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        電針結(jié)合骶神經(jīng)根磁刺激治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的臨床觀察

        2015-03-14 01:27:43李奕琴李娜何曉闊王俊華
        中國(guó)康復(fù) 2015年2期
        關(guān)鍵詞:關(guān)元穴源性尿潴留

        李奕琴,李娜,何曉闊,王俊華

        脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)是指因各種原因造成的脊髓結(jié)構(gòu)和功能的損害,引起損傷水平下功能障礙[1]。而神經(jīng)源性膀胱 (neurogenie bladder,NB) 是臨床上SCI后常見(jiàn)的并發(fā)癥,是由于SCI后中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制排尿反射出現(xiàn)的一種膀胱功能障礙性疾病[2],其發(fā)病率高達(dá)90%[3]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,SCI后NB患者25年病死率為49%[4],其中因膀胱-輸尿管尿液逆流造成的嚴(yán)重腎功能衰竭是患者后期(指SCI發(fā)生1年以后)死亡的第一位原因[5-6]。所以,改善膀胱功能狀態(tài)對(duì)提高SCI后NB患者的日常生活質(zhì)量和社會(huì)交際水平顯得尤為重要。本研究應(yīng)用電針結(jié)合骶神經(jīng)根磁刺激對(duì)SCI后NB患者進(jìn)行治療,療效確切,報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 2013年3月~2014年6月在本科室住院的SCI后NB患者80例,均符合SCI后NB的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。80例隨機(jī)分為4組各20例。①常規(guī)組,男11例,女9例;年齡(39.35±13.66)歲;病程(6.76±2.26)個(gè)月;ASIA B級(jí)8例,C級(jí)7例,D級(jí)5例。②電針組:男12例,女8例;年齡(39.70±11.60)歲;病程(6.36±2.05)個(gè)月;ASIA B級(jí)9例,C級(jí)5例,D級(jí)6例。③磁刺激組:男10例,女10例;年齡(38.25±12.74)歲;病程(6.84±2.08)個(gè)月;ASIA B級(jí)9例,C級(jí)6例,D級(jí)5例。④聯(lián)合組:男11例,女9例;年齡(39.00±13.06)歲;病程(7.66±2.16)個(gè)月;ASIA B級(jí)8例,C級(jí)6例,D級(jí)6例。4組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        1.2 方法 4組患者均在執(zhí)行飲水計(jì)劃的前提下行間歇性清潔導(dǎo)尿,均給予口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物,電針組在此基礎(chǔ)上給予電針刺激關(guān)元、中極等穴治療,磁刺激組在此基礎(chǔ)上給予磁刺激骶3神經(jīng)根治療,聯(lián)合組為以上3種方法的聯(lián)合應(yīng)用。①基礎(chǔ)治療:a.飲水計(jì)劃:每日總攝入量約1700mL,每天早中晚均攝入水400mL(包括飲食水分),余時(shí)間段可平均分5次各攝入水100mL,夜間至次日晨起前不飲水,輸液患者酌情減少。b.間歇性清潔導(dǎo)尿[7]:每次導(dǎo)尿前先讓患者盡最大努力排出尿液,可根據(jù)每位患者的膀胱容量及殘余尿量決定每日間歇導(dǎo)尿次數(shù)[8]。②常規(guī)治療:口服維生素B1片,每次10mg,每日3次;維生素B6片,每次10mg,每日2次;維生素B12片,每次1.25mg,每日3次。③電針:主穴取關(guān)元,次穴取中極?;颊呷?cè)臥位,局部皮膚消毒,用28號(hào)2~3寸華佗牌不銹鋼毫針針刺上述穴位,行強(qiáng)刺激手法,針感放射至?xí)幉空邽榧?,或觀察患者出現(xiàn)明顯的肛門(mén)及會(huì)陰肌肉節(jié)律性收縮即可。然后接英迪KWD-808系列(I型)脈沖針灸治療儀,將輸出導(dǎo)線金屬夾子分別加在毫針上,另一端插入輸出插孔,選用連續(xù)波,脈沖寬度2ms,頻率1Hz,輸出強(qiáng)度至患者可耐受為度,20min/次。其中可根據(jù)患者證候類(lèi)型,辯證選取配穴。每日1次,每周6d,4周為1個(gè)療程。④磁刺激:采用依瑞德CCY-Ⅰ型磁刺激儀,“8”字型刺激線圈?;颊呷「┡P位進(jìn)行磁刺激骶S3神經(jīng)孔,距離皮膚1cm,可先采用單個(gè)脈沖刺激觀察磁刺激后反應(yīng),確定S3神經(jīng)根具體位置(S3神經(jīng)根有效磁刺激時(shí)可見(jiàn)雙側(cè)足拇趾屈曲運(yùn)動(dòng)和明顯的肛門(mén)收縮感),即開(kāi)始磁刺激治療。由于患者的SCI分級(jí)及膀胱類(lèi)型不同,因此可在初始測(cè)定膀胱尿壓時(shí)結(jié)合磁刺激觀察膀胱尿壓情況,從而確定個(gè)體化的磁刺激治療參數(shù)。兩側(cè)S3神經(jīng)孔可隔日先后行交替刺激,每日2次,每周6d,4周為1個(gè)療程。

