李長(zhǎng)勝，陳孝芳

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是臨床上的一種難治性的肺炎,其快速有效的病原學(xué)診斷方法還有待進(jìn)一步研究。 VAP感染原因主要是由機(jī)械通氣引發(fā)，與患者自身免疫功能降低也有很大關(guān)系[1]。 其致病菌主要為革蘭陰性菌，如銅綠假單胞菌、葡萄球菌、厭氧菌、腸桿菌屬等，醫(yī)務(wù)人員、其他患者、患者家屬等均有可能攜帶致病菌進(jìn)而成為致病因素[2-3]。 目前，VAP 的早期抗菌治療主要依靠經(jīng)驗(yàn)用藥。 頭孢唑肟不僅對(duì)革蘭陰性菌作用較強(qiáng)， 而且對(duì)β- 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性也高，對(duì)腎臟幾乎無(wú)毒性，是臨床上治療肺部感染的常用藥物。 但是關(guān)于頭孢唑肟治療VAP 的研究報(bào)道較少，故本研究由此入手，以期為臨床VAP 治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2010 年10 月～2014 年10月筆者收治的VAP 患者130 例作為研究對(duì)象，在患者入組時(shí)，采用隨機(jī)抽簽的方法，將患者分為研究組65 例、對(duì)照組65 例。 研究組：男42 例，女23 例，年齡13.5～69.5（41.6±2.5）歲；原發(fā)性疾?。郝宰枞苑渭膊?COPD)31 例，肺心病9 例，哮喘8 例，腦血管意外7 例，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)5 例，肺炎4 例，一氧化碳中毒1 例。 對(duì)照組：男40 例，女25例，年齡14.0～72.5（42.5±3.2）歲；COPD 30 例，肺心病9 例，哮喘8 例，腦血管意外7 例，ARDS 5 例，肺炎4 例，一氧化碳中毒2 例。 兩組在接受治療前均未采用其他藥物治療，而且各項(xiàng)資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05），有可比性。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)[4]納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合VAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）對(duì)頭孢類(lèi)無(wú)過(guò)敏反應(yīng)；（3）腎臟代償功能良好；（4）均已告知患者及其家屬本研究的目的、方法，并簽署知情同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)青霉素類(lèi)抗生素過(guò)敏或過(guò)敏體質(zhì)患者；（2） 妊娠期女性；（3）未完成診治計(jì)劃者；（4）臨床資料不全者。

1.3 治療 對(duì)照組：口服頭孢拉定膠囊（廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)， 國(guó)藥準(zhǔn)字H4402075），用量：成人0.25～0.5 g/次,1 次/6 h。

研究組：給予頭孢唑肟鈉（哈藥集團(tuán)制藥總廠，國(guó)藥準(zhǔn)字49701120H）1～2 g，用5%葡萄糖注射液溶解后，緩慢靜脈注射, 1 次/12 h；或加入10%葡萄糖注射液中靜脈滴注， 滴注時(shí)間控制在0.5～2.0 h 之間。 一定要注意控制滴速，以免快速注射造成血管痛、血管性靜脈炎等不良反應(yīng)。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]觀察患者治療后的臨床癥狀改善情況，臨床療效分為：顯效：患者的VAP 癥狀明顯緩解，且緩解癥狀所需時(shí)間短（3～7 d），無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生；有效：患者VAP 臨床有所緩解，緩解癥狀所需時(shí)間較短（8～12 d），有輕微不良反應(yīng)，但在可控范圍內(nèi)；無(wú)效：患者的VAP 癥狀緩解程度較小，恢復(fù)時(shí)間慢（≥13 d），不良反應(yīng)較重?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/本組總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組的顯效率和總有效率均顯著高于對(duì)照組（P ＜0.05，表1）。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組不良反應(yīng)情況 研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，尤其是在腎臟毒性和總的不良反應(yīng)方面比較有顯著差異（P ＜0.05，表2），兩組均有惡心、食欲不振及嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀，但均在可控制范圍內(nèi)。

表2 兩組不良反應(yīng)情況[n(%)]

3 討論

VAP 是醫(yī)院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）的一種[6]。 近年來(lái)呼吸機(jī)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但其無(wú)菌環(huán)境、無(wú)菌器械的保持和消毒很難絕對(duì)達(dá)到指標(biāo)，所以由機(jī)械通氣引起的VAP 發(fā)病率也越來(lái)越高[7-8]。 頭孢菌素類(lèi)藥物是臨床上用于治療肺炎的常用藥物，其抗菌譜廣，抗菌活性強(qiáng)，過(guò)敏反應(yīng)相對(duì)較少[9-10]，從上世紀(jì)60 年代開(kāi)始應(yīng)用于臨床，發(fā)展迅速，現(xiàn)在在臨床的應(yīng)用日益受到重視[11]。 頭孢拉定為治療肺炎的臨床常用藥，屬于第一代頭孢菌素藥物的代表藥之一， 雖然對(duì)治療肺炎有一定療效，但其腎臟毒性較大，穩(wěn)定性一般，而且對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效，對(duì)革蘭陰性菌作用弱。 而VAP 患者的主要致病菌就是革蘭陰性菌[12-13]，所以頭孢拉定單獨(dú)應(yīng)用于VAP 的療效并不好。 而第三代頭孢菌素類(lèi)藥物頭孢唑肟對(duì)腎臟幾乎無(wú)毒性， 本研究結(jié)果表明，研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率（6.2%）明顯低于對(duì)照組(32.3%)，安全性相對(duì)較高[14]。 此外，頭孢唑肟雖然對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的作用不如頭孢拉定強(qiáng)，但對(duì)革蘭陰性菌包括銅綠假單胞菌的作用均較強(qiáng)，完全彌補(bǔ)了頭孢拉定在治療VAP 方面的不足[15]。

在本研究中，予注射頭孢唑肟鈉治療的患者臨床療效較好， 臨床治療顯效率60.0%， 總有效率98.5%；而頭孢拉定組臨床治療顯效率38.5%，總有效率73.5%，組間比較均有顯著差異（P ＜0.05）。 而且頭孢唑肟的不良反應(yīng)發(fā)生率低， 安全性相對(duì)較高。 但本研究所納入的患者例數(shù)有限，還需擴(kuò)大臨床試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述， 頭孢唑肟治療VAP 的療效較佳，安全性較高，不良反應(yīng)發(fā)生率低，能有效控制VAP 患者的臨床癥狀，值得臨床推廣使用。

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