蔡素芳

近年來(lái)隨著工業(yè)的快速發(fā)展，職業(yè)性手外傷成為就診手外傷患者中的常見(jiàn)原因[1-3]。據(jù)報(bào)道，近48.8%的急性職業(yè)性手外傷來(lái)自于制造業(yè)[4]。職業(yè)性手外傷不僅影響手的功能性使用，由于醫(yī)療費(fèi)用高，缺勤時(shí)間長(zhǎng)以及生產(chǎn)力下降[5-6]，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]?；貧w工作(return-to-work, RTW)是工傷患者康復(fù)的重要目標(biāo)，其意義不僅僅是帶來(lái)經(jīng)濟(jì)上的收益，也會(huì)對(duì)其生活質(zhì)量的提高以及自尊心的重建產(chǎn)生積極的影響。本研究擬探討影響福州地區(qū)急性職業(yè)性手外傷者重返工作的影響因素，以期為工傷職工回歸工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月～2013年12月于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的急性手外傷患者(包括腕關(guān)節(jié)以下的所有骨及軟組織的損傷、肘關(guān)節(jié)以下的所有肌肉及肌腱的損傷、盂肱關(guān)節(jié)以下的所有神經(jīng)損傷)288例[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡16歲～65歲；受傷時(shí)被雇傭；患者已出院至少3個(gè)月；由專業(yè)的手外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)治療；由患者自身參與問(wèn)卷調(diào)查；問(wèn)卷調(diào)查的數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：手燒傷患者；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者；雙側(cè)手外傷患 者；合 并 其 他嚴(yán)重影響RTW的疾病；認(rèn)知障礙、精神疾病以及不能自身參與問(wèn)卷調(diào)查的患者。288例患者中60例完成電話調(diào)查。其基本資料為：平均年齡為38歲(SD=10.4)；78.3%為男性；80%為已婚者；61.7%為家中主要?jiǎng)趧?dòng)力；35%的受教育程度為中學(xué)水平、28.3%為高中水平或同等學(xué)力、26.7%為低教育水平、10%為高教育水平；38.3%為白領(lǐng)職業(yè)；48.3%享受工傷保險(xiǎn)；16.7%接受術(shù)后康復(fù)治療。

表1 影響急性職業(yè)性手外傷患者RTW的潛在因素中人口學(xué)因素的回歸分析 n=60

aP<0.10，bP<0.05

表2 影響急性職業(yè)性手外傷患者RTW的潛在因素中生物醫(yī)學(xué)因素的回歸分析 n=60

1.2 方法 采用橫向研究方法。根據(jù)文獻(xiàn)檢索獲取可能影響RTW的因素設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，包括受傷的類型、職業(yè)、工作性質(zhì)、教育程度、損傷部位、住院時(shí)間、受傷歸因、單位的性質(zhì)、雇傭類型、傷前對(duì)工作的滿意度、傷前與同事間關(guān)系、是否為家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力、工傷保險(xiǎn)狀況以及是否接受正規(guī)康復(fù)治療等。對(duì)于未接受術(shù)后康復(fù)治療的患者還需說(shuō)明未接受康復(fù)治療的原因。采用電話采訪進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，使獲取的信息來(lái)源于患者。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 以傷后3個(gè)月作為重返工作的界限[8-9]。根據(jù)傷者對(duì)“你是否已重返工作？”以及“傷后何時(shí)找到工作？是原先的工作還是變換工作？”等問(wèn)題的回答確定其重返工作的狀況。“成功RTW”是指出院后3個(gè)月內(nèi)從事有報(bào)酬的工作?！叭鼻跁r(shí)間(time off work，TOW)”是指受傷與重返工作之間的時(shí)間，以“月”為單位。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。人口學(xué)特征采用描述性統(tǒng)計(jì)方法。采用χ2檢驗(yàn)、Spearman秩相關(guān)及Pearson相關(guān)分別用于計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)、等級(jí)數(shù)據(jù)以及計(jì)量數(shù)據(jù)的相關(guān)分析；采用單因素Logistic回歸分析各個(gè)因素對(duì)RTW的影響，此時(shí)P<0.10為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)單因素分析中有意義的變量納入多因素Logistic回歸方程，得出各因素按RTW與否的OR值及95%可信區(qū)間(95% CI)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 回歸工作情況 60例完成電話調(diào)查者中44例在3個(gè)月內(nèi)RTW，成功率為73.3%；其中41例重返原工作單位從事原工作崗位，占93.1%，另3例變換了工作單位(其中1名所從事的崗位與傷前相同)。60例被調(diào)查者平均缺勤時(shí)間為1.59個(gè)月(SD=0.84)。

2.2 各因素按RTW與否進(jìn)行單因素Logistic分析結(jié)果顯示有6個(gè)因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分別是家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力(OR=2.755，90%CI=1.029～7.379)、白領(lǐng)(OR=15.000，90% CI=2.556～88.037)、編制工(OR=7.714，90% CI=2.342～25.407)、傷前與同事有良好關(guān)系(OR=9.000，90% CI=2.724～29.731)、傷前對(duì)工作滿意(OR=4.317，90% CI=1.509～12.352)以及受傷內(nèi)在歸因(OR=3.494，90% CI=1.256～9.718)。將6個(gè)因素納入多因素Logistic回歸方程，結(jié)果顯示僅4個(gè)因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力、工作類型、傷前與同事間的關(guān)系及受傷歸因。見(jiàn)表1～4。

