石耀權(quán)，吳偉志，徐愛生，羅玉明，徐挺挺，楊佳生（.廣東省廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院，廣東　廣州　5040；.廣東省廣州市正骨醫(yī)院，廣東　廣州　50045）

膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)結(jié)合火針治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床研究

石耀權(quán)1，吳偉志1，徐愛生2，羅玉明1，徐挺挺1，楊佳生1
（1.廣東省廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院，廣東廣州510140；2.廣東省廣州市正骨醫(yī)院，廣東廣州510045）

［摘要］目的：觀察膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)結(jié)合火針治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：60例隨機分為3組各20例，A組用膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)結(jié)合火針治療，B組單用關(guān)節(jié)鏡治療，C組單用火針治療。結(jié)果：治療2周后3組經(jīng)HSS評分顯示較治療前均好轉(zhuǎn)，A組較B、C組療效更好（P＜0.01）。12個月后隨訪，A組較B、C組復發(fā)率低。結(jié)論：膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)及火針治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有良好療效。

［關(guān)鍵詞］膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)鏡；火針

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）以軟骨損傷、軟骨下骨外露、骨贅生成、關(guān)節(jié)間隙變窄等為主要病理改變。發(fā)病女性多于男性，是中老年人常見、多發(fā)的骨關(guān)節(jié)病，發(fā)病過程緩慢，最終可導致膝關(guān)節(jié)功能喪失。2014年3月至2015年11月我們用膝關(guān)節(jié)鏡及火針治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎腎虛骨痹型效果較好，報道如下。

1　臨床資料

共60例，均為本院骨科門診及住院患者，隨機分為3組各20例。A組男4例（左2右2），女16例（左7右9）；年齡41～73歲，平均（51.46±5.17）歲；病程1～120個月，平均（21.51±22.02）個月。B組男5例（左2右3），女15例（左6右9）；年齡41～73歲，平均（50.80±8.21）歲；病程1～240個月，平均（20.36±15.34）個月。C組男3例（左1右2），女17例（左6右11）；年齡41～73歲，平均（53.10±7.27）歲；病程2～180個月，平均（22.06±11.25）個月。3組年齡、病程等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標準：按照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2007年版）KOA診斷標準確定。①近1個月內(nèi)反復膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片（站立或負重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)骨贅形成；③關(guān)節(jié)液檢查（至少2次）清亮、黏稠、WBC＜2000個/mL；④中老年患者（年齡大于等于40歲）；⑤晨僵小于等于30min；⑥活動時有骨摩擦音（感）。符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥可診斷膝骨性關(guān)節(jié)炎。

中醫(yī)證候診斷標準：參照1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》。主癥：膝關(guān)節(jié)疼痛或腫脹、脛軟膝酸。次癥：骨關(guān)節(jié)疼痛，時輕時重，或筋脈拘急牽引，屈伸運動而加劇，舌淡白或舌紅少津，脈沉細，或沉細而數(shù)。

納入標準：①成年男性或女性，年齡40～75歲，符合西醫(yī)KOA診斷標準；②符合中醫(yī)證候診斷標準辯證為腎虛骨痹型KOA；③知情同意；④X線片（站立或負重位）下肢力線正常。

排除標準：①膝關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄或關(guān)節(jié)間形成骨橋連接而成骨強直；②有嚴重膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形或系統(tǒng)性骨或關(guān)節(jié)疾?。虎巯リP(guān)節(jié)局部發(fā)紅、膚溫高，明顯熱癥；④繼發(fā)性膝OA，膝關(guān)節(jié)腫瘤、類風濕、結(jié)核、化膿及并發(fā)病影響到關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)；⑤合并有心腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病，精神病。⑥不同意配合臨床治療觀察；⑦孕婦或哺乳婦女，暈針或過敏體質(zhì)。

2　治療方法

關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療。腰麻或者持續(xù)硬膜外麻醉下接受關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)。①關(guān)節(jié)鏡下評估：對膝關(guān)節(jié)進行全面鏡檢，評估關(guān)節(jié)損傷情況。通過動態(tài)屈伸關(guān)節(jié)，觀察關(guān)節(jié)退變情況。②手術(shù)方法：取關(guān)節(jié)鏡標準前外側(cè)入路（AL入路）和前內(nèi)側(cè)入路（AM入路），置入30°關(guān)節(jié)鏡及電動刨削刀、射頻氣化頭。在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，選擇性有限切除充血腫脹或增生肥厚的滑膜，修整軟骨磨損區(qū)及磨損的半月板，清除關(guān)節(jié)內(nèi)剝脫的軟骨碎片，取出游離體，應(yīng)用大量生理鹽水沖洗，清除關(guān)節(jié)內(nèi)致痛物質(zhì)。③術(shù)后處理：手術(shù)后關(guān)節(jié)均用彈力繃帶加壓包扎24h，冰袋冷敷24～48h。術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹明顯者抽出關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、積液。手術(shù)后2天均開始實施股四頭肌功能鍛煉及關(guān)節(jié)活動練習。

