張良輝，李映潔，邢 沫

（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所醫(yī)務(wù)處／惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 100142）

超范圍用藥是在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中越來越普遍的做法，其必要性越來越得到廣泛認(rèn)可。但由于缺少關(guān)于超范圍用藥具體詳細(xì)的法律規(guī)定，超范圍用藥的法律風(fēng)險(xiǎn)也一直存在。本文結(jié)合某周期性發(fā)熱綜合征病例的超范圍用藥行為，就超范圍用藥的概念、必要性、相關(guān)法律規(guī)定等內(nèi)容進(jìn)行了探討，得出該周期性發(fā)熱綜合征病例中的超范圍用藥行為是合法行使處方權(quán)的行為的結(jié)論。并由此病例中超范圍用藥的行為總結(jié)出合理規(guī)避超范圍用藥法律風(fēng)險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)。

1 超范圍用藥簡介

1.1 概念 超范圍用藥，又稱超說明書用藥。是指藥品使用的適應(yīng)證、給藥方法或劑量不在官方批準(zhǔn)的說明書之內(nèi)的用法，包括年齡、給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)證或給藥途徑等與藥品說明書中的用法不同[1]。超范圍用藥一詞在廣東省藥學(xué)會印發(fā)的《藥品未注冊用法專家共識》中也被定義為“藥品未注冊用法”[2]。

1.2 超范圍用藥的必要性 （1）藥品說明書是藥品生產(chǎn)商利益權(quán)衡的產(chǎn)物。首先，即使出現(xiàn)新的用法，制藥企業(yè)也會出于經(jīng)濟(jì)考慮很少修改說明書[3]；其次，制藥企業(yè)往往處于經(jīng)濟(jì)利益的考慮不愿意為市場份額較小的患者（如：罕見病患者）用藥開發(fā)新藥，當(dāng)醫(yī)師對此類疾病患者采用標(biāo)準(zhǔn)療法無效時(shí)，超范圍用藥是惟一有效的途徑。（2）醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，藥品未注冊的用法被不斷發(fā)現(xiàn)。醫(yī)師在大量的臨床實(shí)踐、文獻(xiàn)報(bào)道中可獲得藥品未注冊的用法，這些方法已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床中?，F(xiàn)有的藥品說明書的改進(jìn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上醫(yī)學(xué)發(fā)展的腳步[4]。（3）醫(yī)生針對兒童、腫瘤患者等特殊人群常常不能在現(xiàn)有藥物的注冊用法中找到對應(yīng)治療。以兒童群體為例，由于政府對兒童在一些安全性和有效性沒有經(jīng)過考證的制劑問題上持謹(jǐn)慎態(tài)度，所以兒童經(jīng)常被排除在新藥臨床試驗(yàn)之外，這就導(dǎo)致藥品上市前研究的病例數(shù)少，研究時(shí)間短，試驗(yàn)對象年齡嚴(yán)格控制，現(xiàn)有的說明書資料不可能提供全面的臨床用藥信息[6]。

表1 雅美羅治療方案告知部分

2 某病例中超范圍用藥行為探究

2014年4月，一位未成年女性患者因反復(fù)發(fā)熱，口腔潰瘍，咽炎，伴關(guān)節(jié)疼痛、頭痛、腹疼、背痛、乏力到某綜合醫(yī)院就診。查血C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、白細(xì)胞介素（IL）-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）顯著升高，已排除感染和其他自身免疫性疾病。該患者周期性發(fā)熱，體溫高于39℃，發(fā)熱期間伴發(fā)口腔炎、咽炎，無熱間歇期相對固定，無周期性中性粒細(xì)胞減少等并發(fā)癥，經(jīng)醫(yī)生診斷，考慮周期性發(fā)熱口腔炎-咽炎-淋巴結(jié)綜合征可能性大。

該綜合征是一種較為罕見的周期性發(fā)熱綜合征，國內(nèi)尚沒有任何專門針對此病治療的藥物。醫(yī)院在對該患者進(jìn)行抗炎治療后，效果不佳。后來，經(jīng)患者的監(jiān)護(hù)人同意，最終選用雅美羅進(jìn)行治療[5]。雅美羅是一種進(jìn)口藥物，現(xiàn)多用于幼年型特發(fā)性關(guān)節(jié)炎治療。雅美羅用于該周期性發(fā)熱綜合征屬于適應(yīng)證外用藥，根據(jù)超范圍用藥的概念，雅美羅的使用屬于超范圍用藥行為。那么，該行為是否符合現(xiàn)行法律法規(guī)的規(guī)定呢？

