馮虹，秦國(guó)興，陳晶

抑郁癥正成為當(dāng)今兒童最普遍的心理疾病之一。抑郁癥導(dǎo)致的兒童自殺率也越來(lái)越高，是12～16歲兒童的第三大死亡原因[1-2]。近年來(lái)5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin re-uptake inhibitors, SSRIs)廣泛用于兒童、青少年的治療，且處方量逐年增加[3]。但是，SSRIs抗抑郁藥物可能會(huì)增加18歲以下兒童、青少年抑郁發(fā)作患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)[4]。為此，作者對(duì)首發(fā)未服藥兒童抑郁癥患者，運(yùn)用重復(fù)低頻經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)做對(duì)照觀察，旨在為提高未服藥首發(fā)抑郁癥的臨床療效提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2013年1月1日～2013年12月31日在我院治療的首發(fā)未服藥兒童抑郁癥患者40例作為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷《DSM-IV》抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；病程在3個(gè)月內(nèi)；年齡12～18歲；兒童抑郁量表(children's depression inventory, CDI)總分≥30分；治療前未用過(guò)抗精神病藥及抗抑郁藥；排除嚴(yán)重軀體疾病，物質(zhì)依賴，有嚴(yán)重自殺企圖及行為的患者。40例患者隨機(jī)分為2組各20例，rTMS組：男8例，女12例；年齡(14.6±0.9)歲，病程(33.5±10.3)d，平均受教育(8.5±1.2)年。對(duì)照組：男10例，女10例；年齡(15.0±0.7)歲；病程(34.3±9.5)d，平均受教育(8.0±1.5)年。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組均未用藥物。觀察組患者給予rTMS治療：采用CCY-I型磁刺激器，治療時(shí)保持室內(nèi)溫度及濕度適中、光線稍暗，患者取坐位，全身放松，雙目自然閉合，將磁刺激線圈中心置于患者右側(cè)背外側(cè)前額葉(dorsolateral prefrontal cortex, DLPFC)部位并與頭皮緊密接觸，設(shè)置磁場(chǎng)強(qiáng)度為最大輸出強(qiáng)度的70%，磁刺激頻率為0.5Hz，每天刺激40個(gè)序列，每個(gè)序列持續(xù)10s，每個(gè)序列結(jié)束后間歇2s，每次治療約持續(xù)15min[6]。rTMS治療每天1次，治療10d為1個(gè)療程。對(duì)照組給予假刺激治療：假性刺激的治療部位、強(qiáng)度、頻率、次數(shù)同觀察組，但TMS線圈與顱骨垂直，治療時(shí)頭部皮膚同樣有“敲擊樣”感覺(jué)，但磁場(chǎng)不進(jìn)入顱骨。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用CDI評(píng)定患者治療前后的抑郁情況。該量表共27個(gè)條目，分為5個(gè)分量表：快感缺乏、負(fù)性情緒、低自尊、低效感、人際問(wèn)題。每個(gè)條目均有3個(gè)描述不同抑郁發(fā)作狀程度的選項(xiàng)，分別計(jì)為0～2分，量表總分54分，分?jǐn)?shù)越高表示抑郁程度越重。

2 結(jié)果

治療后，rTMS組CDI各抑郁因子分值較治療前及對(duì)照組治療后明顯降低(P<0.05)，對(duì)照組CDI各抑郁因子分值較治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 CDI各項(xiàng)評(píng)分2組治療前后比較 分，

與治療前及對(duì)照組治療后比較，aP<0.05

3 討論

兒童抑郁癥有別于成年抑郁癥，往往不易察覺(jué)和識(shí)別，誤診率亦高。雖然目前SSRIs已經(jīng)作為治療抑郁癥的首選藥物，但近來(lái)發(fā)現(xiàn)該藥物增加兒童患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)，且多數(shù)藥物缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)，需“慎用”甚至“禁用”。因此，對(duì)兒童抑郁癥的治療刻不容緩，臨床上急需有效且安全的治療方法。

