楊華中，吳瑩瑩，周永生，鄧雯嬌

偏癱是臨床常見的運動功能障礙之一，嚴重影響患者的日常生活，主要表現(xiàn)為肌力減退、感覺異常、痙攣、活動受限、自主運動控制能力減弱或喪失等，再者，心理應激也影響腦梗死偏癱患者的功能，相輔相成[1]，多數(shù)障礙都與下肢功能有關[2]，而這些都與患者的下肢運動能力息息相關。因此下肢的運動功能康復是肢體運動功能康復中不可缺少的。是否進行偏癱患者肢體肌力訓練一直是康復治療中較有爭議的話題[3]，本文主要探討通過等速訓練系統(tǒng)的特點評價偏癱患者下肢功能恢復的療效[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月～2014年3月在我科住院的缺血性腦卒中和腦外傷偏癱患者共40例，納入標準：①診斷符合1995年第四屆腦血管病學術會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》診斷標準[5]，經(jīng)頭顱CT 或者MRI 檢查確診、損傷部位為單側基底核區(qū)；②首次發(fā)病，年齡在28～68 歲，病程在2個月內(nèi)，生命體征穩(wěn)定，意識清楚，病情穩(wěn)定，檢查合作，注意力完整，無嚴重認知、視力、聽力障礙，骨關節(jié)正常，無先天性疾病或其他腦病史，無器質性或功能性精神疾病史；③降壓藥使用下血壓維持在149/89mmHg之間；④一側肢體功能障礙，均無膝關節(jié)疼痛等影響測試與治療的因素存在，Brunnstrom分期III～IV期。患者隨機分為2組各20例，對照組，男13例，女7例；平均年齡(54.3±10.1)歲；平均病程(38.0±1.3)d；左側偏癱9例，右側偏癱11例；Brunnstrom分期III期12例，IV期8例。觀察組，男12例，女8例；平均年齡(52.4±9.2)歲；平均病程(35.0±1.3)d；左側偏癱12例，右側偏癱8例；Brunnstrom分期III期13例，IV期7例。2組患者性別、年齡、病程、偏癱側別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)康復訓練，臨床藥物治療,營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板聚集為主；康復訓練方法，包括運動治療(神經(jīng)促進療法、平衡功能訓練、等張肌力訓練、橋式運動、重心轉移訓練、步態(tài)訓練、協(xié)調(diào)與運動控制訓練等)、作業(yè)治療、傳統(tǒng)康復療法、物理因子治療，治療10周，每周6d，每天各訓練1次，每次45min。觀察組除采用對照組的治療方法外，增加偏癱下肢屈、伸膝肌群等速肌力訓練。采用瑞士CON-TREX等速肌力測試訓練儀，測試時患者取坐位，調(diào)整座位和靠背長度，使大腿平放在座位上并使靠背直接接觸底部，將靠背放在一個舒適的位置，使測力計軸和關節(jié)旋轉軸保持方向一致。通過尼龍皮帶和一個滾輪固定身體，系緊安全帶。連接動力儀的阻力墊固定在患側小腿內(nèi)踝上3cm處，動力儀的動力軸軸心平對患者膝關節(jié)的股骨外側髁。測試模式為普通等速向心/向心模式，測試速度為60°/s，次數(shù)150次，每組30次，分5組完成，每組間歇時間30s。調(diào)整患者可活動范圍內(nèi)的關節(jié)活動度，對患側肢體進行稱重，消除訓練時地心引力的作用。每天1次，每周6d，每次訓練前都有3次亞極量屈伸膝關節(jié)作為測試，然后盡全力屈伸膝關節(jié)，開始訓練。

1.3 評定標準 ①肌力：采用CON-TREX等速肌力測試訓練儀評定，峰力矩(peak torque,PT)是肌肉收縮產(chǎn)生的最大力矩輸出，代表了肌肉收縮產(chǎn)生的最大肌力[6]。②下肢運動功能：以下肢Fugl-Meyer運動功能評定量表(Fugl-Meye assessment，F(xiàn)MA)評定下肢運動功能，下肢總共34分。③平衡功能：以Berg平衡量表評定平衡功能，總分56分。④肌痙攣：以改良Ashworth(modified ashworthh scores，MAS)量表評定肌張力，其中肌肉弛緩及正常記錄0分，1級記錄1分，1+級記錄1.5分，2級記錄2分，3級記錄3分，4級記錄4分[7]。⑤日常生活活動能力：采用功能獨立性評定量表(functional independent measure，F(xiàn)IM)評定，運動項總分91分。

2 結果

治療10周后，2組患者膝關節(jié)伸屈膝肌PT均較治療前明顯提高，且觀察組更高于對照組(P<0.05)。治療10周后，2組FMA、Berg及FIM評分均較治療前明顯提高，且觀察組更高于對照組(P<0.05)。治療前后2組患者肌痙攣MAS評分組間及組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表1，2。

組別n伸膝肌PT治療前治療后屈膝肌PT治療前治療后觀察組2036．56±15．3854．45±11．76ab25．66±12．2839．16±49．43ab對照組2039．56±10．4847．31±9．88a27．01±12．3431．78±10．37a

