黃振添，謝昭雄，孫衛(wèi)江，許國平，葉紹光

(南方醫(yī)科大學附屬潮州市中心醫(yī)院普外科,廣東潮州 521000)

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·論 著·

OrVil在老年腔鏡胃癌手術的應用

黃振添，謝昭雄，孫衛(wèi)江，許國平，葉紹光

(南方醫(yī)科大學附屬潮州市中心醫(yī)院普外科,廣東潮州 521000)

目的 觀察在老年腔鏡胃癌手術中使用OrVil的安全性和臨床效果。方法 將27例老年胃癌患者隨機分為觀察組14例和對照組13例，對照組采用傳統(tǒng)方式完成腔鏡輔助胃癌根治術，觀察組全胃切除及淋巴清掃同對照組，在消化道重建時使用OrVilTM，比較兩組各項手術指標和術后恢復情況。結果 觀察組手術時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組術中出血量和淋巴結清掃數目差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而賁門癌患者中觀察組的食管切除長度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組術后引流管留置時間、肛門排氣時間和術后住院時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而腹腔引流量和并發(fā)癥發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 在老年腔鏡胃癌手術中使用OrVil安全性好，能縮短手術時間，加速術后恢復，適合在各級醫(yī)院推廣。

胃癌； OrVil； 快速康復外科

胃癌是常見惡性腫瘤，其發(fā)病率高，在我國發(fā)現的病例多數分期較晚，手術切除是最主要的治療手段[1]。近年隨著腹腔鏡的普及，其手術成功率明顯提高，手術并發(fā)癥發(fā)生率也有所降低，但腹腔鏡近端胃癌根治術特別是術中消化道重建對很多胃腸外科醫(yī)生仍然是不小的挑戰(zhàn)[2]。潮州市中心醫(yī)院采用經口腔置入OrVilTM，在腹腔鏡全胃切除術(LTG)后進行食管-空腸吻合重建消化道，取得良好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2010年10月至2013年12月收治的27例老年近端胃癌患者為研究對象，年齡60～83歲，平均(67.7±5.6)歲；其中男18例，女9例；病程1周至2年，術前均在胃鏡下取活檢，經病理切片證實胃惡性腫瘤，其中賁門癌20例，胃體癌7例。將所有患者隨機分為觀察組14例和對照組13例，兩組的性別、年齡、腫瘤部位和病理分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。排除凝血功能異常、合并嚴重心肺疾病、重度營養(yǎng)不良及Ⅳ期胃癌患者。

1.2 手術方法 圍術期處理按照快速康復外科(FTS)理念的指導，所有手術均由統(tǒng)一團隊完成。手術采用氣管插管全身麻醉+硬膜外麻醉，建立氣腹，腔鏡下探查后首先行根治性全胃切除術+D2淋巴結清掃(D1+7、8a、9、10、11)，并清掃肝十二指腸韌帶淋巴結(12a、12p)。對照組食管-空腸吻合方法同傳統(tǒng)術式，觀察組使用可旋轉線型切割閉合器離斷食管，應用經口置入釘砧頭系統(tǒng) (OrVilTM)完成消化道重建。具體過程為：由麻醉醫(yī)師協(xié)助經口腔置入OrVil引導胃管，使用超聲刀在食管末端打開一直徑約3 mm的小孔以便穿出引導胃管，用分離鉗將胃管引出后收緊，控制好釘砧頭后剪短連線，利用吻合器完成食管-空腸的Roux-en-Y重建。

1.3 術后處理 切除標本送病理檢查，術后常規(guī)留置鎮(zhèn)痛泵。術后當日鼓勵患者下床活動，保持腹腔引流管通暢和持續(xù)負壓，每日引流量少于20 mL、引流量澄清、并在患者進食流質飲食后2 d未見異常即可拔除。患者恢復排氣、排便，且恢復半流質飲食后無異常反應可安排出院。

1.4 觀察指標 術中觀察指標包括手術時間、出血量和切除食管長度；術后恢復情況包括吻合口滲漏、吻合口瘺、吻合口狹窄、下床活動時間、引流量、引流管留置時間、肛門排氣時間、住院時間、切口或肺部感染等。跟蹤隨訪時間1～6個月。

