鄒 懿，馮 瀟，王明初，程宗華，劉文琴，姚國媛

(四川省瀘州市人民醫(yī)院腎內(nèi)科 646000)

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·論 著·

不同透析方式對大分子物質(zhì)清除效率的影響

鄒 懿，馮 瀟，王明初，程宗華，劉文琴，姚國媛△

(四川省瀘州市人民醫(yī)院腎內(nèi)科 646000)

目的 探討連續(xù)性血液透析和間歇性血液透析聯(lián)合血液灌流在治療重癥急性胰腺炎并發(fā)急性腎損傷過程中對白細(xì)胞介素-1(IL-1)和腫瘤壞死因子(TNF)清除率的差異性。方法 回顧性分析瀘州市人民醫(yī)院收治的重癥急性胰腺炎并發(fā)急性腎損傷患者34例，其中連續(xù)性血液透析24例，間歇性血液透析聯(lián)合血液灌流10例，調(diào)查患者性別、年齡、治療前急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHE-Ⅱ)、急性腎損傷分級；統(tǒng)計不同透析方式在血液透析治療開始前和血液透析治療結(jié)束時外周靜脈血IL-1和TNF的數(shù)值，分別比較2種透析方式對兩種指標(biāo)清除率的差異性。結(jié)果 兩組患者在年齡、急性腎損傷分級、APACHE-Ⅱ評分等指標(biāo)上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組在血液透析治療前IL-1和TNF的測值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組在血液透析治療結(jié)束時IL-1和TNF的測值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 連續(xù)性血液透析對大分子物質(zhì)的清除率優(yōu)于間斷性血液透析聯(lián)合血液灌流。

重癥急性胰腺炎； 連續(xù)性血液透析； 間歇性血液透析； 急性腎損傷； 血液灌流

血液透析(HD)俗稱人工腎，是血液凈化技術(shù)的一種，主要通過彌散和對流原理將各種溶質(zhì)和液體清除，以達(dá)到凈化血液穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的目的。根據(jù)治療方法的不同，可分為間歇性血液透析(IHD)和連續(xù)性血液透析(CBP)；血液灌流(HP)是利用灌流器內(nèi)的吸附劑吸附清除某些介質(zhì)的血液凈化方法。有報道證實，血液透析和濾過能很好地清除炎性介質(zhì)、維持水鹽平衡[1-2]。因此，血液透析技術(shù)已廣泛運用于臨床重癥急性胰腺炎(SAP)患者。國內(nèi)也有學(xué)者進(jìn)行對比研究發(fā)現(xiàn)，在CBP和IHD治療SAP并發(fā)急性腎損傷(AKI)患者的過程中，CBP治療對患者的血流動力學(xué)影響較小，且對炎性介質(zhì)的清除效率更高[3]。但同時也有研究者發(fā)現(xiàn)，HP對炎性介質(zhì)同樣具有較高的清除效率[4]。但是CBP和IHD+HP對大分子物質(zhì)的清除效率是否存在差異性，卻少見相關(guān)報道。本研究回顧性分析了本院收治的SAP并發(fā)AKI患者，旨在探討CBP和IHD+HP在對大分子物質(zhì)清除率的差異性。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取本院收治的重癥急性胰腺炎并發(fā)急性腎損傷患者34例，所有患者均符合SAP和AKI診斷，并按照RIFLE的分級診斷標(biāo)準(zhǔn)定義AKI的分級[5]。根據(jù)血液透析方式分為CBP組24例，IHD聯(lián)合HP組10例。患者年齡、性別、病程等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均采用股靜脈導(dǎo)管作為臨時血透通路，超濾量根據(jù)中心靜脈壓和液體進(jìn)出量進(jìn)行設(shè)定。間歇性血液透析均使用瑞典金寶AK200血液透析機進(jìn)行，選擇14 L透析膜，血泵速度調(diào)至220～250 mL/min，每次治療時間4 h，抗凝劑選用低分子肝素或無抗凝劑；血液灌流選擇同血液透析開始時串聯(lián)，選健帆HA330樹脂血液灌流器，灌流時血泵速度200 mL/min，治療時間2 h。連續(xù)性血液透析治療使用瑞典金寶床旁透析機治療，選擇HF1200透析器，選用連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)治療模式，治療時間10～12 h，治療劑量選用3 000 mL/h，血泵流速調(diào)至150～200 mL/min，抗凝劑選擇低分子肝素或枸櫞酸，如果出現(xiàn)明顯管路堵塞立即更換管路。收集34例患者治療前基礎(chǔ)資料，包括急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHE-Ⅱ)、急性腎損傷分級；統(tǒng)計不同透析方式在血液透析治療開始前和血液透析治療結(jié)束時外周靜脈血白細(xì)胞介素-1(IL-1)和腫瘤壞死因子(TNF)的數(shù)值[IL-1、TNF檢測采用雙抗酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法檢測]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者在年齡、性別、AKI分級、APACHE-Ⅱ評分方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較±s)

2.2 兩組治療前后生化指標(biāo)比較 兩組治療前IL-1和TNF水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組IL-1和TNF水平均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且CBP組下降程度明顯大于IHD聯(lián)合HP組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后生化指標(biāo)比較