根據(jù)《處方管理辦法》第八條、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第十八條的規(guī)定，行使處方權(quán)的主體是執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，用藥依據(jù)包括但不限于診療規(guī)范和藥品說明書。同時(shí)，由于處方權(quán)指向的客體是醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，雙方成立醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，醫(yī)生行使處方權(quán)屬于履行合同義務(wù)的一部分。醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系屬于民事法律關(guān)系，因此合同的雙方是平等的。醫(yī)生行使的處方權(quán)屬于私權(quán)利。私權(quán)利的行使適用法無禁止皆自由原則，因此，只要超適應(yīng)證的超范圍用藥行為沒有違反相關(guān)法律禁止性規(guī)定，就屬于合法行使處方權(quán)的行為?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十五條就是與超范圍用藥有關(guān)的禁止性規(guī)定。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條的規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。由于超范圍用藥的適應(yīng)證、適用人群、禁忌證等在原有的藥品說明書中沒有體現(xiàn)，醫(yī)方若需證明對患方已盡說明義務(wù)，則需保留專門的憑證。實(shí)踐中，知情同意書是證明醫(yī)方已向患方盡說明義務(wù)的憑證。醫(yī)方不僅需要在病歷中對超范圍用藥行為進(jìn)行詳細(xì)記錄，還應(yīng)當(dāng)讓患方簽署超范圍用藥知情同意書，將超范圍用藥的藥品名稱、適應(yīng)證、用法用量、不良反應(yīng)及醫(yī)院對不良反應(yīng)的治療水平等對患方進(jìn)行明確的告知，以此證明醫(yī)方已向患方盡說明義務(wù)。同時(shí)，知情同意書是醫(yī)院為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定的，屬于格式合同，應(yīng)當(dāng)適用《合同法》第三十九條、四十條關(guān)于格式合同的規(guī)定，即不能在合同中規(guī)定在發(fā)生醫(yī)療損害時(shí)排除對方權(quán)利、免除己方責(zé)任。同時(shí)不能違反《合同法》第五十二、五十三條關(guān)于無效合同及無效免責(zé)條款的規(guī)定。

在本病例中，開處方的醫(yī)生是該醫(yī)院經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，具有處方權(quán)。醫(yī)生也與患者簽署了知情同意書。在該知情同意書中，醫(yī)生從雅美羅治療的必要性、治療的作用、治療產(chǎn)生的不良反應(yīng)、治療采取的保護(hù)措施等進(jìn)行了詳盡告知（見表1）。另外，此知情同意書也未包含格式合同中的無效條款，且不屬于《合同法》中規(guī)定的無效合同的范疇。同時(shí)，該知情同意書還有患者的法定代理人的簽字。由此可知，該知情同意書是合法有效的，醫(yī)方已對患方履行了告知義務(wù)，充分維護(hù)了患方的知情權(quán)。該超范圍用藥行為是合法行使處方權(quán)的行為。

3 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

該病例中，超范圍用藥行為合理規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)最重要的原因就是醫(yī)方在用藥前進(jìn)行了充分的知情告知。因此，進(jìn)行超范圍用藥實(shí)踐的臨床工作人員應(yīng)當(dāng)注重知情告知義務(wù)的充分履行，從而合理規(guī)避超范圍用藥的法律風(fēng)險(xiǎn)。

[1] 邵振，盧軍鋒.超藥品說明書用藥的相關(guān)法律責(zé)任問題研究[J].中國衛(wèi)生法制，2010，18（6）：16-19.

[2] 廣東省藥學(xué)會.關(guān)于印發(fā)《藥品未注冊用法》專家共識的通知[J].今日藥學(xué)，2010（4）：1-3.

[3] 李威.超藥品說明書用藥的法律規(guī)制[D].上海：交通大學(xué)，2011.

[4] 姚嵐.透過阿伐斯汀“眼科假藥門”事件看“超范圍用藥”法律責(zé)任[J].中國衛(wèi)生法制，2011，5（19）：4-6.

[5] 胡偌碧，徐春敏，趙志剛.超藥品說明書用藥及其國際經(jīng)驗(yàn)與思考[J].藥品評價(jià)，2012，9（2）：6-10.