安 娜，安 童，周凱旋，王效影

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)是以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫性疾病[1]。 基本病理改變?yōu)榛ぱ?，主要受累關(guān)節(jié)為指間、掌指關(guān)節(jié)，腕、膝、足關(guān)節(jié)等，引起關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。 目前臨床上治療RA 的藥物主要有抗風(fēng)濕藥(DMARDS)、非甾體抗炎藥(NSAIDS)以及激素和生物制劑等，晚期采用手術(shù)治療。 聯(lián)合用藥是國內(nèi)目前普遍采用的治療策略[2]。其雖有效果，但存在許多不盡人意之處，如手術(shù)治療創(chuàng)傷較大、生物制劑費(fèi)用高以及非甾體類抗炎藥引起的胃腸道不良反應(yīng)等副作用，在治療同時給患者增加諸多煩惱。 為快速改善局部關(guān)節(jié)癥狀，降低治療費(fèi)用，提高患者治療效果，我科采用內(nèi)服來氟米特聯(lián)合虎力散膠囊內(nèi)藥粉外敷治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用2009 年美國風(fēng)濕病學(xué)院（ACR）會議提出的最新類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）受累關(guān)節(jié)：2～10 個中大關(guān)節(jié)(1 分)，1～3 個小關(guān)節(jié)(2 分)，4～10 個小關(guān)節(jié)(3 分)，＞10 個小關(guān)節(jié)(5 分)；（2）類風(fēng)濕因子和抗瓜氨酸合成蛋白抗體其中之一低效價陽性(＜3 倍)(2 分)，其中之一高效價陽性(＞3 倍)(3 分)；（3）滑膜炎持續(xù)時間＞6 w(1 分)；（4）急性期C 反應(yīng)蛋白（CRP）或血沉（ESR）升高(1分)。 以上指標(biāo)累積相加＞6 分即可診斷RA。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn) 符合類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡20～75 歲；排除有以下情況者：（1）對外敷膏藥過敏或高敏體質(zhì)者；（2）孕婦、哺乳期婦女或近期有受孕/育計劃者；（3）有嚴(yán)重心、腎、肺臟、血液和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。

1.3 病例資料 從我科2014 年1 月～2015 年1月收治住院的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者中，共納入符合上述條件的患者110 例，根據(jù)入院順序排號，采用奇偶數(shù)法分組，單號為觀察組，雙號為對照組，入組前向患者或其監(jiān)護(hù)人告知研究目的及可能的風(fēng)險和利益，并取得其知情同意，并得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。 觀察組55 例，其中男15 例，女40 例；年齡36～72（48±5.3）歲；病程3～20（8±1）年；主要累及雙手掌指、腕、肘、膝、足等3～8 個關(guān)節(jié)。 對照組55例，其中男17 例，女38 例；年齡32～70（51±5）歲；病程2～18（7±1）年；主要累及雙手掌指、近端指間、腕、肘、足等3～9 個關(guān)節(jié)。 兩組性別、年齡、病程、受累關(guān)節(jié)等資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P ＞0.05)，具有可比性。

1.4 治療方法 兩組均給予來氟米特20 mg 口服，1 次/d。 對照組在此基礎(chǔ)上，加用氟比洛芬巴布膏（日本三笠制藥株式會社，國藥準(zhǔn)字J20100007）在疼痛關(guān)節(jié)處外敷。 觀察組在口服來氟米特基礎(chǔ)上，給予虎力散膠囊內(nèi)藥粉(云南云河藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z53020808)外敷，方法[3]：每處疼痛關(guān)節(jié)根據(jù)面積選取至少8 粒膠囊內(nèi)容物，用香油或黃酒蜂蜜調(diào)勻后，外敷于疼痛腫脹關(guān)節(jié)部位，敷料粘貼固定， 每次4 h 為宜，1～2 次/d。 兩組療程均為4 w，療程結(jié)束后隨訪3 個月。