3 討 論

SAP是臨床上較為常見的內(nèi)科急重癥，有著極高的病死率(22.7%)，一旦發(fā)生多器官功能損害，其病死率幾乎為100%，而該病在病程的早期即可發(fā)生全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)和多臟器功能衰竭(MOF)，腎臟即是其中最為常見且較早受到累及的器官，當(dāng)出現(xiàn)AKI后，患者將隨之發(fā)生水鹽和代謝產(chǎn)物的排泄障礙，給臨床治療帶來極大的挑戰(zhàn)。SAP患者合并AKI的發(fā)生率為14%～43%，病死率可高達(dá)80%[6]。其臨床早期表現(xiàn)為少尿、蛋白尿、血尿或管型尿、血尿素氮進(jìn)行性升高，并迅速進(jìn)展為急性腎衰竭。其發(fā)生機制較為復(fù)雜，但主要可能與下列因素有關(guān)：(1)SAP胰蛋白酶催化胰酶系統(tǒng)、激活補體系統(tǒng)和激肽系統(tǒng)，造成血管舒張和血管通透性增加，引起微循環(huán)障礙和休克，導(dǎo)致腎臟有效關(guān)注不足，從而導(dǎo)致缺血性腎損傷；(2)SAP激活的補體系統(tǒng)進(jìn)一步促使活化的單核巨噬細(xì)胞、多核中性細(xì)胞釋放細(xì)胞因子(TNF、IL-1等)、花生四烯酸代謝產(chǎn)物(前列腺素、血小板活化因子等)等，從而進(jìn)一步增加血管通透性，引起血栓形成和胰腺組織壞死，形成惡性循環(huán)；(3)胰腺周圍炎性壞死和滲出，可導(dǎo)致腹膜腔壓力增高，對腎臟有效灌注造成一定影響；(4)SAP時腹腔內(nèi)滲出的各種酶類、壞死組織、蛋白分解產(chǎn)物、細(xì)菌毒素等通過腹膜進(jìn)入血液循環(huán)，對腎臟具有很大的毒性作用；(5)SAP病程中病理性增加的胰蛋白酶可激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，導(dǎo)致腎血管收縮功能障礙，進(jìn)一步加重了腎臟缺血的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，在治療過程中CBP和IHD+HP均對TNF、IL-1有著較好的清除作用，但CBP的清除能力明顯優(yōu)于IHD+HP。TNF、IL-1是在SAP病程中對疾病發(fā)生和發(fā)展有著重要作用的炎性介質(zhì)，被認(rèn)為是炎性級聯(lián)反應(yīng)的關(guān)鍵因子[7]。CBP已被廣泛證實對炎性介質(zhì)有肯定的清除作用，而IHD對炎性介質(zhì)的清除作用較小；也有研究報道，HP能有效清除血液中游離的多種炎性介質(zhì)，在本研究中也證實了HP對炎性介質(zhì)的清除作用，但清除效果卻不如CBP[8]。其原因可能是：(1)SAP患者其炎性介質(zhì)釋放呈一持續(xù)性過程；(2)HP由于治療時間較短，因此很難阻斷炎性反應(yīng)的級聯(lián)效應(yīng)；(3)CBP治療能持續(xù)性清除炎性介質(zhì)，因此能有效降低炎性介質(zhì)的峰值，使炎性介質(zhì)始終處于一個較低的水平。

綜上所述，CBP和IHD+HP 2種血液透析方式在SAP并發(fā)AKI患者的治療過程中，CBP在對炎性介質(zhì)等大分子物質(zhì)的清除方面優(yōu)勢明顯。

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Influence of different hemodialysis modes on clearance rate of macromolecular substances

ZOUYi,FENGXiao,WANGMing-chu,CHENGZong-hua,LIUWen-qin,YAOGuo-yuan

(DepartmentofNephrology,LuzhouMunicipalPeoplesHospital,Luzhou,Sichuan646000,China)

Objective To investigate the differences of clearance rate of interleukin-1(IL-1) and tumor necrosis factor (TNF) between continuous hemodialysis and intermittent hemodialysis (IHD) combined with hemoperfusion in the treatment process of severe acute pancreatitis (SAP) complicating acute kidney injury(AKI).Methods To retrospectively analyze 34 cases of SAP complicated with acute kidney injury in our hospital,including 24 cases of continuous hemodialysis and 10 cases of intermittent hemodialysis combined with hemoperfusion.The gender,age,acute physiology and chronic health evaluation score Ⅱ(APACHE-Ⅱ),acute kidney injury grade were investigated;the peripheral blood IL-1 and TNF values before and after hemodialysis therapy in different dialysis modes were performed the statistical analysis.The differences of clearance rates of two indexes were compared between the two dialysis modes.Results There was no statistically significant differences in the indexes of age,acute renal injury grade and APACHE-Ⅱ score between two groups (P>0.05);the values of IL-1 and TNF before hemodialysis treatment had no statistical differences between the two groups(P>0.05);the values of IL-1 and TNF at the end of hemodialysis treatment had statistical differences between the two groups.Conclusion The continuous hemodialysis is superior to the intermittent hemodialysis combined with hemoperfusion in the clearance rate of macromolecular substances.

severe acute pancreatitis; continuous blood purification; intermittent hemodialysis; acute kidney injury; hemoperfusion

鄒懿，男，在讀碩士，主治醫(yī)師，主要從事腎內(nèi)科方面的研究?！?/p>

，E-mail:724440345@qq.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.17.034

A

1672-9455(2015)17-2571-02

2015-02-25

2015-04-03)