2 結 果

2.1 術中觀察指標 兩組患者手術均在腔鏡下順利完成，無中轉開放，無需術中輸血。手術時間(178～251)min，出血量(110～230)mL，清除淋巴結(14～21)枚。其中觀察組的手術時間比對照組短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；出血量和淋巴結清掃數目兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。觀察組和對照組各有10例賁門癌，觀察組食管切除長度(5.3±0.7)cm，對照組切除長度(3.8±0.9)cm，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=5.343，P=0.003)。

表1 術中觀察指標比較±s)

2.2 術后恢復情況比較 術后病理結果提示食管近端切緣均為陰性，病理分期觀察組Ⅱ期 3例，ⅢA期7例，ⅢB期4例；對照組Ⅱ期 3例，ⅢA期7例，ⅢB期3例。鼓勵患者術后當天下地活動，促進胃腸功能恢復。觀察組的術后引流管放置時間、肛門排氣時間以及術后住院時間均比對照組少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者均未出現吻合口瘺和吻合口狹窄等并發(fā)癥，但兩組各有1例出現切口(標本取出口)輕微感染，經加強換藥后愈合。隨訪1～6個月，無腫瘤復發(fā)及遠處轉移。術后恢復情況比較見表2。

表2 術后恢復情況比較±s)

3 討 論

賁門癌、胃體癌患者接受根治性手術時，在完成全胃切除術及淋巴結清掃后，存在多種消化道重建方式，目前尚無統(tǒng)一標準[3]。近年來，腹腔鏡技術日臻成熟，得益于吻合技術的提高和吻合器械的改進，全腹腔鏡下消化道重建已逐步普及。

在OrVil使用以前，高位賁門癌常需采用開腹手術，若在腹腔鏡下完成則難以保證食道下端切緣距離腫瘤5 cm以上，往往為了完成消化道重建而縮短切除食管長度，因此需在術中反復行冰凍病理檢查[4]。個別切緣殘留癌細胞在冰凍切片可能發(fā)現，這無疑增加了局部復發(fā)率，縮短患者的預后生存時間，給醫(yī)患雙方帶來不必要的麻煩。若擴大手術范圍甚至選擇胸腹聯合切除將造成更大的損傷，并增加肺部感染、切口感染、切口脂肪液化、切口延遲愈合等并發(fā)癥的可能性。Jeong和Park[5]于2009年率先報道16例經口腔OrVilTM置入在全腹腔鏡下胃癌根治術(TLG)中完成的食管-空腸吻合，并取得了理想的效果，雖然出現了1例腹腔感染，經后續(xù)改進圍術期處理并加強預防后不再出現。早期國內學者柯重偉等[6]采用OrVilTM行食管-空腸(殘胃)吻合、高宏凱等[7]采用OrVilTM系統(tǒng)作腹腔鏡下胃轉流術治療2型糖尿病，均有較好的手術效果。

OrVil抵釘座的優(yōu)點包括[8]：減少置入抵釘座過程的損傷；在腹腔鏡下無需完成荷包縫合，使手術過程得到簡化；直接閉合食管殘端，保持了腹腔的相對無菌，減少腹腔污染的可能性；對于肥胖患者，高位腫瘤、特別是侵襲食管腹腔段的患者，聯合使用頭端可選擇式吻合器和OrVil裝置能獲得比荷包縫合更高的切緣，確保切除足夠的下段食管，保證安全切緣，也降低吻合口瘺的發(fā)生率。

本研究觀察組14例患者采用經口腔置入OrVilTM，在TLG下完成食管-空腸吻合，所有患者無需中轉開腹，而對照組需經腹部小切口完成吻合重建。兩組比較的結果很好地驗證了OrVil的優(yōu)點，觀察組手術時間(194.4±9.7)min，少于對照組(207.3±12.4)min，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.011)；且賁門癌患者中觀察組的食管切除長度[(5.3±0.7)cm]高于對照組切除長度[(3.8±0.9)cm]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組術后引流管留置時間、肛門排氣時間和術后住院時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。同時，其他各項指標兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，也說明了OrVil的使用并不增加手術的風險，也不降低其根治效果。

