王 彬 程云閣 董念國(guó)

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心血管外科，武漢 430022)

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·臨床論著·

完全電視輔助胸腔鏡與常規(guī)開胸行二尖瓣置換術(shù)的臨床效果比較

王 彬 程云閣①董念國(guó)*

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心血管外科，武漢 430022)

目的 比較完全電視輔助胸腔鏡與常規(guī)開胸行二尖瓣手術(shù)臨床療效的優(yōu)缺點(diǎn)。 方法 2012年3月～2013年10月，238例單純二尖瓣病變分別經(jīng)完全電視輔助胸腔鏡(胸腔鏡組，n=110)與常規(guī)開胸(常規(guī)開胸組，n=128)二尖瓣置換術(shù)。比較2組患者手術(shù)時(shí)間、升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間、術(shù)后機(jī)械呼吸時(shí)間、監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和胸液引流量，術(shù)后半年復(fù)查二尖瓣返流情況。 結(jié)果 胸腔鏡組與常規(guī)開胸組手術(shù)時(shí)間[(256.2±28.5)min vs. (251.2±30.0)min，t=1.312，P=0.191]，升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間[(40.0±2.7)min vs. (39.4±2.7)min，t=1.709，P=0.089]，心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間[(74.2±4.1)min vs. (73.7±4.9)min，t=0.846，P=0.399]無(wú)顯著性差異。胸腔鏡組術(shù)后機(jī)械呼吸時(shí)間(716.4±79.1)min，明顯短于常規(guī)開胸組(811.9±58.8)min(t=-10.657，P=0.000)；監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間(26.2±3.6)h，明顯短于常規(guī)開胸組(29.3±4.7)h(t=-5.640，P=0.000)；術(shù)后住院時(shí)間(9.6±1.2)d，明顯短于常規(guī)開胸組(10.9±2.5) d(t=-4.982，P=0.000)；胸液引流量(328.1±83.2)ml，明顯少于常規(guī)開胸組(561.3±143.9)ml(t=-14.978，P=0.000)。2組患者無(wú)死亡，術(shù)后半年復(fù)查，二尖瓣均無(wú)明顯返流。 結(jié)論 完全電視輔助胸腔鏡下行二尖瓣置換術(shù)給患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷明顯輕于常規(guī)開胸手術(shù)。

二尖瓣置換術(shù)； 完全電視輔助胸腔鏡手術(shù)； 傳統(tǒng)胸骨正中切開術(shù)

自從微創(chuàng)外科理念的提出，腔鏡手術(shù)已廣泛開展，并在多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域取得了可喜的臨床效果[1]。但在心外科領(lǐng)域，由于外科醫(yī)生擔(dān)心受限的術(shù)野暴露和相對(duì)延長(zhǎng)的心肌缺血及心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間對(duì)患者造成的潛在風(fēng)險(xiǎn)，腔鏡技術(shù)的開展異常緩慢[2]。2012年3月～2013年10月，我院238例單純二尖瓣病變分別采用電視輔助胸腔鏡與常規(guī)開胸二尖瓣置換術(shù)。我們對(duì)2種二尖瓣置換術(shù)的臨床治療效果進(jìn)行比較，旨在探討2種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

238例臨床表現(xiàn)為活動(dòng)后心悸、氣急，無(wú)心前區(qū)疼痛及周圍血管栓塞病史。根據(jù)病史、心血管體征、心電圖、X線心臟平片、心臟彩超等檢查診斷為風(fēng)濕性單純二尖瓣病變，其中單純二尖瓣狹窄126例，二尖瓣聽診區(qū)可聞及典型舒張期隆隆樣雜音；二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全112例，二尖瓣聽診區(qū)不僅聞及典型舒張期隆隆樣雜音，還伴有收縮期吹風(fēng)樣雜音。根據(jù)患者意愿分為2組：胸腔鏡組和常規(guī)開胸組，2組患者術(shù)前一般資料無(wú)顯著性差異(P>0.05)，有可比性(表1)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：胸腔鏡組無(wú)嚴(yán)重的胸廓畸形，右胸膜及心包無(wú)粘連，無(wú)股動(dòng)靜脈畸形，無(wú)凝血機(jī)制異常。常規(guī)開胸組為單純二尖瓣病變，且無(wú)凝血機(jī)制異常。

組別年齡(歲)性別男女體重(kg)心胸比(%)左心房?jī)?nèi)徑(mm)左心室內(nèi)徑(mm)心功能Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)胸腔鏡組(n=110)46．9±3．7793154．8±4．857．1±3．052．1±3．451．1±3．18030常規(guī)開胸組(n=128)47．6±4．4903854．1±3．756．6±2．051．6±3．550．8±3．38543t(χ2)值t=-1．316χ2=0．065t=1．269t=1．531t=1．113t=0．719χ2=1．112P值0．1890．7990．2060．1270．2670．4730．292

