喻金政

(湖北省武漢市第十一醫(yī)院麻醉科 430015)

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·論 著·

不同麻醉方式應(yīng)用于老年骨科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果分析

喻金政

(湖北省武漢市第十一醫(yī)院麻醉科 430015)

目的 觀察采用不同麻醉方式對老年骨科患者手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。方法 選取2010年1月至2013年12月在該院收治的需行下肢骨科手術(shù)治療的老年患者180例，按照麻醉方式不同分成三組，全身麻醉組(GA組)、腰-硬聯(lián)合麻醉組(CSEA組)和外周神經(jīng)阻滯麻醉組(NBA組)，鎮(zhèn)痛方法均采用靜脈鎮(zhèn)痛。術(shù)后評價患者多個時點的視覺模擬(VAS)評分、不良反應(yīng)發(fā)生率和鎮(zhèn)痛效果滿意度。結(jié)果 T1～T4時點，三組間VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，多重比較結(jié)果顯示NBA組的VAS評分明顯低于其余兩組(P=0.016 7)；而在T5和T6時點，三組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，多重比較結(jié)果顯示NBA組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯小于其他兩組(P=0.016 7)；三組患者對鎮(zhèn)痛效果滿意度之間的差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，多重比較也顯示NBA組的鎮(zhèn)痛效果滿意度優(yōu)于其他兩組(P=0.016 7)。結(jié)論 采用外周神經(jīng)組織麻醉進行骨科手術(shù)的老年患者術(shù)后采用靜脈鎮(zhèn)痛的效果顯著。

老年患者; 骨科; 麻醉方式; 鎮(zhèn)痛效果

隨著老齡化社會的到來，老年人口占社會總?cè)丝诘谋嚷试絹碓酱螅夏耆嘶脊强萍膊〉娜藬?shù)也日益增多[1-2]。老年人普遍年齡較大，免疫力下降，身體虛弱導(dǎo)致其在經(jīng)過骨科手術(shù)治療后對鎮(zhèn)痛效果滿意度不高。而骨科手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷面較大，術(shù)中過程疼痛劇烈的特點更加重了老年患者對疼痛的主觀感受[3-4]。目前臨床上常用的麻醉方法有全身麻醉(GA)、腰-硬聯(lián)合麻醉(CSEA)和外周神經(jīng)阻滯麻醉(NBA)。本研究通過觀察上述三種麻醉方式對老年骨科患者鎮(zhèn)痛效果來選擇一種更優(yōu)麻醉方式使老年患者獲得較好鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2013年12月本院收治的老年骨科患者180例。納入標準：因下肢骨科疾病就醫(yī);年齡60周歲及以上;適合采用醫(yī)生推薦的麻醉方式進行麻醉;ASA分級為Ⅰ級和Ⅱ級。排除標準：手術(shù)前24 h內(nèi)使用過鎮(zhèn)痛藥物;對靜脈鎮(zhèn)痛藥物有使用禁忌證;不能配合醫(yī)生進行視覺模擬評分(VAS)。所有患者簽署知情同意書，自愿參與本研究并積極配合醫(yī)生。按照所采用的麻醉方式將患者分為全身麻醉組(GA組)、腰-硬聯(lián)合麻醉組(CSEA組)和外周神經(jīng)阻滯麻醉組(NBA組)，每組患者60例。納入研究的患者男125例，女55例，年齡60～88歲，平均(65.84±10.81)歲，體質(zhì)量40～78 kg，平均(63.45±9.74) kg。三組患者的一般資料各指標比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 麻醉方法 GA組采用靜脈滴注咪達唑侖0.05 mg/kg，芬太尼μg/kg，丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，對患者麻醉至肌肉松弛行氣管插管后并給予機械通氣，維持患者正常呼吸；應(yīng)用丙泊酚和瑞芬太尼微量持續(xù)泵入維持麻醉效果，并輔以間斷的滴注阿曲庫銨維持肌肉松弛與麻醉。CSEA組選擇腰部L3～4間隙處行穿刺針，刺入蛛網(wǎng)膜下腔注射0.5%羅派卡因7.5 mg注射入蛛網(wǎng)膜后并留置硬膜外導(dǎo)管。NBA組使用德國Branu公司STIMUPLEX HNS12型神經(jīng)刺激器引導(dǎo)，使用0.5%羅派卡因聯(lián)合地塞米松10 mg進行腰叢或者股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，每處注射0.35 mg。鎮(zhèn)痛方法三組均采用靜脈鎮(zhèn)痛，在手術(shù)完成前30 min靜脈滴注1.5 μg/kg芬太尼和1 mg/kg地佐辛加入100 mL生理鹽水，控制輸注量為2 mL/h。