        1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后分別給予以下評(píng)價(jià):①連續(xù)記錄3d排尿日記,包括排尿次數(shù)、單次尿量、最大排尿量,以3d記錄的均值作為各指標(biāo)值。②尿流動(dòng)力學(xué)檢查,包括膀胱初感覺(jué)、最大膀胱容量和殘余尿量等。③進(jìn)行因排尿癥狀而影響生存質(zhì)量的評(píng)分[9]:向患者提問(wèn)“如果在您的后半生始終伴有現(xiàn)在的排尿情況,您認(rèn)為如何?”,患者根據(jù)自己的評(píng)估, 做出回答,0~5分,分值越低,越滿(mǎn)意。

        2 結(jié)果

        治療過(guò)程中,常規(guī)組和聯(lián)合組各有1名患者因出現(xiàn)泌尿系感染應(yīng)用抗生素后癥狀仍無(wú)法控制而脫落。治療4周后,4組患者排尿日記及尿流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)均較治療前明顯改善(P<0.05);其中電針組、磁刺激組和聯(lián)合組各評(píng)估指標(biāo)均明顯優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05); 聯(lián)合組各評(píng)估指標(biāo)均優(yōu)于電針組和磁刺激組(P<0.05);電針組和磁刺激組各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。生存質(zhì)量評(píng)分比較, 4組患者均較治療前明顯降低(P<0.05),聯(lián)合組評(píng)分明顯低于常規(guī)組、電針組和磁刺激組(P<0.05);電針組和磁刺激組評(píng)分均低于常規(guī)組(P<0.05) ;電針組和磁刺激組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1,2。

        組別 n時(shí)間排尿次數(shù)(次/日)單次尿量(ml)最大排尿量(ml)常規(guī)組 19治療前18.35±4.3068.95±23.92150.95±41.89治療后15.60±4.06a90.70±24.66a176.55±37.55a電針組 20治療前18.30±4.5869.75±20.05168.00±44.53治療后12.95±3.49ab113.80±22.02ab221.40±44.68ab磁刺激組20治療前18.15±4.4971.60±20.93165.15±50.45治療后13.10±3.43ab117.40±22.93ab223.35±48.47ab聯(lián)合組 19治療前18.50±4.3671.20±20.14153.60±40.02治療后9.95±2.24abc142.45±22.98abc260.20±28.61abc

        與治療前比較,aP<0.05;與常規(guī)組比較,bP<0.05;與電針組及磁刺激組比較,cP<0.05

        組別時(shí)間尿流動(dòng)力學(xué)(ml)膀胱初感覺(jué)最大膀胱容量殘余尿量生活質(zhì)量(分)常規(guī)組治療前46.80±5.04242.95±32.98184.45±43.495.40±0.88(n=19)治療后50.25±5.06a295.00±34.25a158.75±36.09a4.20±1.44a電針組治療前46.55±5.02246.80±30.87166.50±44.595.05±0.89(n=20)治療后61.85±5.82ab321.85±34.83ab113.95±38.25ab3.20±1.28ab磁刺激組治療前46.15±5.24244.60±32.55168.40±50.925.00±0.92(n=20)治療后60.55±6.82ab329.15±37.07ab113.30±48.12ab3.00±1.41ab聯(lián)合組治療前46.60±5.14253.50±35.07175.05±40.645.15±0.81(n=19)治療后74.35±9.02abc373.90±34.77abc83.65±31.86abc2.05±1.09abc

