李 博，張 兵

脛骨平臺骨折治療效果取決于關(guān)節(jié)面對合程度及對合后關(guān)節(jié)面穩(wěn)定程度等，傳統(tǒng)開放手術(shù)治療存在創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后關(guān)節(jié)粘連、僵硬發(fā)生率高等缺點(diǎn)。 目前應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助治療脛骨平臺骨折成為新的治療方法。 本研究采用關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折，對其近遠(yuǎn)期療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以分析我院對該治療技術(shù)的掌握情況， 總結(jié)存在不足，指導(dǎo)臨床提高脛骨平臺骨折的治療水平。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2013 年1 月～2015 年1 月82 例脛骨平臺骨折患者為研究對象， 納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確外傷史， 經(jīng)影像學(xué)檢查明確為脛骨平臺骨折；排除嚴(yán)重肝腎功能損害者， 排除拒絕手術(shù)治療者。所有患者按照入院的先后順序編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，對照組41 例，男29 例，女12 例，平均年齡(36.5±2.1)歲，平均病程(2.1±1.5)d；致傷原因：車禍傷17 例，重物砸傷11 例，跌傷6 例，其他傷7例；Schatzker 分型：Ⅱ型8 例，Ⅲ型10 例，Ⅳ型16例，Ⅴ型3 例，Ⅵ型4 例。 觀察組41 例，男30 例，女11 例，平均年齡(36.7±2.3)歲，平均病程(2.3±1.3)d；致傷原因：車禍傷15 例，重物砸傷10 例，跌傷7 例，其他傷9 例；Schatzker 分型：Ⅱ型7 例，Ⅲ型11 例，Ⅳ型17 例，Ⅴ型4 例，Ⅵ型2 例。 兩組在性別、年齡、致傷原因等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05），具有可比性。 患者均簽署知情同意書，本研究已得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 對照組予傳統(tǒng)手術(shù)方法治療，采用脛骨近端前內(nèi)側(cè)或外側(cè)切口， 逐漸打開關(guān)節(jié)囊，在直視下復(fù)位脛骨平臺骨折，根據(jù)骨折類型選擇螺釘或鋼板內(nèi)固定。 觀察組采用關(guān)節(jié)鏡輔助治療，麻醉成功后上止血帶， 取膝前內(nèi)外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路進(jìn)鏡，持續(xù)沖洗鏡下關(guān)節(jié)腔，清除血凝塊或組織損傷碎塊后，對關(guān)節(jié)腔進(jìn)行檢查，探查前后交叉韌帶是否斷裂，對脛骨平臺骨折的位置、程度及范圍進(jìn)行探查。單純的脛骨平臺骨折用關(guān)節(jié)鏡探鉤撬起塌陷骨折塊，使用克氏針完全復(fù)位，沿克氏針走向，使用可吸收螺釘或空心螺釘進(jìn)行固定；撬起困難者則經(jīng)皮做一1 cm×1.5 cm 骨窗，在膝關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，用撬撥器將塌陷的平臺復(fù)位，直至關(guān)節(jié)軟骨面平整，間隙處使用自體骨或人工骨進(jìn)行填充，再經(jīng)皮或小切口用空心螺釘固定骨折塊。 有軟骨剝落時，在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行軟骨缺損區(qū)修復(fù)；合并半月板或關(guān)節(jié)韌帶損傷者，在鏡下進(jìn)行相應(yīng)處理。

兩組術(shù)后均早期主動進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉，用CPM 機(jī)功能訓(xùn)練，術(shù)后1 w 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸2 ml，1 次/w， 連續(xù)5 次；3～4 個月后，X 線片證實(shí)骨折愈合后開始完全負(fù)重行走。