表1 三組患者的一般資料情況

注：-表示無數(shù)據(jù)。

1.3 觀察指標 記錄手術(shù)2 h(T1)、4 h(T2)、8 h(T3)、12 h(T4)、24 h(T5)、48 h(T6)各時點的VAS評分，0～3分為無痛或輕微疼痛但不影響休息，4～6分為疼痛并影響休息，但尚可耐受；7～10分為劇烈疼痛并難以入睡[5]。同時記錄患者手術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生情況，不良反應(yīng)包括患者呼吸抑制、低血壓、惡心嘔吐、皮膚瘙癢和尿潴留。采用鎮(zhèn)痛效果滿意度調(diào)查表調(diào)查患者對鎮(zhèn)痛效果的主觀感受。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者術(shù)后各時點VAS評分比較 三組患者術(shù)后各時點VAS評分比較，在T1、T2、T3和T4時點，三組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而T5和T6時點三組間評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對存在差異的時點對三組均值分別做多重比較，在T1和T2時點，三組間兩兩間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.016 7)，NBA組評分值要優(yōu)于其他兩組。在T3和T4時點，NBA組與GA組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.016 7)，NBA組評分值優(yōu)于GA組。見表2。

表2 三組患者術(shù)后各時點的VAS評分比較±s，分)

注：與NBA組相比，*P=0.016 7；與CSEA組相比，#P=0.016 7。

2.2 三組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 三組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較，發(fā)生率之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組間發(fā)生率的多重比較結(jié)果顯示，NBA組的發(fā)生率與其他兩組間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.016 7)，NBA組的并發(fā)癥發(fā)生情況要優(yōu)于其他兩組。見表3。

2.3 三組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意度比較 三組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意度比較，患者對鎮(zhèn)痛效果滿意度的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組滿意度的多重比較結(jié)果顯示，NBA組的滿意度與其他兩組間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.016 7)，NBA組患者對鎮(zhèn)痛效果的滿意度要優(yōu)于其他兩組患者。見表4。

表3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

注：χ2=11.241 8,P=0.003 6。

表4 三組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意度比較

注：χ2=18.363 3，P<0.05。

3 討 論

術(shù)后急性疼痛是機體對疾病本身和手術(shù)造成損傷的一種復(fù)雜的生理反應(yīng)，往往表現(xiàn)為行為乃至心理上的不愉快經(jīng)歷[6]。骨科手術(shù)后的劇烈疼痛往往給老年患者帶來巨大痛苦，傷害老年患者身心健康[7-9]。骨科下肢手術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷面較大，手術(shù)部位周圍血管神經(jīng)分布較多，手術(shù)過程中出血較多等特點，其引起的劇烈疼痛往往使得大多體弱、免疫力下降的老年患者發(fā)生諸如循環(huán)、呼吸紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)等不良反應(yīng)[10]。探討不同麻醉方式對老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的研究顯得尤為重要，本研究采用臨床上最常使用的三種麻醉方式進行術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較[11-12]。本研究立足于對比三種麻醉方式，因此三組患者均采用相同的靜脈鎮(zhèn)痛方法來消除鎮(zhèn)痛方法不同對鎮(zhèn)痛效果的影響。靜脈鎮(zhèn)痛具有起效快，效果確切，不受麻醉方式和手術(shù)區(qū)域限制的優(yōu)勢，并能將患者間藥代動力學(xué)和藥效學(xué)差異的影響減小到最小，因此采用靜脈鎮(zhèn)痛成為本研究的鎮(zhèn)痛方法[13-14]。