1.2 方法

1.2.1 電視輔助胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù) 全麻，雙腔氣管插管，仰臥位，右胸部墊高30°，體表粘貼除顫電極貼膜。右胸前外側(cè)3個(gè)長(zhǎng)1.5～2.0 cm切口，第一切口位于腋中線第6肋間，第二切口位于胸骨旁第3肋間，第三切口位于腋中線第3肋間。第一切口用于胸腔鏡照明，第二切口用于術(shù)中剪刀、鑷子等操作，第三切口用于放置升主動(dòng)脈阻斷鉗及組織鉗等操作。右側(cè)股動(dòng)靜脈通路建立心肺轉(zhuǎn)流，右肺開放萎縮，胸腔鏡入胸導(dǎo)引，縱行切開心包，暴露心臟及大血管，5% CO2吹入術(shù)野，防治空氣栓塞。升主動(dòng)脈插入灌注管，分別阻斷上下腔靜脈及升主動(dòng)脈，冷晶體心肌麻痹液灌注。心臟停跳后，經(jīng)右心房、房間隔入路暴露病變二尖瓣，探查瓣膜病變情況后，實(shí)施瓣膜置換術(shù)(圖1，2)。

1.2.2 常規(guī)開胸二尖瓣置換術(shù) 全麻體外循環(huán)下手術(shù)。胸骨正中切口，縱劈胸骨，打開心包腔，上下腔靜脈及主動(dòng)脈插管常規(guī)建立體外循環(huán)，冷晶體心臟停搏液順行灌注加冰鹽水心臟表面降溫保護(hù)心肌，心臟停搏滿意后，切開右心房、房間隔，顯露二尖瓣，行二尖瓣置換術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(從皮膚切開到最后皮膚縫合時(shí)間)、升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(升主動(dòng)脈阻斷鉗閉至開放時(shí)間)、心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間(體外循環(huán)機(jī)轉(zhuǎn)流開始至撤機(jī)時(shí)間)、術(shù)后機(jī)械呼吸時(shí)間(手術(shù)結(jié)束后患者呼吸機(jī)輔助時(shí)間)、監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間(術(shù)后進(jìn)監(jiān)護(hù)室至出監(jiān)護(hù)室時(shí)間)、術(shù)后住院時(shí)間(切口愈合、食欲睡眠佳、日?；顒?dòng)無(wú)明顯不適等)和胸液引流量，術(shù)后半年復(fù)查二尖瓣返流情況。

圖1 胸腔鏡下升主動(dòng)脈阻斷 圖2 胸腔鏡下二尖瓣膜切除

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2組手術(shù)時(shí)間、升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間無(wú)顯著性差異(P>0.05)。胸腔鏡組術(shù)后機(jī)械呼吸時(shí)間、監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和胸液引流量明顯短于/少于常規(guī)開胸組，見表2。2組患者無(wú)死亡，術(shù)后半年238例均復(fù)查心臟彩超，二尖瓣無(wú)明顯返流。

3 討論

隨著微創(chuàng)外科理念的提出及各個(gè)學(xué)科領(lǐng)域微創(chuàng)技術(shù)的開展，心外科微創(chuàng)手術(shù)的概念也日趨廣泛[3]。按照美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)的定義，凡是不用完全胸骨切開和心肺轉(zhuǎn)流進(jìn)行的心臟手術(shù)，都屬于微創(chuàng)心外科范疇[4]。自1996年Carpentier等[5～7]完成首例電視輔助下二尖瓣成形術(shù)后，世界范圍內(nèi)多個(gè)心臟中心相繼開展了微創(chuàng)胸腔鏡輔助下二尖瓣手術(shù)。他們的主要目的是盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者快速恢復(fù)，在保證手術(shù)安全和術(shù)后遠(yuǎn)期效果的前提下，改善手術(shù)切口的美觀性，增加患者的滿意度，避免胸骨切開給患者造成巨大的生理及心理創(chuàng)傷。由于完全電視輔助胸腔鏡下行心臟手術(shù)，術(shù)野暴露和技術(shù)操作有一定困難，限制該技術(shù)在心外科領(lǐng)域的應(yīng)用。