1.3 隨訪 患者出院后1 w、4 w、8 w、3 個月、6個月，到院隨訪，了解患者疼痛等癥狀改善情況，X線檢查骨痂愈合情況；6 個月隨訪時， 測定患者的Rasmussen 放射學(xué)評分，評價臨床療效。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評定 參考文獻(xiàn)[1]進(jìn)行療效評定：近期效果以術(shù)后相關(guān)情況作為指標(biāo)，觀察記錄患者住院時間、術(shù)后制動時間、骨折愈合時間、疼痛消失正常時間。 遠(yuǎn)期效果則為隨訪6 個月時，根據(jù)患者治療前后Rasmussen 功能評分確定[2-3]，包括疼痛、行走能力、臨床體征、膝關(guān)節(jié)活動范圍、穩(wěn)定性，每項(xiàng)最高分均為6 分，最高總分為30 分。 優(yōu)為總分≥27 分，良為20～26 分，可為10～19 分，差為6～9 分。 臨床總有效率=(優(yōu)+良+可） 例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，采用t 檢驗(yàn)對比分析計(jì)量資料，采用χ2檢驗(yàn)對比分析計(jì)數(shù)資料，P ＜0.05 表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 觀察組治療后住院時間、術(shù)后制動時間、骨折愈合時間、疼痛消失時間明顯短于對照組（P＜0.05），而兩組手術(shù)時間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05），見表1。

2.2 兩組遠(yuǎn)期療效比較 治療后觀察組優(yōu)良率明顯高于對照組（P ＜0.05）；而觀察組總有效率雖高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

3 討論

傳統(tǒng)的手術(shù)治療手術(shù)切口大、 對關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)破壞大，術(shù)后軟組織壞死、感染等并發(fā)癥均較常見[4]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)的恢復(fù)關(guān)節(jié)面、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定等治療觀念逐漸被更新。 對脛骨平臺骨折的治療，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榧訌?qiáng)對軟組織保護(hù)、直接或間接復(fù)位生物學(xué)固定為主要目的。

目前對關(guān)節(jié)鏡治療脛骨平臺骨折的適應(yīng)證是不穩(wěn)定性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折； 骨折移位或塌陷在5 mm 以上，合并有關(guān)節(jié)腔其他結(jié)構(gòu)損傷。 但在術(shù)前要做好充分準(zhǔn)備，常規(guī)進(jìn)行三維重建來決定手術(shù)入路和內(nèi)固定選擇[5]。

結(jié)合相關(guān)報道[6-8]，認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡輔助治療脛骨平臺骨折主要有以下幾個方面優(yōu)勢：（1） 關(guān)節(jié)鏡下視野能克服手術(shù)盲區(qū)，能直接了解關(guān)節(jié)內(nèi)各結(jié)構(gòu)損傷情況；（2） 關(guān)節(jié)鏡下更能了解軟骨面骨折手術(shù)后的平整性，采取關(guān)節(jié)鏡相關(guān)設(shè)備，能了解脛股關(guān)節(jié)是否匹配，能降低術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率；（3）能觀察螺釘是否進(jìn)入關(guān)節(jié)腔， 能觀察骨折復(fù)位穩(wěn)定性；（4）手術(shù)創(chuàng)傷小，能早期功能鍛煉，功能恢復(fù)良好；（5）可在關(guān)節(jié)腔內(nèi)反復(fù)沖洗，可去除血凝塊，纖維素等滲出，能清除軟骨和半月板碎屑等。

從本研究觀察組治療情況看，關(guān)節(jié)鏡輔助治療脛骨平臺骨折，在近期療效，如術(shù)后制動時間、住院時間、骨折愈合時間、疼痛消失時間上，均明顯短于傳統(tǒng)手術(shù)治療方法； 遠(yuǎn)期對患者各項(xiàng)骨功能的恢復(fù)，也具有明顯優(yōu)勢，說明關(guān)節(jié)鏡輔助治療脛骨平臺骨折在近遠(yuǎn)期療效方面， 確實(shí)優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方案，與相關(guān)臨床研究結(jié)果一致[9-10]，且我院的硬件設(shè)施、人員技術(shù)水平具備了熟練運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡治療脛骨平臺骨折的實(shí)力。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下輔助治療脛骨平臺骨折近遠(yuǎn)期臨床效果顯著， 能在小創(chuàng)口下恢復(fù)關(guān)節(jié)面，且能觀察修復(fù)韌帶、半月板等重要組織，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)時間快等優(yōu)勢，值得臨床推廣運(yùn)用。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較(n=41)

表2 兩組遠(yuǎn)期療效比較[n(%)]

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