李奕琴，李娜，何曉闊，王俊華

脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)是指因各種原因造成的脊髓結(jié)構(gòu)和功能的損害，引起損傷水平下功能障礙[1]。而神經(jīng)源性膀胱 (neurogenie bladder,NB) 是臨床上SCI后常見(jiàn)的并發(fā)癥，是由于SCI后中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制排尿反射出現(xiàn)的一種膀胱功能障礙性疾病[2]，其發(fā)病率高達(dá)90%[3]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，SCI后NB患者25年病死率為49%[4]，其中因膀胱-輸尿管尿液逆流造成的嚴(yán)重腎功能衰竭是患者后期(指SCI發(fā)生1年以后)死亡的第一位原因[5-6]。所以，改善膀胱功能狀態(tài)對(duì)提高SCI后NB患者的日常生活質(zhì)量和社會(huì)交際水平顯得尤為重要。本研究應(yīng)用電針結(jié)合骶神經(jīng)根磁刺激對(duì)SCI后NB患者進(jìn)行治療，療效確切，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年3月～2014年6月在本科室住院的SCI后NB患者80例，均符合SCI后NB的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。80例隨機(jī)分為4組各20例。①常規(guī)組，男11例，女9例；年齡(39.35±13.66)歲；病程(6.76±2.26)個(gè)月；ASIA B級(jí)8例，C級(jí)7例，D級(jí)5例。②電針組：男12例，女8例；年齡(39.70±11.60)歲；病程(6.36±2.05)個(gè)月；ASIA B級(jí)9例，C級(jí)5例，D級(jí)6例。③磁刺激組：男10例，女10例；年齡(38.25±12.74)歲；病程(6.84±2.08)個(gè)月；ASIA B級(jí)9例，C級(jí)6例，D級(jí)5例。④聯(lián)合組：男11例，女9例；年齡(39.00±13.06)歲；病程(7.66±2.16)個(gè)月；ASIA B級(jí)8例，C級(jí)6例，D級(jí)6例。4組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 4組患者均在執(zhí)行飲水計(jì)劃的前提下行間歇性清潔導(dǎo)尿，均給予口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，電針組在此基礎(chǔ)上給予電針刺激關(guān)元、中極等穴治療，磁刺激組在此基礎(chǔ)上給予磁刺激骶3神經(jīng)根治療，聯(lián)合組為以上3種方法的聯(lián)合應(yīng)用。①基礎(chǔ)治療：a.飲水計(jì)劃：每日總攝入量約1700mL，每天早中晚均攝入水400mL(包括飲食水分)，余時(shí)間段可平均分5次各攝入水100mL，夜間至次日晨起前不飲水,輸液患者酌情減少。b.間歇性清潔導(dǎo)尿[7]：每次導(dǎo)尿前先讓患者盡最大努力排出尿液，可根據(jù)每位患者的膀胱容量及殘余尿量決定每日間歇導(dǎo)尿次數(shù)[8]。②常規(guī)治療：口服維生素B1片，每次10mg，每日3次；維生素B6片，每次10mg，每日2次；維生素B12片，每次1.25mg，每日3次。③電針：主穴取關(guān)元，次穴取中極?；颊呷?cè)臥位，局部皮膚消毒，用28號(hào)2～3寸華佗牌不銹鋼毫針針刺上述穴位，行強(qiáng)刺激手法，針感放射至?xí)幉空邽榧?，或觀察患者出現(xiàn)明顯的肛門(mén)及會(huì)陰肌肉節(jié)律性收縮即可。然后接英迪KWD-808系列(I型)脈沖針灸治療儀，將輸出導(dǎo)線金屬夾子分別加在毫針上，另一端插入輸出插孔，選用連續(xù)波，脈沖寬度2ms，頻率1Hz，輸出強(qiáng)度至患者可耐受為度，20min/次。其中可根據(jù)患者證候類(lèi)型，辯證選取配穴。每日1次，每周6d，4周為1個(gè)療程。④磁刺激：采用依瑞德CCY-Ⅰ型磁刺激儀，“8”字型刺激線圈?；颊呷「┡P位進(jìn)行磁刺激骶S3神經(jīng)孔，距離皮膚1cm，可先采用單個(gè)脈沖刺激觀察磁刺激后反應(yīng),確定S3神經(jīng)根具體位置(S3神經(jīng)根有效磁刺激時(shí)可見(jiàn)雙側(cè)足拇趾屈曲運(yùn)動(dòng)和明顯的肛門(mén)收縮感)，即開(kāi)始磁刺激治療。由于患者的SCI分級(jí)及膀胱類(lèi)型不同，因此可在初始測(cè)定膀胱尿壓時(shí)結(jié)合磁刺激觀察膀胱尿壓情況，從而確定個(gè)體化的磁刺激治療參數(shù)。兩側(cè)S3神經(jīng)孔可隔日先后行交替刺激，每日2次,每周6d，4周為1個(gè)療程。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后分別給予以下評(píng)價(jià)：①連續(xù)記錄3d排尿日記,包括排尿次數(shù)、單次尿量、最大排尿量,以3d記錄的均值作為各指標(biāo)值。②尿流動(dòng)力學(xué)檢查,包括膀胱初感覺(jué)、最大膀胱容量和殘余尿量等。③進(jìn)行因排尿癥狀而影響生存質(zhì)量的評(píng)分[9]:向患者提問(wèn)“如果在您的后半生始終伴有現(xiàn)在的排尿情況，您認(rèn)為如何？”,患者根據(jù)自己的評(píng)估, 做出回答,0～5分，分值越低，越滿(mǎn)意。