        與治療前比較,aP<0.05;與常規(guī)組比較,bP<0.05;與電針組及磁刺激組比較,cP<0.05

        3 討論

        SCI患者,高級(jí)和低級(jí)神經(jīng)中樞失去控制,導(dǎo)致膀胱逼尿肌和尿道括約肌協(xié)同失調(diào),從而引起尿失禁、尿潴留等一系列膀胱功能障礙[10]。所以協(xié)調(diào)逼尿肌和尿道外括約肌功能,改善膀胱功能狀態(tài),是SCI后NB患者的重要治療措施。目前臨床治療SCI后NB的方法眾多,有藥物治療、手術(shù)治療、電刺激治療、磁刺激療法以及康復(fù)訓(xùn)練(導(dǎo)尿術(shù)、加壓排尿和扳機(jī)點(diǎn)排尿)[2],但如何應(yīng)用產(chǎn)生更佳的治療效果仍是醫(yī)學(xué)界不斷探討研究的方向。

        SCI后NB屬于祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“膀胱氣化不利”的范疇,本觀察中針刺主要選取關(guān)元穴,關(guān)元穴為小腸募穴,針刺關(guān)元穴能起到培補(bǔ)元?dú)?、通利小便的作用[11-12]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)電針關(guān)元穴能夠被動(dòng)引起逼尿肌及括約肌肌肉產(chǎn)生節(jié)律性的收縮,增強(qiáng)兩者間的協(xié)調(diào)能力,利于排尿反射的形成,從而逐步達(dá)到自主排尿的目的[13]。

        磁刺激是利用一定強(qiáng)度的時(shí)變磁場(chǎng)刺激引起組織興奮,從而在組織內(nèi)產(chǎn)生時(shí)變磁場(chǎng),使某些組織產(chǎn)生興奮的無(wú)創(chuàng)性診斷和治療,并能促進(jìn)神經(jīng)的再生和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的技術(shù)[14]。它具有非侵入性、安全、無(wú)創(chuàng)、刺激時(shí)無(wú)痛覺(jué)、刺激深度更大等優(yōu)點(diǎn)[15]。目前磁刺激治療NB的機(jī)制尚不明確,但有研究顯示應(yīng)用磁刺激作用于骶3神經(jīng)根,能夠刺激雙向式釋放大量的興奮和抑制排尿關(guān)聯(lián)的物質(zhì)[16],并且可以協(xié)調(diào)逼尿肌和括約肌的功能,修復(fù)排尿反射的通路,從而幫助改善患者排尿功能[17]。

        目前,SCI后NB的患者大部分存在逼尿肌和括約肌協(xié)調(diào)障礙的問(wèn)題,治療本病的方法眾多,各種治療方法均有一定療效,但因常與其他病癥并存,臨床表現(xiàn)復(fù)雜,采用單一方法治療該病療效上存在一定的局限性,故本研究觀察了應(yīng)用電針結(jié)合骶神經(jīng)根磁刺激對(duì)SCI后NB患者排尿功能的臨床療效,治療后,大部分患者主訴癥狀明顯改善,排尿次數(shù)、2次排尿間隔時(shí)間、尿量均較治療前有好轉(zhuǎn)。研究結(jié)果表明電針、骶神經(jīng)根磁刺激及聯(lián)合治療對(duì)該病均有效,其中聯(lián)合組效果優(yōu)于其他各種單一治療方式。綜上所述,電針結(jié)合骶神經(jīng)根磁刺激是一項(xiàng)有效的綜合治療方案,值得在臨床上推廣。但是本觀察也存在著一些不足,例如沒(méi)有對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行遠(yuǎn)期追蹤,且因各患者的辯證不同,電針及磁刺激的治療參數(shù)制定較為個(gè)體化,使治療過(guò)程存在一定的繁雜性,今后有待改進(jìn),并且仍需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)電針結(jié)合骶神經(jīng)根磁刺激對(duì)SCI后NB的作用。

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