火針治療。取阿是穴、陰陵泉、陽陵泉、血海、梁丘、風市、鶴頂、委中、足三里。雙膝關(guān)節(jié)病變者則雙膝關(guān)節(jié)同樣取穴。腧穴定位參照國家標準《腧穴名稱與定位》（2006．GB／T12346）。每次選用4～5穴，交替運用?；颊哌x擇合適的位置，充分暴露治療部位（避開作關(guān)節(jié)鏡創(chuàng)口），在已選好的穴位上作常規(guī)消毒，再涂上一層薄薄的萬花油，點燃酒精燈，選用直徑0.5～O.8mm，長l.5寸的環(huán)球牌不銹鋼毫針，右手持火針，用酒精燈的外焰將針的前中段燒至紅白，并以極快的速度刺入所標記的穴位，隨即迅速出針．以消毒干棉球重按針孔片刻，再涂上一層薄薄的萬花油，再依次針其它穴，每穴點刺1次，術(shù)畢以消毒干棉球重按針孔片刻，再涂上一層薄薄的萬花油。隔日1次，每周治療3次，治療2周為一療程，1個療程結(jié)束進行療效評估。隨訪12個月，記錄治療后3個月至12個月復診情況，患側(cè)膝關(guān)節(jié)再次疼痛而就診患者視為復發(fā)。

A組用膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)結(jié)合火針治療，B組單用關(guān)節(jié)鏡治療，C組予單用火針治療。3組均配合相同療程的非甾體類藥物等治療。

3　療效標準

參照膝關(guān)節(jié)HSS（hospital of special surgery）評分，疼痛30分、功能22分、活動度18分、肌力10分、屈曲畸形10分、穩(wěn)定性10分。優(yōu)為大于等于85分，良為70~84分，可為60~69分，差為小于60分。

用SPSS19.0軟件包進行分析處理，ANOVA方差分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

4　治療結(jié)果

3組療效見表1~表2。

表1　3組療效比較 例（%）

表2　3組治療前后評分比較 （分，±s）

注：與B組比較，*P＜0.05；與C組比較，△△P＜0.01。

組別　n　　治療前評分　　治療后評分A組　20　58±8.72　76.55±7.53*△△B組　20　58.4±9.78　68.6±9.63 C組　20　58.45±12.01　65.4±9.26

3組復發(fā)情況比較見表3。

表3　3組復發(fā)情況比較 例（%）

5　討　論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)軟骨退化開始，進而出現(xiàn)骨質(zhì)以及滑膜改變的關(guān)節(jié)疾病［1］。臨床癥狀主要有膝關(guān)節(jié)腫脹、行走困難、上下樓費勁以及疼痛等，嚴重的甚至喪失行走功能。

膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快以及并發(fā)癥發(fā)生率較低等優(yōu)勢［2］，通過關(guān)節(jié)鏡下清理，可以刨削增生的滑膜絨毛，摘除剝離的關(guān)節(jié)軟骨；磨削關(guān)節(jié)面，切除骨贅；摘除關(guān)節(jié)游離體及清除炎性介質(zhì)，修切破損的半月板，減少滑膜刺激癥狀；清除病理性軟骨，使軟骨面再生修復；術(shù)中維持關(guān)節(jié)持續(xù)沖洗，既清除了壞死組織、炎癥介質(zhì)，又能通過大量的保持一定壓力的灌注生理鹽水調(diào)整關(guān)節(jié)的滲透壓、酸堿度和補充電解質(zhì)，改善關(guān)節(jié)內(nèi)在環(huán)境，使滑膜炎癥迅速消退，正常的滑液分泌得以恢復；對裸露的硬化骨鉆孔，可誘導纖維軟骨再生，通過鉆孔，來自骨髓腔的干細胞在轉(zhuǎn)換生長因子的刺激下分化成纖維細胞和軟骨細胞而形成一層纖維軟骨樣組織，修復原來的軟骨缺損區(qū)。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證”范疇。正虛衛(wèi)外不固是發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，感受外邪是發(fā)病的外在條件，邪氣痹阻經(jīng)絡(luò)為其基本病機。根據(jù)《索問·調(diào)經(jīng)論》“病在血，調(diào)之絡(luò)，病在筋，調(diào)之筋，病在骨調(diào)之骨”的觀點，通過針刺膝關(guān)節(jié)周圍等穴，可以達到調(diào)節(jié)經(jīng)氣、疏通脈道、通絡(luò)止痛之效?；疳槸煼ㄊ菍⑻刂频尼樉哂没馃t或燒至白亮后刺入特定部位以治療疾病的方法，是從古代九針中的大針衍化而來，既有針的機械刺激又有火的溫熱刺激，對風、寒、濕、痹等具有獨到的治療作用?；疳槸煼ǖ闹尾C理在于借“火”之力刺激穴位或局部，具有溫經(jīng)散寒、祛風化濕、活血通絡(luò)、扶正祛邪以及以熱引熱、行氣散毒的作用。

膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)配合火針治療骨性關(guān)節(jié)炎具有較好療效，能更大限度的改善關(guān)節(jié)腫痛癥狀，并取得比較長久的療效。

［參考文獻］

［1］林建華，Shin DW，Athansiou KA.實驗關(guān)節(jié)軟骨生物力學性質(zhì)隨深度變化［J］.中華骨科雜志，2010，18（8）：488.

［2］王華偉，楊柳，王富友，等.膝關(guān)節(jié)退行性膝骨關(guān)節(jié)炎鈣化層病理改變研究［J］.中國矯形外科雜志，2009，43（12）：925-927.

［收稿日期］2015-05-01

［中圖分類號］R245.316.843

［文獻標識碼］B

［文章編號］1004-2814（2015）12-1156-02