2 結(jié)果

治療過(guò)程中，常規(guī)組和聯(lián)合組各有1名患者因出現(xiàn)泌尿系感染應(yīng)用抗生素后癥狀仍無(wú)法控制而脫落。治療4周后，4組患者排尿日記及尿流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)均較治療前明顯改善(P<0.05);其中電針組、磁刺激組和聯(lián)合組各評(píng)估指標(biāo)均明顯優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05); 聯(lián)合組各評(píng)估指標(biāo)均優(yōu)于電針組和磁刺激組(P<0.05)；電針組和磁刺激組各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。生存質(zhì)量評(píng)分比較, 4組患者均較治療前明顯降低(P<0.05)，聯(lián)合組評(píng)分明顯低于常規(guī)組、電針組和磁刺激組(P<0.05)；電針組和磁刺激組評(píng)分均低于常規(guī)組(P<0.05) ；電針組和磁刺激組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1，2。

組別 n時(shí)間排尿次數(shù)(次/日)單次尿量(ml)最大排尿量(ml)常規(guī)組 19治療前18．35±4．3068．95±23．92150．95±41．89治療后15．60±4．06a90．70±24．66a176．55±37．55a電針組 20治療前18．30±4．5869．75±20．05168．00±44．53治療后12．95±3．49ab113．80±22．02ab221．40±44．68ab磁刺激組20治療前18．15±4．4971．60±20．93165．15±50．45治療后13．10±3．43ab117．40±22．93ab223．35±48．47ab聯(lián)合組 19治療前18．50±4．3671．20±20．14153．60±40．02治療后9．95±2．24abc142．45±22．98abc260．20±28．61abc

與治療前比較，aP<0.05；與常規(guī)組比較，bP<0.05；與電針組及磁刺激組比較，cP<0.05

組別時(shí)間尿流動(dòng)力學(xué)(ml)膀胱初感覺(jué)最大膀胱容量殘余尿量生活質(zhì)量(分)常規(guī)組治療前46．80±5．04242．95±32．98184．45±43．495．40±0．88(n=19)治療后50．25±5．06a295．00±34．25a158．75±36．09a4．20±1．44a電針組治療前46．55±5．02246．80±30．87166．50±44．595．05±0．89(n=20)治療后61．85±5．82ab321．85±34．83ab113．95±38．25ab3．20±1．28ab磁刺激組治療前46．15±5．24244．60±32．55168．40±50．925．00±0．92(n=20)治療后60．55±6．82ab329．15±37．07ab113．30±48．12ab3．00±1．41ab聯(lián)合組治療前46．60±5．14253．50±35．07175．05±40．645．15±0．81(n=19)治療后74．35±9．02abc373．90±34．77abc83．65±31．86abc2．05±1．09abc