組別手術(shù)時(shí)間(min)升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(min)心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間(min)機(jī)械呼吸時(shí)間(min)監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間(h)術(shù)后住院時(shí)間(d)胸液引流量(ml)胸腔鏡組(n=110)256．2±28．540．0±2．774．2±4．1716．4±79．126．2±3．69．6±1．2328．1±83．2常規(guī)開胸組(n=128)251．2±30．039．4±2．773．7±4．9811．9±58．829．3±4．710．9±2．5561．3±143．9t值1．3121．7090．846-10．657-5．640-4．982-14．978P值0．1910．0890．3990．0400．0000．0000．000

完全電視輔助胸腔鏡下行心臟手術(shù)，除手術(shù)技巧相對(duì)復(fù)雜外，多數(shù)心外科醫(yī)生最擔(dān)心的是相對(duì)延長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間、心肌缺血時(shí)間、心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間和術(shù)中心室排氣困難給患者造成的潛在風(fēng)險(xiǎn)[8]，當(dāng)然這也是我們所擔(dān)心的問(wèn)題。我們心臟中心開展完全電視輔助胸腔鏡下手術(shù)多年，并取得了滿意的成果。本研究結(jié)果顯示，胸腔鏡組手術(shù)時(shí)間、升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間和心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間與常規(guī)開胸組無(wú)顯著性差異(P>0.05)，一方面表明我們心臟中心胸腔鏡下實(shí)施二尖瓣置換的技術(shù)較前明顯改進(jìn)，另一方面也表明完全胸腔鏡下行二尖瓣置換，給患者造成的潛在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是可以改善的。胸腔鏡組術(shù)后機(jī)械呼吸時(shí)間、監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和胸腔引流量明顯低于常規(guī)開胸組(P<0.05)。半年內(nèi)復(fù)查二尖瓣返流情況，均無(wú)明顯異常。心臟瓣膜疾病，尤其是風(fēng)濕性心臟瓣膜疾病(該疾病在我國(guó)目前發(fā)病率仍然很高)，患者長(zhǎng)期的心功能障礙，可以導(dǎo)致肝、腎、肺等多臟器受累，出現(xiàn)胸骨脆弱及凝血機(jī)制障礙。實(shí)施常規(guī)開胸手術(shù)，劈開胸骨不僅可以導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后血液大量丟失，還易并發(fā)胸骨愈合困難，術(shù)后長(zhǎng)期切口疼痛，如果發(fā)生縱膈感染，還可能危及患者生命。完全電視輔助胸腔鏡下行心臟手術(shù)，維持患者胸骨的完整性，避免更多的血液損失和術(shù)后長(zhǎng)期的胸骨疼痛，保持胸骨完整性，還有利于患者術(shù)后呼吸功能恢復(fù)，更早下床活動(dòng)，從而促進(jìn)疾病的早期康復(fù)，縮短住院時(shí)間。美觀的手術(shù)切口還避免常規(guī)開胸造成的巨大切口瘢痕，減輕患者恐懼社交活動(dòng)的心態(tài)，大大提高術(shù)后生活質(zhì)量[9]，尤其是女性患者，保持胸骨的完整性，避免切口瘢痕的過(guò)多形成，對(duì)于術(shù)后生活質(zhì)量的改善極其重要。

目前，在我國(guó)完全胸腔鏡下行心臟手術(shù)還沒有得到廣泛認(rèn)可。我們心臟中心開展完全胸腔鏡下手術(shù)多年，術(shù)者及助手都有豐富的胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于完全胸腔鏡下行二尖瓣手術(shù)患者的選擇，要求患者無(wú)嚴(yán)重胸廓畸形，無(wú)胸腔、心包粘連，無(wú)股動(dòng)靜脈畸形，無(wú)左上腔靜脈等。除術(shù)前應(yīng)仔細(xì)檢查和準(zhǔn)備外，保證術(shù)中良好的心肺轉(zhuǎn)流和徹底的心室排氣，對(duì)于術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防也具有關(guān)鍵作用。及時(shí)關(guān)注體外循環(huán)灌注壓，有異常時(shí)要正確調(diào)整，避免大動(dòng)脈夾層形成。術(shù)野5%CO2吹入，強(qiáng)化的心室排氣理念，對(duì)于預(yù)防空氣栓塞，避免中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥也非常關(guān)鍵。熟練的應(yīng)用胸腔鏡設(shè)備，根據(jù)手術(shù)變化調(diào)整腔鏡角度和亮度，保證術(shù)野清晰，并盡量給術(shù)者提供立體手術(shù)感，對(duì)保證手術(shù)的安全和進(jìn)度都非常重要。由于目前常用的電視輔助胸腔鏡設(shè)備傳出的是平面圖像，術(shù)者和助手還應(yīng)培養(yǎng)術(shù)中操作的距離感，盡量避免術(shù)中對(duì)心臟和血管的誤傷，造成因止血而浪費(fèi)術(shù)中寶貴時(shí)間。術(shù)中如果出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常和不能胸腔鏡下解決的出血，應(yīng)及時(shí)改為開胸手術(shù)，直視下操作，不要猶豫不決，避免給患者造成嚴(yán)重并發(fā)癥以及喪失挽救患者生命的機(jī)會(huì)。

