李林，梁莉莉，張祥禎，梁慧英，廖琳

腦卒中后約80%的患者步行能力受到損害[1]。而步行能力是決定腦卒中后生存質(zhì)量的主要因素[2]，因此在偏癱患者的康復(fù)訓(xùn)練中，改善步行能力是最主要的目的之一[3]。本研究采用電刺激聯(lián)合肌電生物反饋治療腦卒中偏癱患者[4]，觀察其對(duì)步行能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年10月～2014年11月在我科和神經(jīng)科住院進(jìn)行康復(fù)治療的腦卒中偏癱患者53例，均符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡45～75歲；病程<1個(gè)月，病情穩(wěn)定；能進(jìn)行交流并可配合指令；踝背伸肌力<3級(jí)(徒手肌力檢查)，可維持坐位平衡，能完成各項(xiàng)評(píng)測(cè)。53例患者隨機(jī)分為2組，①觀察組：男15例，女13例；平均年齡(59.93±7.95)歲；平均病程(10.89±2.27)d；左側(cè)偏癱13例，右側(cè)15例；腦梗死22例，腦出血6例。②對(duì)照組：男14例，女11例；平均年齡(59.01±9.49)歲；平均病程(12.16±3.61)d；左側(cè)偏癱12例，右側(cè)13例；腦梗死21例，腦出血4例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組患者常規(guī)康復(fù)治療相同，包括藥物和基本康復(fù)訓(xùn)練(神經(jīng)發(fā)育療法如Bobath技術(shù)，運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)，強(qiáng)化主動(dòng)踝背屈訓(xùn)練、被動(dòng)牽拉跟腱等)，每天1次，每次45min，每周6次。在此基礎(chǔ)上，觀察組加用肌電生物反饋治療：患者坐位或側(cè)臥位。采用法國(guó)EURADIS公司生產(chǎn)的PHENIX USB 4神經(jīng)肌肉治療儀，治療使用2個(gè)圓形電極(直徑5cm)分別粘貼在脛前肌和腓骨長(zhǎng)、短肌的肌腹上，接地電極粘貼于髕骨以減少噪音信號(hào)干擾。收集以下數(shù)據(jù)：以引起脛前肌明顯收縮并出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)背伸外翻動(dòng)作時(shí)的電流強(qiáng)度作為電刺激的電流值；以患者主動(dòng)收縮脛前肌及放松時(shí)的肌電值作為生物反饋的肌電強(qiáng)度，最大肌電值記為100%，放松時(shí)的記為0%。①電刺激階段：先針對(duì)患者Ⅰ型肌纖維進(jìn)行電刺激，雙向方波，頻率20～30Hz，脈寬200～500μs，電流上升期1s，平臺(tái)期7s，下降期1s，休息期7s；再針對(duì)Ⅱ型肌纖維進(jìn)行電刺激，電流參數(shù)：雙向方波，頻率30～50Hz，脈寬200～500μs，電流上升期1s，平臺(tái)期3s，下降期0s，休息期12s。②休息階段：囑患者放松，要求此時(shí)檢測(cè)出來(lái)的肌電曲線必須處于最大肌電值的20%以下，以此能讓患者直觀了解脛前肌確實(shí)處于休息狀態(tài)。③生物反饋階段：治療師設(shè)置針對(duì)Ⅰ型或Ⅱ型肌纖維訓(xùn)練的生物反饋模塊(與電刺激階段刺激的肌纖維類型對(duì)應(yīng))，患者通過(guò)顯示屏按要求通過(guò)踝背屈來(lái)控制肌電曲線在設(shè)定的圖形內(nèi)，從而達(dá)到提高肌肉維持控制能力和肌力的目的。以上3個(gè)階段持續(xù)時(shí)間均為10s，連續(xù)不間斷循環(huán)進(jìn)行，20min后結(jié)束,治療師在整個(gè)治療過(guò)程中陪同指導(dǎo)。每天1次，每次20min，每周6次。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：采用Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)下肢部分評(píng)定，總分34分，得分越高功能越好；②Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)[6]，總分56分,得分越高平衡能力越好。③Holden步行功能分級(jí)：分0～5共6個(gè)級(jí)別，級(jí)別越高功能越好。

2 結(jié)果

治療4周后，2組的FMA、BBS評(píng)分和Holden步行能力分級(jí)均較治療前明顯提高(P<0.01)，且觀察組均更高于對(duì)照組(P<0.01，0.05)。見(jiàn)表1。

組別n時(shí)間FMA(分)BBS(分)Holden分級(jí)(級(jí))觀察組28治療前8．71±3．5915．6±16．10．18±0．39治療后16．71±4．03ab47．8±22．4ab1．61±0．74ac對(duì)照組25治療前8．36±2．5815．8±20．10．12±0．33治療后12．40±4．56a34．1±13．9a1．00±0．87a

與治療前比較，aP<0.01；與對(duì)照組比較,bP<0.01，cP<0.05

3 討論

腦卒中偏癱患者20%存在足下垂[7]，嚴(yán)重影響步行速度和穩(wěn)定性[8]。低頻電刺激和肌電生物反饋治療都被認(rèn)為是能夠有效改善腦卒中偏癱患者肢體功能的治療方法[9-10]，本研究顯示經(jīng)過(guò)4周治療，觀察組患者的下肢運(yùn)動(dòng)、平衡功能及步行能力的提高均優(yōu)于對(duì)照組。重新獲得獨(dú)立步行能力需要負(fù)重、邁步及平衡三要素的有機(jī)結(jié)合[11]，PHENIX治療儀配合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練能更有效地改善患者下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能以及步行能力[10，12]。

脛前肌為骨骼肌，具有Ⅰ型(慢肌)和Ⅱ型(Ⅱa、Ⅱb，快肌)兩類肌纖維，Ⅰ型慢肌纖維與靜息條件下維持功能有關(guān)，Ⅱ型快肌纖維與快速有力的收縮功能有關(guān)。在步態(tài)周期中，脛前肌的Ⅰ型肌纖持續(xù)收縮來(lái)維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，在支撐初期Ⅱ型肌纖維快速收縮產(chǎn)生踝背屈使足跟先著地，及擺動(dòng)初期Ⅱ型肌纖維快速收縮產(chǎn)生踝背屈使足趾提離地面。本研究中，PHENIX神經(jīng)肌肉治療儀有針對(duì)性地先后激活脛前肌的Ⅰ、Ⅱ型肌纖維并分別加以訓(xùn)練，可能是通過(guò)增強(qiáng)脛前肌的耐力(維持功能)和肌力(收縮功能)，改善下肢運(yùn)動(dòng)功能和平衡能力，促進(jìn)步行能力的恢復(fù)[13]。

人體應(yīng)對(duì)姿勢(shì)變化主要有踝關(guān)節(jié)調(diào)節(jié)、髖關(guān)節(jié)調(diào)節(jié)和邁步調(diào)節(jié)3種策略，偏癱患者下肢功能的恢復(fù)有利于姿勢(shì)平衡控制能力的改善。良好的下肢運(yùn)動(dòng)功能和平衡功能是恢復(fù)步行能力的前提之一。

綜上，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上配合使用電刺激聯(lián)合肌電生物反饋治療，能更有效地改善腦卒中患者的步行能力。

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