與治療前比較，aP<0.05；與常規(guī)組比較，bP<0.05；與電針組及磁刺激組比較，cP<0.05

3 討論

SCI患者，高級(jí)和低級(jí)神經(jīng)中樞失去控制，導(dǎo)致膀胱逼尿肌和尿道括約肌協(xié)同失調(diào)，從而引起尿失禁、尿潴留等一系列膀胱功能障礙[10]。所以協(xié)調(diào)逼尿肌和尿道外括約肌功能，改善膀胱功能狀態(tài)，是SCI后NB患者的重要治療措施。目前臨床治療SCI后NB的方法眾多，有藥物治療、手術(shù)治療、電刺激治療、磁刺激療法以及康復(fù)訓(xùn)練(導(dǎo)尿術(shù)、加壓排尿和扳機(jī)點(diǎn)排尿)[2]，但如何應(yīng)用產(chǎn)生更佳的治療效果仍是醫(yī)學(xué)界不斷探討研究的方向。

SCI后NB屬于祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“膀胱氣化不利”的范疇，本觀察中針刺主要選取關(guān)元穴，關(guān)元穴為小腸募穴，針刺關(guān)元穴能起到培補(bǔ)元?dú)?、通利小便的作用[11-12]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)電針關(guān)元穴能夠被動(dòng)引起逼尿肌及括約肌肌肉產(chǎn)生節(jié)律性的收縮，增強(qiáng)兩者間的協(xié)調(diào)能力，利于排尿反射的形成，從而逐步達(dá)到自主排尿的目的[13]。

磁刺激是利用一定強(qiáng)度的時(shí)變磁場(chǎng)刺激引起組織興奮，從而在組織內(nèi)產(chǎn)生時(shí)變磁場(chǎng)，使某些組織產(chǎn)生興奮的無(wú)創(chuàng)性診斷和治療，并能促進(jìn)神經(jīng)的再生和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的技術(shù)[14]。它具有非侵入性、安全、無(wú)創(chuàng)、刺激時(shí)無(wú)痛覺(jué)、刺激深度更大等優(yōu)點(diǎn)[15]。目前磁刺激治療NB的機(jī)制尚不明確，但有研究顯示應(yīng)用磁刺激作用于骶3神經(jīng)根，能夠刺激雙向式釋放大量的興奮和抑制排尿關(guān)聯(lián)的物質(zhì)[16],并且可以協(xié)調(diào)逼尿肌和括約肌的功能，修復(fù)排尿反射的通路，從而幫助改善患者排尿功能[17]。

目前，SCI后NB的患者大部分存在逼尿肌和括約肌協(xié)調(diào)障礙的問(wèn)題，治療本病的方法眾多，各種治療方法均有一定療效，但因常與其他病癥并存，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，采用單一方法治療該病療效上存在一定的局限性，故本研究觀察了應(yīng)用電針結(jié)合骶神經(jīng)根磁刺激對(duì)SCI后NB患者排尿功能的臨床療效，治療后，大部分患者主訴癥狀明顯改善,排尿次數(shù)、2次排尿間隔時(shí)間、尿量均較治療前有好轉(zhuǎn)。研究結(jié)果表明電針、骶神經(jīng)根磁刺激及聯(lián)合治療對(duì)該病均有效，其中聯(lián)合組效果優(yōu)于其他各種單一治療方式。綜上所述，電針結(jié)合骶神經(jīng)根磁刺激是一項(xiàng)有效的綜合治療方案，值得在臨床上推廣。但是本觀察也存在著一些不足，例如沒(méi)有對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行遠(yuǎn)期追蹤，且因各患者的辯證不同，電針及磁刺激的治療參數(shù)制定較為個(gè)體化，使治療過(guò)程存在一定的繁雜性，今后有待改進(jìn)，并且仍需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)電針結(jié)合骶神經(jīng)根磁刺激對(duì)SCI后NB的作用。

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