揭曉明，王洪斌， 陳 林， 游 斌，劉志鵬，鄒利全

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis, CAG）是以胃黏膜萎縮為特點(diǎn)的病變， 也是胃癌前狀態(tài)。臨床醫(yī)師迫切需要了解CAG 患者目前所處的病理分期，進(jìn)而指導(dǎo)針對(duì)性治療。 有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師可在普通白光內(nèi)鏡下對(duì)慢性萎縮性胃炎進(jìn)行診斷，但通常不能判斷其所處的病理狀態(tài)，這就需要借助病理活檢。 目前已知染色內(nèi)鏡能提高活檢的成功率及病變的準(zhǔn)確率，我們結(jié)合自身實(shí)際，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合醋酸-美藍(lán)雙重染色較之采取美藍(lán)單獨(dú)染色及盲法活檢可更好地判定病變范圍和性質(zhì)，現(xiàn)將我院2013 年1月～2014 年1 月間門診及住院患者中經(jīng)確診為慢性萎縮性胃炎者進(jìn)行相關(guān)檢查情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 上述經(jīng)確診為慢性萎縮性胃炎的患者92 例， 征得患者及醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意后，按患者就診先后順序，隨機(jī)分為醋酸- 美藍(lán)雙重染色組（雙重染色組）、美藍(lán)染色組及盲法活檢組。醋酸-美藍(lán)雙重染色組32 例中，男性21 例，女性11例， 平均51.8 歲， 平均病程16.3 年， 幽門螺桿菌（HP）感染率為69.2%；美藍(lán)染色組30 例中，男性18例，女性12 例，平均47.6 歲，平均病程18.1 年，HP感染率為67.3%；盲法活檢組30 例中，男性21 例，女性9 例，平均49.2 歲，平均病程20.1 年，HP 感染率為66.7%。 3 組性別、年齡、病程、HP 感染率等無明顯差異（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 常規(guī)服用二甲硅油等消泡劑后行普通白光胃鏡（PANTAX 1000 型）檢查，雙重染色組對(duì)可疑病灶處先用醋酸（保寧牌食用白醋，總酸含量≥9.0 g/100 ml，購(gòu)自超市，使用前按1:4 的比例稀釋）10 ml 在胃鏡下進(jìn)行直接噴灑初染，2 min 后吸盡，接著應(yīng)用0.3%的美藍(lán)溶液10 ml 進(jìn)行復(fù)染，觀察3 min 后再次吸盡染色液，最后在著色區(qū)取活檢；美藍(lán)染色組先在可疑病灶處應(yīng)用美藍(lán)進(jìn)行染色，觀察3 min 后再次吸盡染色液，最后在著色區(qū)取活檢；盲法活檢組在白光內(nèi)鏡下根據(jù)經(jīng)驗(yàn)對(duì)可疑病灶直接活檢。 各組每例患者均取4 塊活檢組織行病理檢查，活檢部位為胃竇大彎及小彎側(cè)、胃角、胃體小彎側(cè)各1 塊，均由同一高年資內(nèi)鏡醫(yī)師完成。 病理切片檢查也由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的病理醫(yī)師完成，因病理發(fā)現(xiàn)異型增生者的檢出率過低，故異型增生者未統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。 所有患者在作胃鏡前，均常規(guī)行13C 呼氣試驗(yàn)作HP 檢測(cè)，13C 呼氣試驗(yàn)檢測(cè)儀由安徽養(yǎng)和醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，其型號(hào)是YH08。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 病例數(shù)據(jù)采用例和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

從表1 可見，不同染色方法對(duì)腸化及不典型增生的檢出率有顯著差異，雙重染色組不論在腸化生的檢出率，還是不典型增生的檢出率上，均較其他兩組明顯提高（χ2=19.32，P ＜0.05）。

表1 各組間的病理檢查結(jié)果比較[n(%)]