表3 影響急性職業(yè)性手外傷患者RTW的潛在因素中工作相關(guān)因素的回歸分析 n=60

aP<0.10，bP<0.05

表4 影響急性職業(yè)性手外傷患者RTW的潛在因素中心理社會(huì)因素的回歸分析 n=60

aP<0.10，bP<0.05

3 討論

RTW被視為一個(gè)重要而又復(fù)雜的課題。Heleen[10]和Cabral[11]在研究中指出手部工傷患者的RTW是一個(gè)受多因素影響的過(guò)程。這些因素可劃分為四種類型，即生物醫(yī)學(xué)因素、社會(huì)心理因素、職業(yè)相關(guān)性因素以及人口學(xué)特征因素[10-11]。本研究參照國(guó)外的研究成果及可能影響RTW的因素設(shè)計(jì)了調(diào)查問(wèn)卷，并采用電話采訪進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示受傷歸因、家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力、傷前與同事間關(guān)系以及工作類型是影響急性職業(yè)性手外傷患者RTW的重要因素。在完成本研究的60例傷者中有73.3%在傷后3個(gè)月內(nèi)成功重返工作，平均缺勤時(shí)間為1.59個(gè)月，這與西方同類研究中平均缺勤時(shí)間為31.1周，相比較本組傷者的缺勤時(shí)間相對(duì)較短，其可能原因一是西方國(guó)家工傷保險(xiǎn)體制較完善，且雇主及工傷人員都熟悉其詳細(xì)內(nèi)容，工傷人員的索賠行為會(huì)嚴(yán)重阻礙RTW[12]。而福州地區(qū)的工傷保險(xiǎn)體制還不夠完善，在2013年以前還沒(méi)有出臺(tái)相關(guān)的規(guī)定來(lái)硬性要求每個(gè)單位為員工購(gòu)買工傷保險(xiǎn)，導(dǎo)致工傷發(fā)生后并非所有單位會(huì)為工傷員工予以賠償，或根據(jù)各公司的標(biāo)準(zhǔn)給予賠償金，賠償數(shù)額往往相對(duì)較低。此外，受傷工人缺乏工傷相關(guān)知識(shí)，這一點(diǎn)可以從只有極少數(shù)傷者接受傷殘鑒定這一事實(shí)得到證實(shí)。因此，在本研究中是否接受工傷保險(xiǎn)這一因素對(duì)RTW的影響是不明顯的。本研究結(jié)果也提示了有工傷保險(xiǎn)的工傷人員往往對(duì)傷前的工作較為滿意，RTW成功率也較高。另一個(gè)可能的原因?yàn)榧{入標(biāo)準(zhǔn)的差異。

本研究發(fā)現(xiàn)的部分影響因素與文獻(xiàn)報(bào)道的研究結(jié)果相一致。如白領(lǐng)者較藍(lán)領(lǐng)者有較高的RTW成功率[6,12-13]。其原因可能是由于藍(lán)領(lǐng)者往往是體力勞動(dòng)人群，在體力和操作技能上有較高的要求。手外傷后手部肌肉力量(如捏力和握力)及其他軀體功能將會(huì)下降，且需要較長(zhǎng)的時(shí)間才能恢復(fù)。有研究表明手的捏力和握力對(duì)RTW有相當(dāng)重要的影響[12,14]。因此，藍(lán)領(lǐng)者常需要花費(fèi)較長(zhǎng)的時(shí)間重返工作崗位。針對(duì)這一點(diǎn)，可能的解決辦法為工作重整[15-16]，通過(guò)作業(yè)治療師與雇主、傷者共同商議，根據(jù)傷者的工作需求與功能狀況予以調(diào)整，以利于工傷患者重返崗位。其二，手部工傷患者若將其受傷歸因于自身因素，這些人更有可能重返工作[13,16]，且絕大多數(shù)回到原工作崗位。為了增加工作環(huán)境的安全性，建議在各個(gè)部門增設(shè)一名安全監(jiān)督員，這樣可以減少意外事故所致工傷案例。

在本研究也發(fā)現(xiàn)了影響RTW新的因素。一是傷前與同事間關(guān)系。來(lái)自同事的支持與關(guān)心能減少患者的工作負(fù)擔(dān)，研究結(jié)果顯示這種支持與關(guān)心越多，則越能促進(jìn)手部工傷患者回歸工作。因此應(yīng)采取更多的措施來(lái)改善工作中的各種人際關(guān)系。本研究中發(fā)現(xiàn)工作滿意度和教育程度與工作關(guān)系是密切相關(guān)的，建議用人單位開(kāi)展一些有意義的活動(dòng)以增強(qiáng)員工之間的關(guān)系。另一影響RTW新的因素為家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力，即工傷患者承擔(dān)家中主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源者RTW的成功率也會(huì)增加，其原因可能是福州地區(qū)絕大多數(shù)工廠為私人企業(yè)，員工所享受的福利處于相對(duì)較低的水平；另外，這些傷者為青壯年，需要撫養(yǎng)孩子，贍養(yǎng)父母。一旦受傷，家庭的經(jīng)濟(jì)收入便會(huì)出現(xiàn)較大的問(wèn)題，而這些壓力會(huì)迫使他們盡快重返工作崗位。

由于本研究中絕大多數(shù)的問(wèn)題有賴于患者的回憶，因此存在一定程度上的偏倚，尤其重返工作的時(shí)間，半數(shù)以上患者僅能以月回答，而不能具體到周數(shù)或天數(shù)，從而導(dǎo)致難以使用缺勤時(shí)間來(lái)比較差異。其次，本研究結(jié)果僅來(lái)源于一家教學(xué)醫(yī)院，需要進(jìn)一步向日常生活中泛化。

急性職業(yè)性手外傷患者返回工作是一個(gè)多因素影響的過(guò)程。在今后的臨床工作中，應(yīng)認(rèn)真考慮這些因素以縮短缺勤時(shí)間，幫助患者盡早重返工作及社會(huì)。

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