1.5 觀察指標(biāo) 分別于治療前和治療4 w 后，觀察記錄患者關(guān)節(jié)晨僵的時間、疼痛分值、腫脹指數(shù)、ESR、CRP 情況。 疼痛評分采用視覺模擬疼痛評分(VAS)[4]，卡尺刻度0～10，0 為不疼痛，10 為無法忍受的疼痛，患者根據(jù)自身感覺從卡尺刻度上確定疼痛分值。 關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)使用簡化的28 關(guān)節(jié)計算法[5]，即計算雙側(cè)近端指間、掌指、腕、肘、肩、膝、關(guān)節(jié)中有腫脹的數(shù)目。ESR 和血CRP 水平由我院實(shí)驗(yàn)室檢測。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]治療4 w 后進(jìn)行療效判定。顯效： 患者主要癥狀、 體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善≥75%，ESR、CRP 接近正?；蜣D(zhuǎn)陰；有效：患者主要癥狀、 體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善≥50%，ESR、CRP 有改善；進(jìn)步：患者主要癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善≥30%，ESR、CRP 有或無改善；無效：患者主要癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善＜30%。 總有效率=(顯效+進(jìn)步+有效)例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析， 計量資料用±s 表示， 兩組間比較采用t 檢驗(yàn)， 率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 兩組總有效率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P ＞0.05，表1)。

表1 兩組治療后效果比較(例）

2.2 兩組治療前后ESR 和CRP 的變化 治療后，兩組ESR 和CRP 水平均顯著降低(P ＜0.05)，但兩組間治療后無統(tǒng)計學(xué)差異(P ＞0.05，表2)。

表2 兩組治療前后血沉和C反應(yīng)蛋白的變化(n =55）

2.3 臨床癥狀改善情況 治療后，兩組晨僵時間、疼痛指數(shù)和腫脹指數(shù)均有改善，而觀察組改善程度明顯優(yōu)于對照組(P ＜0.05，表3)。

表3 兩組臨床癥狀改善情況比較(n =55）

3 討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是臨床常見的慢性、 進(jìn)行性、對稱性全身炎性疾病，主要累及四肢關(guān)節(jié)，多見于中年女性，致殘率極高[7-8]。

來氟米特是一種抗增生活性免疫抑制劑，可抑制嘧啶合成，作用機(jī)制為抑制二氫乳清酸脫氧酶的活性，從而減少T 細(xì)胞增殖，抑制機(jī)體免疫功能，達(dá)到緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者臨床癥狀及體征，抑制關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞及改善關(guān)節(jié)功能作用[9]。

虎力散膠囊的主要藥物處方為制草烏、 斷節(jié)參、三七、白云參等，制川烏可以祛風(fēng)止痛，溫經(jīng)散寒；斷節(jié)參可以補(bǔ)腎益肝；三七具有消腫止痛活血通絡(luò)作用；白云參健脾益氣，口服虎力散膠囊內(nèi)藥粉有舒筋活絡(luò)、消腫止痛作用。 如外敷皮膚關(guān)節(jié)處使用，藥物通過皮膚轉(zhuǎn)運(yùn)，大部分直接作用于給藥部位產(chǎn)生藥效，同時通過皮膚毛細(xì)血管進(jìn)入血液循環(huán)對全身組織發(fā)揮作用[10]。

本研究采用來氟米特聯(lián)合虎力散膠囊內(nèi)藥粉外敷治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，與來氟米特聯(lián)合氟比洛芬巴布膏外敷進(jìn)行對照觀察，兩組均對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有明顯的治療作用，而兩組總有效率無明顯差異（P ＞0.05）；治療后，兩組ESR 和CRP 水平均顯著降低(P ＜0.05)，但兩組間治療后無統(tǒng)計學(xué)差異(P ＞0.05)。 表明兩種治療方法的臨床療效及改善相關(guān)實(shí)驗(yàn)血液指標(biāo)的效果相當(dāng)。 但是，如表3 顯示，觀察組的局部關(guān)節(jié)、晨僵時間、腫脹指數(shù)、疼痛分值等局部臨床癥狀改善程度比對照組更顯著，且虎力散膠囊價格低廉，屬于醫(yī)保品種用藥，患者易于接受，值得推廣應(yīng)用。

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