盧 蓉，劉俊伶，趙 麗，李 雪

隨著影像設備的快速發(fā)展，CT 動態(tài)增強檢查技術得到廣泛的臨床應用，對疾病的診斷和治療提供了大量的影像信息。 目前因高壓注射器的應用，加上患者本身血管條件、 護士與技師操作等原因，有發(fā)生對比劑滲漏的風險， 輕者表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛、麻木等，嚴重者可發(fā)生皮膚壞死或潰瘍、血管和神經(jīng)萎縮，甚至發(fā)生筋膜間隔綜合征[1-2]。這不僅給患者帶來極大的痛苦， 而且影響掃描圖像檢查質量，可能延誤患者的診治，甚至激化醫(yī)患矛盾。 因此，如何有效規(guī)避滲漏風險， 降低對比劑滲漏是目前CT增強掃描中需解決的關鍵問題之一[3]。 為此，我科于2012 年將降低對比劑滲漏率作為品質管理指標，制定持續(xù)質量改進計劃并組織實施， 取得滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者采用高壓注射器(Ulrich medical, Ulm, Germany)經(jīng)靜脈注射非離子型碘對比劑。 成人冠狀動脈CT 血管造影注射劑量55～70 ml，注射速度4.5～6 ml/s； 成人頭頸CTA、CTP 注射劑量60～70 ml，注射速度4～5 ml/s；成人體部及其他部位增強注射劑量65～80 ml，注射速度3～4 ml/s。2011 年1 月1 日～2014 年12 月31 日期間，共154 502 例患者行CT 增強檢查，發(fā)生滲漏169 例，發(fā)生率0.11%。169 例中，男性83 例（49.1%），女性86 例（50.8%）；年齡27～93 歲，平均61.9 歲；冠脈CTA 滲漏44 例（26%），頭頸CTA、CDP 滲漏49 例（28.9%），體部及其他部位增強滲漏76 例（44.9%）；輕度滲漏55 例，中度滲漏90 例，重度滲漏24 例。

1.2 持續(xù)質量改進實施方法

1.2.1 建立品質管理團隊 由科室護士長、CT 組技師長、技師與護士組成，該團隊主要負責組織質量分析會議，分析滲漏原因，提出整改意見，制定改進計劃，確定改進目標和時間。 質量控制崗位由掃描技師、體位設計護士、注射準備護士構成，實施技術與護理的一體化質量管理，形成一個閉環(huán)式的質量控制鏈[4]。

1.2.2 設置質量控制預期目標 統(tǒng)計2011 全年行CT 增強檢查25 651 例，發(fā)生滲漏43 例數(shù)，計算滲漏率為0.17%，以此為基線值。 2012 年分階段制定調整、改進措施，2013 年正式實施，設定2013 年總目標值控制在0.12%，2014 年總目標值控制在0.08%。

1.2.3 設計質量控制工具 （1）設計持續(xù)質量改進相關表單4 個，包括碘對比劑滲漏記錄表、持續(xù)質量改進項目計劃表（包括項目名稱、改進項目的依據(jù)和背景、存在問題或目前狀態(tài)、問題分析、預期目標、改進措施、數(shù)據(jù)收集時間、資料收集方式、預計完成時間）、持續(xù)質量改進項目階段記錄表（包括項目名稱、監(jiān)測結果、原因分析、改進計劃，每月總結分析1 次）、持續(xù)質量改進項目完成記錄表（包括項目名稱、預期目標、監(jiān)測結果、原因分析、展開PDCA 調查與改進，1 年總結分析1 次，確定明年改進目標）。 （2）設計標識：設計高風險滲漏標識（紅色），頸外靜脈穿刺標識（藍色），深靜脈置管標識（黃色）。

1.3 評價方法 （1）對比劑滲漏率（滲漏例數(shù)/CT增強掃描總人數(shù)×100%）；（2）滲漏程度：輕度滲漏＜20 ml，中度滲漏20～50 ml，重度滲漏＞50 ml[5]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件分析， 計數(shù)資料服從泊松分布的采用非參數(shù)檢驗；計量資料以±s 表示， 比較采用t 檢驗，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

未實施質量改進前2011 年CT 增強掃描中對比劑靜脈滲漏率為0.177%， 改進后2013 年降至0.090%，2014 年進一步降至0.055%，均有統(tǒng)計學差異（P ＜0.05），表明實施持續(xù)質量改進后，對比劑滲漏率明顯降低，達到預期目標。 在對比劑滲漏量上，質量改進后中度滲漏例數(shù)明顯減少，重度滲漏無明顯變化。 見表1。

所有對比劑靜脈滲漏病例經(jīng)對癥處理后腫脹均完全消退，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。腫脹消退時間的長短與滲漏嚴重程度呈正比： 輕度滲漏量患者4～8 h 后消退；中度滲漏者8～24 h 后均消退；重度滲漏患者48 h 后均消退。

