尹剛，姚長(zhǎng)江

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是一項(xiàng)無痛、無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單且安全可靠的神經(jīng)電生理技術(shù)，目前不僅在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能完整性診斷中廣泛應(yīng)用，而且還在治療腦梗死、帕金森病、癲癇及抑郁癥等方面均取得了較好的療效[1-2]。然而，關(guān)于rTMS在阿爾茨海默病(Alzheimer disease，AD)治療中的作用國內(nèi)外少有報(bào)道。本研究用rTMS治療AD患者,并在治療前后進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估量表評(píng)分，以探討rTMS對(duì)AD患者認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月～2014年11月在我院就診的AD患者60例，均符合AD診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。隨機(jī)分為2組各30例，①rTMS組，男16例，女14例；年齡(68.5±4.8)歲；病程(1.5±0.6) 年；平均受教育年限(12.5±2.3)年。②對(duì)照組，男16例，女14例；年齡(68.7±4.8)歲; 病程(1.6±0.3)年；平均受教育年限(11.1±2.8)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組患者給予奧拉西坦0.8g，每日3次，連續(xù)服用16周。rTMS組加用rTMS治療，采用Mdetronie公司產(chǎn)的MAGPROR 30型刺激器，“8”字形線圈，選取左、右前額葉背外側(cè)2個(gè)腦區(qū)為刺激部位，頻率為20Hz，刺激量為600脈沖，每次刺激持續(xù)2s，間歇28s。刺激先從左側(cè)開始，再到右側(cè)，每側(cè)15min。每個(gè)腦區(qū)做30個(gè)序列。每周治療5次，共16周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①簡(jiǎn)易智力狀況檢查法評(píng)分(mini-mental state examination,MMSE)：評(píng)估時(shí)間地點(diǎn)定向、原詞再認(rèn)與回憶、注意力和計(jì)算力、語言及視覺結(jié)構(gòu)能力等多個(gè)領(lǐng)域的認(rèn)知功能，評(píng)分0～30分，分?jǐn)?shù)越低，認(rèn)知水平越差。②蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(montreal cognitive assessment scale，MoCA)：測(cè)試包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視空間技能、抽象思維、計(jì)算和定向力等8大項(xiàng)；患者受教育年限≤12年，則其得分加1分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的認(rèn) 知 功 能 越 好，≥26分為正常。③阿爾茨海默病評(píng)定量表認(rèn)知部分(alzheimer's disease assessment scale, ADAS-Cog)評(píng)定認(rèn)知功能, 從記憶、語言、操作能力和注意力4個(gè)方面評(píng)估認(rèn)知能力。評(píng)分范圍為0～75分, 分?jǐn)?shù)越高，認(rèn)知受損越重。

2 結(jié)果

治療16周后，rTMS組的MMSE評(píng)分、MoCA總分及各項(xiàng)目評(píng)分均明顯高于治療前及對(duì)照組(P<0.05)，ADAS-Cog量表總分及各項(xiàng)目評(píng)分均明顯低于治療前及對(duì)照組(P<0.05)；對(duì)照組各項(xiàng)評(píng)分治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1，2。

