隨機分配表法分為試驗組(PCI術+替羅非班)和對照組(PCI術)兩組，每組各56例，兩組患者的年齡、性別、病史、心肌梗死部位、伴隨疾病等臨床資料方面比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)?；颊呔炇鹬橥鈺芯糠桨附?jīng)青島市第八人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2 治療方法 全部入選對象均于急診室給予氯吡格雷、阿司匹林各300 mg，經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影及支架術，術中給予普通肝素(辰欣藥業(yè))8 000～10 000 u，試驗組在冠脈造影后、應用替羅非班(武漢遠大制藥)10μg/kg，原藥稀釋1倍后通過指引導管于冠狀動脈內(nèi)給藥，2 min注射完畢，并以0.15 μg·kg－1·min－1靜脈維持泵入 24 ～36 h，對照組不應用替羅非班。術后常規(guī)應用低分子肝素、他汀類、ACEI/ARB類和β受體阻斷劑。

1.3 觀察指標 觀察急性心肌梗死患者PCI治療成功后，梗死相關血管的冠狀動脈血流TIMI分級，校正的 TIMI計幀數(shù)(CTFC)。術后 24 h血清hs-CRP，術后4周，左室LVEF等心臟超聲指標，及主要不良心臟事件發(fā)生率、出血發(fā)生率。

1.4 檢測方法 應用飛利浦FD20大平板血管造影機進行冠狀動脈造影和介入治療，采集速度15幀/s，按照Gibson等［5］提出的TFC來計數(shù)幀數(shù)。思創(chuàng)圖像處理工作站進行CTFC測定，回放速度為15幀/s，獲得幀數(shù)按30幀/s進行校正，前降支的幀數(shù)除以1.7得到校正幀數(shù)。CTFC＜40為TIMI 3級血流。hs-CRP的檢測采用酶聯(lián)免疫法，試劑盒由加拿大BioCheck公司提供。嚴格按試劑盒說明操作。

1.5 統(tǒng)計學處理 用SPSS16.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以±s表示，計數(shù)資料以%表示，兩組間計量資料應用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組的最終造影結果 兩組TIMI 3級血流獲得率試驗組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(93.8%∶79.2%，P ＜0.01)，TIMI計幀數(shù)顯示試驗組(23.1 ±5.9)幀血流快于對照組(32.4 ±4.8)幀，P ＜0.01，見表 1。

2.2 兩組術后主要心血管事件及出血發(fā)生率 對照組及試驗組均無死亡、靶血管重建及腦卒中病例，對照組有2例短陣室性心動過速及1例室顫患者，主要心血管事件發(fā)生率試驗組低于對照組(5.4%∶0.0%，P ＜0.05)。兩組各有 1 例橈動脈穿刺局部血腫，試驗組消化道出血1例，兩組均無顱腦出血等嚴重出血病例。出血并發(fā)癥發(fā)生率與對照組差異無統(tǒng)計學意義(1.8%∶0.0%，P ＞0.05)。

3 討論

急診PCI能很快恢復冠狀動脈灌注，是治療急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的最有效治療方法，但常發(fā)生心肌灌注不良和再灌注損傷，增加血栓脫落和遠端微循環(huán)栓塞的可能性，導致冠狀動脈血流或組織水平灌注不能恢復，造成無復流或慢復流現(xiàn)象，進而影響PCI治療的療效和患者的預后［6-7］。

血小板表面的膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體是血栓形成的最后途徑。替羅非班為血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，通過阻止纖維蛋白原與血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體結合，從而可阻斷血小板交聯(lián)和血小板聚集，減少病變部位血栓負荷［8］。研究發(fā)現(xiàn)，替羅非班起效快，其半衰期僅2h，應用后5min即可明顯抑制血小板聚集，且在輸注期間能夠始終維持很低的血小板聚集率，使其特別適合應用于AMI急診PCI患者。替羅非班還具有保護血管內(nèi)皮的作用，能進一步改善冠脈循環(huán)及心肌缺血，繼而明顯改善患者的預后［9］。替羅非班還能抑制血小板激活過程中縮血管和炎性物質(zhì)的釋放，減少PCI過程中微血栓脫落和微栓塞的發(fā)生，并顯著增加NO合成酶活性，提高NO濃度，從而降低STEMI患者直接PCI術后發(fā)生的不良心臟事件的發(fā)生率。

表1 兩組患者的最終造影結果

研究發(fā)現(xiàn)替羅非班是一種療效顯著、安全性良好的抗血小板藥物，對PCI術中血栓形成和血栓碎裂導致的血管遠端栓塞有一定的防治作用。對于急性STEMI行PCI術應用替羅非班后，能夠有效地改善冠脈血流及臨床預后，療效確切，安全可靠［10-13］。本研究發(fā)現(xiàn)，術中冠脈內(nèi)應用替羅非班可以有效提高梗死相關血管的TIMI 3級血流比率，TIMI計幀數(shù)顯示替羅非班組血流快于單純PCI組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。PCI術后4周主要不良心臟事件比較發(fā)生率試驗組低于對照組，試驗組左室LVEF較對照組明顯改善，術后24 h血清hs-CRP試驗組低于對照組，提示試驗組明顯改善心功能、改善冠脈循環(huán)。

本研究表明，STEMI患者行急診PCI術，經(jīng)冠狀動脈內(nèi)給予替羅非班可明顯改善TIMI血流分級及冠脈流速，明顯改善近期心臟功能，在一定程度上減少不良心臟事件的發(fā)生，同時不增加嚴重出血事件的發(fā)生，值得推廣和應用。

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