林　茜，陳美云，林秀瑤（.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建　福州　350000；.福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，福建　泉州　36000）

頭針結(jié)合計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙療效觀察

林茜1，陳美云1，林秀瑤2
（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建福州350000；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，福建泉州362000）

［摘要］目的：觀察頭針結(jié)合計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙的療效。方法：40例分為治療組和對照組各20 例。治療組采用頭針結(jié)合計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，對照組采用頭針結(jié)合人工認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果：兩組治療后MoCA 量表各項(xiàng)評分、MBI評分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P＜0.05）。除語言、命名和抽象思維項(xiàng)目外，治療組治療后MoCA 量表各項(xiàng)評分與對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P＜0.05）。治療組治療后MBI評分與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P＜0.05） 。結(jié)論：頭針結(jié)合計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練能改善腦卒中后認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能，提高日常生活活動(dòng)能力。

［關(guān)鍵詞］腦卒中；認(rèn)知功能障礙；頭針；認(rèn)知訓(xùn)練；計(jì)算機(jī)

腦卒中后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率較高，研究表明，50%~80%的腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能受損，尤其是在卒中后12個(gè)月內(nèi)［1、2］。腦卒中后認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)為定向力、注意力、記憶力、視空間結(jié)構(gòu)、計(jì)算力、執(zhí)行能力、語言能力等一個(gè)或多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域受損。研究顯示，認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練［3］及頭針［4］對認(rèn)知障礙治療有效，但國內(nèi)認(rèn)知康復(fù)工作起步較晚，且多為一對一的人工訓(xùn)練，面對眾多的腦卒中患者，有限的治療師難以滿足目前的臨床需求，因此計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練系統(tǒng)逐漸應(yīng)用于康復(fù)臨床工作。我們用頭針結(jié)合計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后認(rèn)知障礙取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

共40例，均為我院中風(fēng)康復(fù)科病房2014年1月1日至2014年12月31日收治患者，隨機(jī)分為治療組和對照組各20例。治療組男11例，女9例；年齡41～74歲，平均（56.28±9.04）歲；病程20~152 天，平均（61.4±20.17）天；腦梗死13例，腦出血7例；文化程度為文盲6例，小學(xué)5例，中學(xué)及以上9例。對照組男12例，女8例；年齡38~75 歲，平均（56.01±9.01）歲；病程25~139 天，平均（55.9±17.9）天；腦梗死12例，腦出血8例；文化程度為文盲5例，小學(xué)7例，中學(xué)及以上8例。兩組性別、年齡、病程、病變性質(zhì)及文化程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管病會(huì)議通過的《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》，并經(jīng)CT或MRI診斷為腦梗塞或腦出血。②經(jīng)MMSE量表篩查為認(rèn)知功能障礙，文盲組（未受教育）小于等于17分，小學(xué)組（受教育年限小于等于6年）小于等于20 分，中學(xué)或以上組（受教育年限大于6年）小于等于24 分；③病程在6個(gè)月內(nèi)；④年齡小于等于80歲；⑤生命征穩(wěn)定，意識清醒；⑥自愿參加治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非腦卒中所致的認(rèn)知障礙，如腦外傷、腦腫瘤、感染等；②腦卒中前已有明顯智力減退；③腦卒中后伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥，如急性心肌梗死、嚴(yán)重的感染，嚴(yán)重的糖尿病等不適合進(jìn)行治療；④腦卒中后有嚴(yán)重的意識障礙、情感障礙、行為障礙或精神障礙。

2　治療方法

兩組均按照神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)處理。常規(guī)藥物治療包括對癥治療及支持治療，消除腦水腫，減輕顱內(nèi)壓，抗感染，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，改善腦循環(huán)等。

治療組用頭針結(jié)合計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，對照組采用頭針結(jié)合人工認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練。每周連續(xù)治療6天，每天訓(xùn)練30min，休息1天，持續(xù)治療4周。

針刺治療：取百會(huì)、神庭。常規(guī)穴位消毒后，按照2006年國家中醫(yī)藥管理局制定國家標(biāo)準(zhǔn)《針灸技術(shù)操作規(guī)范》，用0.30mm×25 mm毫針進(jìn)行針刺，針尖與頭皮呈30°左右的夾角，快速地沿督脈向后刺入頭皮下，當(dāng)針尖抵達(dá)帽狀腱膜的下層，指下感到阻力減少時(shí)，使針與頭皮平行刺入20~25mm，使得氣，每次留針30min，留針期間行針3次，每次1min，快速地連續(xù)捻轉(zhuǎn)約200 次。留針期間同時(shí)進(jìn)行認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練。

計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練：采用北京歐培德科技有限公司Rehacom電腦輔助認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，包括注意力訓(xùn)練、記憶力訓(xùn)練、執(zhí)行力訓(xùn)練、視覺訓(xùn)練、計(jì)算訓(xùn)練等（具體訓(xùn)練內(nèi)容見表1）。在訓(xùn)練過程中，該系統(tǒng)會(huì)對患者的反應(yīng)做出實(shí)時(shí)的聲音和影像反饋，根據(jù)患者的實(shí)際情況，訓(xùn)練程序可進(jìn)行自動(dòng)調(diào)整訓(xùn)練題材以及難度等級。每種訓(xùn)練都包含大量豐富的題材，以免患者因重復(fù)而產(chǎn)生厭煩，同時(shí)訓(xùn)練題材又都貼近現(xiàn)實(shí)生活。

表1　Rehacom電腦輔助認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)訓(xùn)練內(nèi)容