嚴(yán)格的手術(shù)訓(xùn)練，強(qiáng)化的安全意識(shí)，熟練的應(yīng)用目前高技術(shù)的腔鏡設(shè)備，可以克服術(shù)野暴露受限導(dǎo)致的操作困難。隨著心外科醫(yī)生手術(shù)技巧的提高和腔鏡設(shè)備的日趨改進(jìn)，完全胸腔鏡下行二尖瓣置換術(shù)可導(dǎo)致心肌缺血時(shí)間和心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間延長(zhǎng)的觀念將發(fā)生改變。

總之，在保證手術(shù)安全、遠(yuǎn)期效果良好的前體下，患者需要更小創(chuàng)傷的心臟手術(shù)。心外科醫(yī)生應(yīng)利用當(dāng)今外科領(lǐng)域技術(shù)與技巧的發(fā)展成果，更好地為患者服務(wù)。當(dāng)然，由于每個(gè)醫(yī)生的培養(yǎng)經(jīng)歷不同，在實(shí)施心臟手術(shù)時(shí)，應(yīng)采用自己認(rèn)為最好、最安全的手術(shù)方法為患者解除痛苦。我們相信隨著社會(huì)進(jìn)步和人們就醫(yī)理念的改變，微創(chuàng)外科會(huì)面臨更多的挑戰(zhàn)并持續(xù)發(fā)展。

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(修回日期：2015-03-09)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Comparison of Clinical Effects Between Totally Video-assisted Thoracoscopic Surgery and Conventional Median Sternotomy for Mitral Valve Replacement

WangBin*,ChengYunge,DongNianguo*.

*DepartmentofCardiovascularSurgery,UnionHospitalAffliatedtoTongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430022,China

Correspondingauthor:DongNianguo,E-mail:dongnianguo@hotmail.com

Objective To compare clinical effects between totally video-assisted thoracoscopic surgery and conventional median sternotomy for mitral valve replacement. Methods From March 2012 to October 2013, patients with simple mitral valve disease underwent mitral valve replacement through either right chest port-access totally video-assisted thoracoscopy (thoracoscopy group,n=110) or conventional median sternotomy (conventional group,n=128). The time of operation, cross-clamp ascending aorta, cardiopulmonary bypass, postoperative mechanical ventilation, intensive care unit stay, postoperative hospital stay, and volume of postoperative chest drainage were compared between the two groups. All the patients were followed after 6 months postoperatively for evaluating the condition of valve regurgitation under echocardiography. Results Between the thoracoscopy group and the conventional group, no significant differences were found in time of operation [(256.2±28.5) min vs. (251.2±30.0) min,t=1.312,P=0.191], cross-clamp time of the ascending aorta [(40.0±2.7) min vs. (39.4±2.7) min,t=1.709,P=0.089], and cardiopulmonary bypass time [(74.2±4.1) min vs. (73.7±4.9) min,t=0.846,P=0.399]. As compared to the conventional group, the thoracoscopy group had significantly shorter time of postoperative mechanical ventilation [(716.4±79.1) min vs. (811.9±58.8) min,t=-10.657,P=0.000], shorter length of intensive care unit stay [(26.2±3.6) h vs. (29.3±4.7) h,t=-5.640,P=0.000], shorter length of postoperative hospital stay [(9.6±1.2) d vs. (10.9±2.5) d,t=-4.982,P=0.000], and less volume of postoperative chest drainage [(328.1±83.2) ml vs. (561.3±143.9) ml,t=-14.978,P=0.000], respectively. No death happened in the two groups. No mitral valve regurgitation was seen during follow-ups at 6 months postoperatively. Conclusion For patients undergoing mitral valve replacement, totally video-assisted thoracoscopic surgery is superior to conventional median sternotomy with respect to surgical trauma.

Mitral valve replacement; Totally video-assisted thoracoscopic surgery; Conventional median sternotomy

R654.2

A

1009-6604(2015)08-0681-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.08.003

2014-12-05)

* 通訊作者，E-mail：dongnianguo@hotmail.com

① (上海遠(yuǎn)大心胸醫(yī)院心血管外科，上海 200235)