3 討論

慢性萎縮性胃炎[1]是癌前病變，與環(huán)境、年齡、生活習(xí)慣、 遺傳因素、HP 感染等種種因素相關(guān)，其自然病理進(jìn)程表現(xiàn)為萎縮、腸化、不典型增生、異型增生，最后發(fā)展為胃癌，這一病理過程通常較長(zhǎng)，且最終發(fā)展成胃癌的發(fā)生率較低，但也給人民群眾的健康帶來一定危險(xiǎn)。 目前對(duì)慢性萎縮性胃炎沒有特效治療藥物，僅為對(duì)癥治療，對(duì)于患者而言，定期復(fù)查胃鏡及病理活檢十分重要，它可對(duì)疾病的進(jìn)展進(jìn)行監(jiān)測(cè)，了解本病所處的病理階段。 一旦發(fā)現(xiàn)進(jìn)入早期胃癌階段，在胃鏡下即可行根治性治療，5 年生存率可達(dá)90%，而進(jìn)展期胃癌即使是采取以外科手術(shù)為主的處置方案，其5 年生存率仍低于30%[2]。 因此，早期發(fā)現(xiàn)和處理胃癌，可明顯提高患者的生存率，提高生活質(zhì)量，從這點(diǎn)來看，準(zhǔn)確把握本病所處的病理狀態(tài)有著重要意義。

萎縮性胃炎在內(nèi)鏡下可見黏膜紅白相間，以白為主，皺壁變平甚至消失，黏膜血管顯露，黏膜呈顆?；蚬?jié)結(jié)狀等基本表現(xiàn)。 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為盡管在普通光鏡下有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師可作出CAG 的診斷，但其病理分型還是有賴于組織學(xué)檢查。 如薛振龍[3]在進(jìn)行CAG 患者的胃鏡及病理對(duì)照分析發(fā)現(xiàn)，120 例患者胃鏡與病理診斷的符合率為89.2%， 胃鏡下各種表現(xiàn)對(duì)病理診斷為CAG 的敏感性為20.5%～98.2%，胃鏡直視下3 種表現(xiàn)（黏膜變簿、皺壁變平；血管透見、白相為主；黏膜粗糙、顆粒狀態(tài)或結(jié)節(jié)樣改變）共存時(shí)，對(duì)CAG、腸上皮化及異型增生的病理診斷價(jià)值最高，但正確的診斷還需要胃鏡直視與病理診斷密切結(jié)合。

化學(xué)染色內(nèi)鏡是在常規(guī)內(nèi)鏡檢查的基礎(chǔ)上，將色素染料噴灑在胃黏膜可疑病灶表面，借助色素的作用使普通內(nèi)鏡下不易識(shí)別的消化道黏膜病變顯露出來，這種變化可以用肉眼直接觀察。 染色內(nèi)鏡有助于確定病變范圍、性質(zhì)，明顯提高活檢的檢出率，進(jìn)而為疾病的分型提供重要依據(jù)。 常用的胃黏膜染色劑有美藍(lán)、醋酸、靛胭脂等，美藍(lán)不被正常胃黏膜吸收，但可被腸上皮化生、異型增生及癌性病灶吸收而染上藍(lán)色，這種染色的病灶與不被染色的正常黏膜形成明顯對(duì)比。 醋酸一方面可用于溶解黏液，顯露病變，另一方面利用“醋酸白化”效應(yīng)，即在噴灑醋酸后黏膜表面短暫變白，突出黏膜表面形態(tài)結(jié)構(gòu)，可大致反映黏膜不典型增生區(qū)域。 其原理是醋酸使細(xì)胞內(nèi)pH 值下降，影響角質(zhì)蛋白重組，2～3 min 后恢復(fù)本色[4]，故染色內(nèi)鏡可對(duì)腸上皮化生、異型增生及癌變的范圍、 性質(zhì)作出初步正確判斷。目前尚無將醋酸- 美藍(lán)雙重染色在CAG 病理分型中的應(yīng)用報(bào)道。

本研究在此理論基礎(chǔ)上，先應(yīng)用醋酸初染以顯露病變大致范圍及性質(zhì)，繼而用美藍(lán)復(fù)染，雙重染色后使胃黏膜病變顯露更加明顯，從而有助于病變的辨識(shí)及指導(dǎo)活檢。 結(jié)果表明，雙重染色組不論在腸化生的檢出率， 還是不典型增生的檢出率上，均較其他兩組明顯提高，明顯提高了活檢的陽性率和檢出率，這對(duì)癌前病變的病理狀態(tài)的確定有較大的臨床意義。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì). 中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見[J]. 胃腸病學(xué)，2013，18（1）：24-29.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì), 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤內(nèi)鏡專業(yè)委員會(huì). 中國(guó)早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識(shí)意見 （2014 年，長(zhǎng)沙）[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2014，31（7）：361-372.

[3] 薛振龍. 慢性萎縮性胃炎120 例胃鏡與病理的對(duì)照分析[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（31）：53-54.

[4] 于中麟. 消化內(nèi)鏡診斷金標(biāo)準(zhǔn)與操作手冊(cè)[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：84-85.