rTMS作為一種非侵入性、安全無(wú)創(chuàng)性治療手段已廣泛應(yīng)用于臨床各科治療中。本研究在治療兒童抑郁癥患者早期運(yùn)用rTMS刺激。將磁刺激線圈置于患者頭皮特定部位(通常為前額葉皮質(zhì)投影區(qū))，當(dāng)磁刺激器電符瞬間放電時(shí)，線圈周圍就會(huì)產(chǎn)生一定強(qiáng)度的局部磁場(chǎng)，該磁場(chǎng)又會(huì)在腦皮質(zhì)中誘發(fā)感應(yīng)電流。當(dāng)誘發(fā)的生物電流超過(guò)神經(jīng)細(xì)胞興奮性閾值時(shí)，可導(dǎo)致細(xì)胞膜去極化并激活神經(jīng)細(xì)胞，從而引發(fā)一系列生理、生化反應(yīng)，達(dá)到治療疾病的目的[7]。最初猜測(cè)TMS具有抗抑郁潛能的理由是TMS的刺激不會(huì)引起驚厥，是基于驚厥閾下刺激以及TMS的直接效應(yīng)僅局限于表面的局部區(qū)域。TMS作為一種相對(duì)局部的干預(yù)措施，它能夠選擇性地調(diào)節(jié)情感環(huán)路腦區(qū)的活動(dòng)。其中一個(gè)候選腦區(qū)是DLPFC[8]，DLPFC是TMS研究抑郁發(fā)作的主要腦區(qū)之一。將TMS的線圈定位于額中回的外側(cè)面，DLPFC相對(duì)靠近線圈，神經(jīng)影響學(xué)研究顯示DLPFC與邊緣結(jié)構(gòu)腦區(qū)高度相關(guān)，在抑郁發(fā)作和情緒調(diào)節(jié)中發(fā)揮著重要作用[9]。TMS可以刺激局部神經(jīng)元的活性，同時(shí)也可以調(diào)節(jié)與DLPFC高度相關(guān)并且參與情感、動(dòng)機(jī)和覺(jué)醒的腦區(qū)，例如紋狀體、丘腦和前扣帶回。抗抑郁劑治療與ECT治療顯示在相同的腦區(qū)存在腦皮質(zhì)血流量與葡萄糖代謝的改變[10]。低頻TMS能夠抑制大腦皮層的興奮性[11]，可促進(jìn)r-氨基丁酸和5-羥色胺的釋放[12]，而r-氨基丁酸又是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)重要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，較好地降低大腦皮層的興奮性。

綜上，經(jīng)rTMS治療兒童首發(fā)非服藥抑郁癥，療效顯著，可用于早期干預(yù)，是一種值得推廣的方法。但本研究樣本量小，研究時(shí)間短，設(shè)計(jì)方法相對(duì)簡(jiǎn)單，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本，以觀察其確切的療效。

[1] Jurkovich GJ, Rivaea FP, Johansen JM, et al. Centers for Disease Control and Prevention injury research agenda:identification of acute care research topics of interestto the Centers for disease Control and Prevention National Center for Injury Prevention and Control[J]. Jtrauma, 2004, 56(5):1166-1170.

[2] Hughes JL, Asarnow JR. Family intervention strategies for adolescent depression[J]. Padiatr Ann, 2010, 83(5):314-318.

[3] Vitiello B，Zuvekas SH, Norquist G．National estimates of therapy，and their combi-antidepressant medication use among U.S. children，1997～2002[J]．J Am Acad Child Adolesc Psychiatry，2006，45(3)：272-279．

[4] Healy D．Lines of evidence on the risks of suicide with selective serotonin reuptake inhibitors[J]．Psychother Psychosom，2003，72(2):71-79．

[5] American Psychiatric Associationg. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder[M]. Fourth Edition. Washington,DC:American Psychiatric Association,1994,86-86．

[6] 朱毅平，蔡敏，林敏，等．經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合帕羅西丁治療廣泛性焦慮的療效觀察[J]．中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2011，33(5)：125-127．

[7] Cohen H，Kaplan Z，Kotler M, et al．Repetitive transcranial magnetic stimulation of the fightdorsolateral prefrontalcortex inposttraumatic stress disorder：a double-blind placabo-controlled study[J]．Am J Psychiatry，2004，161(6)：515-524．

[8] Kolbinger H, Hoflich G, Hufnagel A, et al. Transcranial magnetic stimulation(TMS) in the treatment of major depression:a pilot study[J]. Hum Psychopharmacol,2010, 10(8):305-310.

[9] Loo C, Mitchell P, Sampson SM, et al. Rtms:a sham-controlled trial in medication-resisitant depression(abstract)[J].Bol Psychiatry,2010, 43(suppl):95-113.

[10] Holtzheimer PE, Russo J, Avery DH. Ameta-analysis of repetitive transcranial manetic stimlation in the treantmeng of depression. Psychopharmacol Bull,2012, 35(3):149-169.

[11] 劉運(yùn)洲, 張忠秋. 低頻重復(fù)低頻經(jīng)顱磁刺激降低運(yùn)動(dòng)皮層興奮性的研究[J]. 中國(guó)體育科技, 2010, 4(6):134-138.

[12] Boroojerdi B, Battaglia F, Muellbacher W, et al. Mechanisms influencing stimulus-response properties of the numan corticospinal system[J]. Clin Neurophysiql, 2001, 112(8):131-137.