3 討論

3.1 碘對比劑滲漏的原因分析 CT 增強掃描時，將碘對比劑通過靜脈短時間內快速、大量經(jīng)高壓注入體內，多種因素可造成對比劑靜脈滲漏[6-7]，包括：（1）高風險患者：低齡兒、昏迷、躁動等不能有效溝通的患者不能及時準確告訴注射部位疼痛，配合能力差，等待檢查過程中易導致針頭滑出血管；放療、化療、惡液質、高血壓、動脈硬化、糖尿病患者穿刺血管情況不佳，血管彈性降低、硬化、呈條索狀，滲漏概率較大[6]；淋巴和（或）靜脈回流受損患者，導致局部壓力增加[7]；長期服用波利維等抗凝藥患者，其血管通透性增加。 （2）注射準備護士：評估患者血管不充分，盲目穿刺，穿刺技術差，同一根血管反復多穿；穿刺血管大小、位置和留置針選擇不當；與患者溝通不到位，未交代或交代不清；對于血管條件差的患者與掃描技師和體位設計護士溝通不到位。（3）體位擺放護士：擺放體位時手放置不到位，手彎曲，形成阻力；高壓管道連結時操作不當，牽拉導致針頭滑出； 注射對比劑前試水不充分或未試水，未及時發(fā)現(xiàn)滲漏先兆；與患者溝通不到位，未交代檢查中的注意事項。 （4）掃描技師：未檢查體位設計護士體位擺放情況，未與患者溝通，未根據(jù)患者具體情況選擇合適的注射速率和注射劑量；掃描過程中動態(tài)觀察不到位。

表1 CT增強掃描中對比劑滲漏情況

3.2 持續(xù)質量改進在預防對比劑滲漏中的作用品質管理團隊針對高壓注射碘對比劑引起滲漏的風險因素進行綜合分析， 將其分為客觀原因和主觀原因兩大類。 客觀原因如患者的血管條件差是無法改變的， 但它可以通過護士的精湛穿刺技術或多途徑穿刺方法（深靜脈置管、頸外靜脈穿刺等）加以解決，因此患者的血管條件為次要原因。而主觀原因中，注射準備護士評估與穿刺技術、 體位設計護士的再次評估和確認高壓管道的通暢、 技師的試注水和選擇最佳的注射速度以及注射過程中的動態(tài)觀察、 注射護士與體位設計護士和掃描技師的溝通等環(huán)節(jié)至關重要，缺一不可，為主要原因。針對這些薄弱環(huán)節(jié)，首先是加強護士對血管評估能力和穿刺技術的培訓；品質管理團隊制定預防對比劑滲漏的控制流程，形成了由注射準備護士、體位設計護士、掃描技師構成的技護一體化閉環(huán)式質量控制鏈，各崗位環(huán)環(huán)相扣，互相監(jiān)控，及時暴露存在的問題，責任落實到每一個點、每一個人，讓技師和護士充分認識到發(fā)生對比劑滲漏是團隊的合作問題， 并不一定是注射護士的原因。 同時為了解決注射護士與體位設計護士和技師快速溝通的問題，設計了醒目的高風險滲漏標識（紅色），主要用于血管條件特別差的患者，以提示體位設計護士和技師應認真評估，高度警惕，嚴密動態(tài)觀察， 以最慢的注射速度和最小的劑量達到診斷的目的，以防止或減少對比劑滲漏的發(fā)生。頸外靜脈穿刺標識（藍色）、深靜脈置管標識（黃色）可以提示技師注射途經(jīng)，選擇注射對比劑時間、速度和啟動掃描的時間。通過持續(xù)質量改進使對比劑滲漏率逐年降低，滲漏程度得到一定程度的控制。

4 小結

CT 增強掃描在疾病診斷及判斷預后中發(fā)揮著愈來愈大作用， 減少對比劑靜脈滲漏是CT 室面臨的重要問題之一。 我科通過持續(xù)質量改進明顯降低了對比劑靜脈滲漏的發(fā)生率， 達到了預期目標，但重度滲漏無明顯降低，尚需進一步改進。

[1] Sbitany H, Koltz PF, Mays C, et al. CT contrast extravasation in the upper extremity：strategies for management[J].Int J Surg,2010,8(5)：384-386.

[2] 賈靜, 仇曉溪. 整體干預治療造影劑大量滲漏致骨筋膜室綜合征的個案研究[J]. 護理研究,2010,24(2)：554-555.

[3] Wang CL, Cohan RH, Ellis JH, et al. Frequency, managerment,and outcome of extravasation of nonionic iodinated contrast medium in 69 657 intravenous injections [J]. Radiology,2007,243(1)：80-87.

[4] 李雪,陳金華,曾登芬, 等.護理與影像技術一體化管理在提高放射科護理質量中的作用[J].中華護理雜志, 2014,49(1)：49-52.

[5] 李雪,曾登芬.醫(yī)學影像科護理工作手冊[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2014：141-142.

[6] 全海英, 鄭曉林. CT 高壓增強掃描局部滲漏高危因素分析[J].中國CT 和MRI 雜志, 2012 ,10(3)：1142-1144.

[7] 中華醫(yī)學會放射學分會對比劑安全使用工作組. 碘對比劑使用指南[J].2 版. 中華放射學雜志,2013,47(10)： 869-872.