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

表2 2組治療前后FMA、Berg、FIM及MAS評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

偏癱是腦外傷和腦卒中患者最常見的癥狀，也是康復治療中的重點。偏癱患者因平衡、負重、邁步三要素難以有機地結合而容易形成異常步態(tài)[8]。而通過強化訓練對運動功能有很好的促進作用，皮質區(qū)“動作定型”的形成[9]，使姿勢控制和正確運動模式達到最佳。腦損傷偏癱患者肌力下降是導致偏癱側肢體運動功能障礙的主要原因。在傳統(tǒng)觀念中，肌力減弱是由于原動肌張力下降而拮抗肌異常增加所引起的，肌力訓練被認為會增加肌痙攣和異常運動模式，因此在比較長的過程中，訓練重點是怎樣降低拮抗肌的協(xié)同收縮、減少異常運動模式、降低肌張力，而不是肌力的訓練，因為這樣的觀念錯過了康復治療的最佳時期[10]。最近有文獻報道，腦損傷肌力下降主要由神經(jīng)因素與失用導致的肌肉適應性變化所引起的。肌力訓練可增加肌力而不會引起肌痙攣加重[11]，這種肌肉力量的平衡發(fā)展將使患者的日常功能得到整體的提高[12-13]。本研究顯示，腦損傷偏癱患者適時選擇等速肌力訓練，可明顯改善患側肌力，而不加重痙攣，有效糾正運動模式，提高下肢運動功能，改善日常生活活動能力，這與文獻報道完全相符。

等速運動最早是由美國學者Hislop與James在20世紀60年代后期提出，是依賴儀器使用的一種特殊的運動方式。等速肌力訓練是指運動過程中肌纖維收縮導致肌肉張力增加但運動速度恒定的運動方式。進行等速運動時，肌纖維長度可縮短或拉長，引起明顯的關節(jié)活動，是一種動力性收縮，類似肌肉等張收縮。運動中，等速儀器所提供的是一種順應性阻力，阻力大小隨肌肉收縮張力的大小而變化，類似肌肉等長收縮。因此，等速肌肉收縮兼有等張收縮和等長收縮的某些特點或優(yōu)點：運動的相對穩(wěn)定不會產(chǎn)生加速運動，而且在整個運動中阻力隨著肌肉力量的增加而增加。等速肌力訓練時，肌肉等速度出現(xiàn)變短和延長的過程中，在完成整個動作的范圍內(nèi)提供最大動力負荷[14]。等速肌力訓練不僅能同時提高膝關節(jié)屈伸肌肌群的肌力，更重要的是對關節(jié)主動肌與拮抗肌的正常比值有明顯的協(xié)調(diào)作用，這在關節(jié)的穩(wěn)定性方面有重要意義。等速肌力強化訓練，對增強膝關節(jié)屈伸肌肌力，提高患側下肢的控制能力，防治膝關節(jié)過伸，改善患側下肢的負重能力，提高重心轉移及平衡能力，改善下肢運動功能和日常生活活動能力有重要作用。等速肌力訓練過程中關節(jié)角速度不變，受試者肌肉收縮張力無論怎樣增高，關節(jié)始終在某一特定的速度下進行訓練，肌張力的改變不會使肢體產(chǎn)生速度的變化(開始和結束時除外[15]，因此等速肌力訓練是不會增加肌痙攣，還可通過等速裝置做持續(xù)極限性訓練，不斷增強肌肉的力量[16]。等速肌力訓練提高肌力的機制是神經(jīng)與生化調(diào)節(jié)。有研究證明，在等速肌力訓練時，神經(jīng)調(diào)節(jié)機制會通過促進神經(jīng)活動，神經(jīng)活動的過程產(chǎn)生的協(xié)調(diào)來改善運動單位的同步性，增加運動單位募集而得以實現(xiàn)[17]；實現(xiàn)生化調(diào)節(jié)機制可通過增加肌糖原和線粒體酶[18]。近幾年在體能康復中，叢卉等[19]、羅安民等[20]、黃志平等[21]、趙敬國等[22]在等速肌力評估與訓練的研究做出了很大的貢獻。由于現(xiàn)代等速訓練裝置的功能逐步完善，對人體左右肢體的力量檢測和改善左右力量不平衡提供了有力保證，等速訓練裝置在進行力量訓練時能有效預防損傷；而在功能康復中，舒洪波等[23]，周先珊等[24]、朱燕等[6]將等速肌力訓練系統(tǒng)運用到偏癱患者康復的研究，取得了突破性的進展。其實在一些患者的康復訓練中，力量訓練也是其中的重要組成部分，在康復病人的康復過程中，力量訓練也是使之盡快康復的重要手段，正因為等速裝置的順應性阻力，其所受阻力完全根據(jù)肌肉的力量設定，被越來越多的應用于康復醫(yī)學領域，對患者后期的康復力量訓練起到了重要作用。

本研究中，我們通過等速訓練系統(tǒng)的針對性，恒定慢速募集I肌纖維類型，減少關節(jié)壓力，當肌肉疲勞時受試者仍然可以完成剩下的重復次數(shù)，使主動肌與拮抗肌共同激活的特點讓偏癱患者通過訓練后能增強肌力，增強膝關節(jié)穩(wěn)定性、改善平衡能力，進而改善日常生活活動能力有著非常重要的作用。2組患者治療后下肢Fugl-Meyer、Berg平衡、FIM評分均有明顯提高，觀察組高于對照組；改良Ashworth評分治療前后無明顯變化，我們認為在訓練的過程中慢速相等、肌肉疲勞后的重復訓練是不會引起肌張力異常增高的主要原因。說明使用等速肌力訓練對偏癱患者下肢肌力的提高及優(yōu)化也有利于偏癱下肢整體功能的提高，而且不會引起肌肉痙攣加重。本研究中給予等速肌力訓練干預的同時，患者還接受常規(guī)康復訓練的方法，因此在進行肌力訓練的同時，不應該忽略功能導向性訓練，以促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)對偏癱患者肌肉自主控制能力的恢復[25]。總之，偏癱患者通過等速肌力訓練能夠快速的增長肌力而不會引起肌張力異常增高，這樣對患者的生理、心理及社會的影響都有很大的幫助，因此也將打破偏癱患者肢體進行肌力訓練的爭議。

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