本研究入選的180例患者均沒有在手術(shù)24 h前服用任何鎮(zhèn)痛藥物，有利于觀察三組鎮(zhèn)痛效果的準確性。同時在靜脈鎮(zhèn)痛期間采用相同的給藥劑量和滴注速度，有效減少人為因素的影響，避免對VAS評分的偏差。三種麻醉方式相比較，采用外周神經(jīng)阻滯麻醉方式的患者在術(shù)后12 h內(nèi)的VAS評分值優(yōu)于其他兩組，可能源于麻醉藥物羅哌卡因在腰叢或者股神經(jīng)部位的代謝和作用時間引起良好效果。而全身麻醉組采用的阿片類藥物作用時間相對較短，阿片類的快速衰變也容易引起患者的快速耐受，從而使得該組在術(shù)后早期的評分高于其他兩組。術(shù)后24、48 h后，三組評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示麻醉方式雖然對鎮(zhèn)痛效果會產(chǎn)生影響，但其影響范圍只存在于術(shù)后12 h之內(nèi)，這與Kalkman等[15]、齊鵬亮和石玉琴[16]的研究結(jié)果一致。

影響術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的因素有很多，涵蓋了醫(yī)生手術(shù)技能，護士護理能力，藥物用量等諸多因素。因此評價三種麻醉方式對鎮(zhèn)痛效果的影響只為臨床實踐提供一定借鑒。骨科手術(shù)后的疼痛不能根除，只能通過各種途徑進行緩解和減少，而本研究比較三種麻醉方式之后得出的外周神經(jīng)阻滯麻醉結(jié)合靜脈鎮(zhèn)痛方法可以有效緩解患者術(shù)后疼痛，達到較高的滿意度[17]。

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Analysis on postoperative analgesia effect of different anesthesia modes used in elderly orthopedic patients

YUJin-zheng

(DepartmentofAnesthesiology,WuhanMunicipalEleventhHospital,Wuhan,Hubei430015,China)

Objective To observe the postoperative analgesic effect of different anesthesia modes used in elderly orthopedic patients.Methods 180 elderly patients needing lower extremity surgery in our hospital from January 2010 to December 2013 were selected and divided into three groups according to the different anesthesia modes,the general anesthesia group(GA),combined spinal epidural anesthesia group(CSEA) and peripheral nerve block anesthesia group(NBA).The intravenous analgesia was adopted.The visual analogue scale(VAS) scores at several time points,incidence of adverse reactions and analgesic effect satisfaction were evaluated after operation.Results The VAS scores at T1 to T4 point had no statistically significant differences among the three groups (P<0.05),the results of multiple comparisons showed that the VAS score in the NBA group was significantly lower than that in the other two groups(P=0.016 7);while at T5 and T6 time points,the difference among the three groups was not statistically significant (P>0.05);the occurrence rate of complications had statistically significance differences among the three groups (P<0.05),the results of multiple comparisons showed that the occurrence rate of complications in the NBA group was lower than that in the other two groups (P=0.016 7);the analgesic effect satisfaction had statistical difference among the three groups (P<0.05),the multiple comparison also showed that the analgesic effect satisfaction in the group NBA was better than that in the other two groups(P=0.016 7).Conclusion Adopting postoperative intravenous analgesia in the patients with orthopedic operation by peripheral nerve block anesthesia has significant analgesic effect.

elderly patient; department of orthopedics; anesthesia methods; analgesic effect

喻金政,女,本科,主治醫(yī)師,主要從事臨床麻醉研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.17.040

A

1672-9455(2015)17-2584-03

2015-04-11

2015-04-25)