表1 MMSE評(píng)分、MoCA總分及各項(xiàng)評(píng)分2組治療前后比較 分，

與治療前及對(duì)照組治療后比較，aP<0.05

表2 ADAS-Cog量表及各項(xiàng)評(píng)分2組治療前后比較 分，

與治療前及對(duì)照組治療后比較，aP<0.05

3 討論

老年性癡呆是老年人群的一種高發(fā)病，AD是其中的一種，是發(fā)生于老年前期的神經(jīng)退行性疾病，主要癥狀以進(jìn)行性癡呆、認(rèn)知障礙為主，同時(shí)伴有精神行為異常，其特征性臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的學(xué)習(xí)記憶功能下降、分析判斷能力衰退、情緒改變、行為失常、甚至意識(shí)模糊[4-5]，給家庭和社會(huì)帶來了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，所以在AD的早期進(jìn)行預(yù)防，對(duì)即將步入老齡社會(huì)的我國具有重要意義。MoCA量表是用于對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙進(jìn)行快速篩查的評(píng)定工具[6],ADAS-cog是一種從測(cè)定記憶力、注意力、推理、定位、語言及習(xí)慣等方面度量認(rèn)知狀態(tài)的精神狀態(tài)量表，二者對(duì)癡呆的早期診斷和評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展均有重要作用。本研究顯示高頻rTMS刺激組患者的MoCA積分及ADAS-cog積分均得到明顯改善，表明高頻rTMS刺激是治療AD的重要途徑，值得臨床推廣應(yīng)用。高頻rTMS刺激組記憶力(聯(lián)想學(xué)習(xí)、情景記憶) 、執(zhí)行能力和注意力(連線測(cè)驗(yàn)、數(shù)字符號(hào)、詞語流暢性)均明顯提高，高頻刺激雙側(cè)前額葉后認(rèn)知功能明顯改善，與大腦皮質(zhì)的興奮性增加，同時(shí)修補(bǔ)了作為記憶編碼和其他認(rèn)知功能基礎(chǔ)的網(wǎng)狀系統(tǒng)有關(guān)[7]，本研究rTMS治療的磁刺激點(diǎn)位于雙側(cè)前額區(qū)，可直接興奮前額葉的神經(jīng)元，降低突觸傳導(dǎo)閾值，使突觸變得相對(duì)活躍，從而形成新的傳導(dǎo)通路，增加突觸聯(lián)系;通過促進(jìn)突觸的可塑性，提高神經(jīng)系統(tǒng)功能，從而提高額葉皮質(zhì)功能改善記憶。有研究者認(rèn)為，腦血流量下降是導(dǎo)致認(rèn)知功能損害的重要因素之一[8],研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過10Hz和20Hz的rTMS治療后，用經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，患者左側(cè)大腦中動(dòng)脈的平均血流量分別增高3.6% 和5.6%，而血壓、脈搏均無明顯變化[9]。研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者經(jīng)20Hz的rTMS連續(xù)治療10d后，其雙側(cè)額葉、扣帶回、杏仁核、雙側(cè)島葉、基底節(jié)、鉤回、海馬等相關(guān)腦區(qū)的局部血流量持續(xù)增高[10]。rTMS目前已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到神經(jīng)、精神、心理等許多領(lǐng)域[11]，近年來的研究表明，rTMS可能調(diào)節(jié)皮質(zhì)局部代謝水平和腦血流狀態(tài)，顱內(nèi)血管的血流量及流速在rTMS治療后發(fā)生改變，這些變化可以促進(jìn)神經(jīng)軸突、樹突的再生[12]。rTMS可影響神經(jīng)突觸的功能，增加神經(jīng)傳導(dǎo)的興奮性，從而使傳導(dǎo)閾值降低，傳導(dǎo)的通路重新產(chǎn)生，其原因是rTMS可以使原本不活躍的突觸活性增加，從而轉(zhuǎn)變?yōu)榛钴S的突觸。rTMS可導(dǎo)致突觸的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，從而增強(qiáng)突觸之間的傳遞功能[13]。Kozel等[14]研究發(fā)現(xiàn)rTMS可促進(jìn)額葉皮質(zhì)下白質(zhì)的修復(fù)生長(zhǎng)，提高認(rèn)知功能，改善記憶。rTMS還可顯著提高腦部ATP水平，改善腦代謝。

本研究也證實(shí)了這一結(jié)果，rTMS組與對(duì)照組在治療后以及rTMS組的治療前后比較，都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明rTMS可以明顯改善AD的記憶、執(zhí)行功能、抽象思維能力及計(jì)算推理能力。rTMS是臨床中常用的一種腦部刺激技術(shù)，由于rTMS的簡(jiǎn)便、無痛、無創(chuàng)且安全可靠等特點(diǎn)，使其在治療AD中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

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