人工認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練：由專業(yè)的康復(fù)治療師采用一對一的訓(xùn)練方式進(jìn)行認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，治療師針對患者具體存在的認(rèn)知障礙，采用相應(yīng)的認(rèn)知訓(xùn)練課題。訓(xùn)練用具為中國康復(fù)研究中心認(rèn)知功能訓(xùn)練箱中的訓(xùn)練材料，訓(xùn)練內(nèi)容與計(jì)算機(jī)組一致，也包括定向力訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練、記憶訓(xùn)練、執(zhí)行力訓(xùn)練、視覺訓(xùn)練、計(jì)算訓(xùn)練等。

3　治療效果

采用蒙特利爾認(rèn)知評價(jià)量表（Montreal Cogaitive Assessment，MoCA）［5］進(jìn)行認(rèn)知功能的評價(jià)，包括注意與集中，執(zhí)行功能，記憶，語言，視結(jié)構(gòu)技能，抽象思維，計(jì)算和定向力等8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的11個(gè)檢查項(xiàng)目。

日常生活活動(dòng)能力評定采用改良Barthel指數(shù)（Modified Barthel Index，MBI）評分，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)越理想。

在治療前、治療4周后進(jìn)行MoCA及MBI的評估，各種評估均由同一醫(yī)師進(jìn)行（該醫(yī)師不參加治療，且不知道分組情況）。

用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量數(shù)據(jù)以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示。試驗(yàn)前后比較采用配對設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4　治療結(jié)果

表2　兩組治療前后MoCA各項(xiàng)評分及MBI評分比較 （分，±s）

表2　兩組治療前后MoCA各項(xiàng)評分及MBI評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。

治療組　 對照組項(xiàng)目　　治療前　　治療后　　治療前　　治療后MoCA總分　11.26士5.4118.53士6.36*△10.98士5.73 15.21士5.47*視空間與執(zhí)行功能2.43士1.37 4.47士1.28*△　2.37士1.40 3.59士1.55*定向力　3.03士1.43 5.01士1.41*△　3.15士1.62 4.07士1.73*命名　1.45士0.51 2.07士0.62*　 1.46士0.60 2.01士0.94*注意　3.75士0.58 5.92士0.75*△　3.69士0.72 4.59士0.64*語言　1.06士0.79 2.07士0.77*　 1.13士0.83 2.12士0.71*抽象思維　0.89士0.64 1.83士0.78*　 0.87士0.49 1.91士0.81*MBI　 25.63士7.0953.09士11.97*△26.17士7.02 45.72士10.24*

5　討　論

腦卒中后不同形式、不同程度的認(rèn)知功能障礙使患者生活能力受限，生活質(zhì)量降低［6］。由于認(rèn)知障礙影響軀體 、行為和情緒等諸多方面的康復(fù)，常是導(dǎo)致患者學(xué)習(xí)和工作無法自理的重要原因之一。

研究證實(shí)，針刺主要可能通過提高中樞膽堿能系統(tǒng)功能、影響單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的釋放、減輕興奮性氨基酸的毒性、減輕炎性反應(yīng)、抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡、降低一氧化氮的神經(jīng)毒性等方面來改善認(rèn)知功能障礙［7］。研究表明［8］，針刺百會(huì)、神庭能起到疏通經(jīng)絡(luò)、活血祛瘀、調(diào)節(jié)平衡、醒腦開竅，使腦髓得氣血充養(yǎng)而益智復(fù)聰。

目前，循證醫(yī)學(xué)研究已證明對腦卒中后認(rèn)知障礙患者實(shí)施認(rèn)知訓(xùn)練的有效性，其主要理論來源于腦的可塑性［9］。將針刺與認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合，能達(dá)到增強(qiáng)神經(jīng)反射及功能重組的效果，許多研究也證明了針刺結(jié)合認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后認(rèn)知功能障礙的療效［10，11］。在我國，目前仍多采用一對一人工訓(xùn)練模式，認(rèn)知障礙患者的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容往往比較單調(diào)枯燥，治療師和患者均易感疲勞，接受度差。而計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練可減輕治療師工作量、提高患者興趣從而配合治療。相比一對一人工訓(xùn)練模式，計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢：①訓(xùn)練內(nèi)容形象、生動(dòng)。計(jì)算機(jī)多媒體技術(shù)使訓(xùn)練更直觀有趣，生動(dòng)活潑，很好地激發(fā)了患者訓(xùn)練的積極性。②療效客觀。訓(xùn)練過程更為標(biāo)準(zhǔn)化，受治療師水平差異影響小。③節(jié)省人力。計(jì)算機(jī)可將指導(dǎo)語、操作、訓(xùn)練內(nèi)容融為一體，操作簡單，患者可自行訓(xùn)練，大大節(jié)省了治療師的勞動(dòng)力。因語言、命名可能與患者言語功能狀況有關(guān)，而抽象思維的改善較短時(shí)間內(nèi)不易有明顯的差別，其遠(yuǎn)期療效將在今后的研究中進(jìn)一步觀察。認(rèn)知功能的改善又可讓患者更加積極主動(dòng)地進(jìn)行鍛煉，提高患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力，進(jìn)而增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使生存質(zhì)量得到提高［12］。

頭針結(jié)合計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練是一種簡便、高效的康復(fù)手段。對于留針下計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練的遠(yuǎn)期療效當(dāng)進(jìn)一步研究，并關(guān)注其他腦損傷造成認(rèn)知功能障礙的療效，以期全面評估其治療認(rèn)知功能障礙的意義。

（本課題依托福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)康復(fù)技術(shù)三級實(shí)驗(yàn)室完成）

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［收稿日期］2015-06-15

［中圖分類號］R245.319.33

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］B

［文章編號］1004-2814（2015）11-1039-02