當然，兩組患者各自出現1例切口輕微感染的情況，可能與術中對切口保護不足有關；而且本研究樣本量較小，從醫(yī)學統(tǒng)計學角度看可能出現偏倚，使結論的說服力不夠強，后續(xù)還需要多中心、大樣本量的前瞻性研究來進一步證明。不過這并不影響OrVil作為一種新式的、有效的食管-空腸重建方式[9]。OrVil的使用安全性好，能縮短手術時間短，加速術后恢復，適合在各級醫(yī)院推廣。

[1]雷國偉，李春孟，馬柏強，等.236例老年胃癌患者的外科診治與分析[J].檢驗醫(yī)學與臨床,2011,8(2):176-177.

[2]丁杰，廖國慶，晏仲舒，等.近端胃切除術和全胃切除術治療胃底賁門癌的meta分析[J].中南大學學報：醫(yī)學版,2011,36(6):570-575.

[3]馮智華.臨床護理路徑對胃癌根治術患者術后康復和生活質量的影響[J].檢驗醫(yī)學與臨床,2013,10(22):3072-3073.

[4]徐越超，韓洪超，李春輝，等.老年賁門癌患者經腹手術的臨床效果分析[J].中國老年學雜志,2011,31(6):933-935.

[5]Jeong O,Park YK.Intracorporeal circular stapling esophagojejunostomy using the transorally inserted anvil (OrVil) after laparoscopic total gastrectomy[J].Surg Endosc,2009,23(11):2624-2630.

[6]柯重偉，陳丹磊，丁丹.腹腔鏡胃切除食管-空腸(殘胃)吻合新技術[J].中華胃腸外科雜志,2010,13(1):29-32.

[7]高宏凱，賈元利，吳致委，等.經口腔置入釘砧頭行腹腔鏡下胃轉流術[J/CD].中華腔鏡外科雜志：電子版,2010,18(5):611-614.

[8]Jung YJ,Kim DJ,Lee JH,et al.Safety of intracorporeal circular stapling esophagojejunostomy using trans-orally inserted anvil(OrVil) following laparoscopic total or proximal gastrectomy-comparison with extracorporeal anastomosis[J].World J Surg Oncol,2013,11(7):209.

[9]Davis R,Davis GP.Ensuring safe passage of the OrVil anvil utilizing a corkscrew maneuver[J].Surg Obes Relat Dis,2013,9(2):329-330.

Application of OrVil in laparoscopic gastric cancer operation of aged people

HUANGZhen-tian,XIEZhao-xiong,SUNWei-jiang,XUGuo-ping,YEShao-guang

(DepartmentofGeneralSurgery,AffiliatedChaozhouMunicipalCentralHospital,SouthernMedicalUniversity,Chaozhou,Guangdong521000,China)

Objective To observe the safety and clinical effect of using OrVil in laparoscopic gastric cancer operation of aged people.Methods 27 elderly patients with gastric cancer were randomly divided into the observation group(14 cases) and the control group(13 cases).The control group adopted the traditional laparoscopic radical correction of gastric cancer,while the observation group adopted the total gastrectomy and lymph node dissection as contrast group,but in the digestive tract reconstruction,OrVilTMwas used.The various operation indexes and postoperative recovery situation were compared between the two groups.Results The operation time in the observation group was less than that in the control group,the difference was statistically significant(P<0.05).The intraoperative bleeding volume and lymph nodes clearing number had no statistical differences between the two groups(P>0.05).The resected esophageal length in the patients with cardiac cancer was higher than that in the control group with statistical difference(P<0.05).The postoperative drainage time,anal exhausting time and postoperative hospitalization time in the observation group were less than those in the control group,the differences were statistically significant(P<0.05).But peritoneal drainage volume and the occurrence rate of complications had no statistical differences between the two groups(P>0.05).Conclusion Using OrVilTMhas good safety in the elderly laparoscopic gastric cancer operation,can shorten the operation time,accelerate the postoperative recovery,and is suitable to be popularized in various levels hospitals.

gastric cancer; OrVil; fast track surgery

黃振添，男，本科，副主任醫(yī)師，主要從事臨床腹腔鏡研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.17.035

A

1672-9455(2015)17-2573-02

2015-02-25

2015-03-15)