賀永鋒，楊小翠，馬衛(wèi)平，肖 翔，高 原，劉 曉，鄒 強(qiáng)，來宇旭

梗阻性黃疸最常見原因有膽道結(jié)石、外源性壓迫及膽道惡性腫瘤致膽道狹窄，其中膽道惡性腫瘤發(fā)病率近年來有所增高[1]。 由于該系統(tǒng)腫瘤起病隱匿、進(jìn)展較快，且缺乏典型臨床癥狀表現(xiàn)，因此大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已為晚期，無法手術(shù)切除，只有通過膽道支架置入解除或減輕梗阻，以改善患者后期生活質(zhì)量，延長患者生命[1]。 目前膽道引流的常用方式是經(jīng)皮膽道穿刺（PTBD)，十二指腸鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）治療是一類新的非血管介入治療技術(shù)[2]，它包括十二指腸鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）、經(jīng)內(nèi)鏡膽道支架內(nèi)引流術(shù)（ERBD），自膨式金屬支架置入術(shù)（EMBE）。 本研究回顧性分析本科通過ERCP 膽道支架置入治療惡性腫瘤致梗阻性黃疸患者術(shù)前、術(shù)后臨床體征及檢驗(yàn)指標(biāo)改變， 以評(píng)估內(nèi)鏡膽道支架置入術(shù)在膽管惡性腫瘤姑息性膽汁引流中的療效；根據(jù)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥觀察結(jié)合隨訪資料，評(píng)估該手術(shù)的安全性，為該類疾病診治提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 在科室臨床數(shù)據(jù)庫中，收集2008年12 月～2013 年6 月于本科就診的惡性腫瘤導(dǎo)致梗阻性黃疸患者99 例。 其中，男性49 例（49.49%）、女性50 例（50.51%）；年齡34～84（59.2±14.2）歲。 臨床癥狀均為進(jìn)行性加重的皮膚黏膜黃染，伴或不伴有腹痛及體重減輕，既往無肝病史，經(jīng)B 超檢查均發(fā)現(xiàn)肝外膽管擴(kuò)張等膽管梗阻征象， 經(jīng)CT 或MRI診斷為惡性腫瘤引起膽道梗阻。 其中91 例經(jīng)肝膽外科會(huì)診后認(rèn)為無法進(jìn)行手術(shù)切除，8 例拒絕手術(shù)切除。

1.2 器械 采用日本Olympus CV-260 電子內(nèi)鏡系統(tǒng)、Olympus TJF240、JF240 型電子十二指腸鏡；美國COOK 公司生產(chǎn)聚乙烯支架，南京微創(chuàng)公司生產(chǎn)的無覆膜自膨式鎳鈦合金膽道支架。 所有支架置入前均常規(guī)慶大霉素鹽水沖洗內(nèi)鏡活檢管道。

1.3 方法 術(shù)前均常規(guī)行CT、磁共振胰膽管造影 （magnetic resonance cholangio-pancreatography，MRCP）檢查及凝血功能檢測。 根據(jù)臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果，如考慮患者存在膽道感染，先行ENBD 引流至膽系感染控制后行ERBD 或EMBE。 術(shù)前常規(guī)禁飲食8～12 h，術(shù)前15 min 肌注山莨菪堿注射液20 mg、地西泮注射液10 mg、鹽酸哌替啶50 mg，術(shù)前10 min 口服鹽酸達(dá)克羅寧膠漿10 ml。 患者取左側(cè)臥位或左側(cè)俯臥位，經(jīng)口插入十二指腸鏡至十二指腸降部，經(jīng)十二指腸乳頭選擇性膽管插管成功導(dǎo)絲越過病變后，先抽吸膽管內(nèi)膽汁使膽道減壓，再注入歐乃派克注射液自肝內(nèi)至肝外順行造影，使膽道及病變顯影；使用頭端有金屬標(biāo)記的造影管或切開刀沿導(dǎo)絲插入膽管， 透視下使標(biāo)記位于病變上方1 cm 處， 在內(nèi)鏡外活檢孔開口處造影管體作標(biāo)記；緩緩將造影管向外拖拉至十二指腸乳頭外，鏡下可見金屬標(biāo)記時(shí)，再次在內(nèi)鏡外造影管體作標(biāo)記，測量兩標(biāo)記之間的距離，即病變上緣距十二指腸乳頭的距離。根據(jù)測量距離，確定置入支架長度。當(dāng)病變位于膽總管中下段、壺腹部以及肝總管未侵犯左右肝管時(shí)，置入單根聚乙烯支架或金屬支架；當(dāng)肝門部膽管癌左右肝管浸潤時(shí)， 可行肝內(nèi)膽管多支架置入。 置入相應(yīng)支架后，吸引觀察引流效果。

1.4 觀察指標(biāo) 根據(jù)術(shù)中所見及術(shù)后病理診斷，分析術(shù)前影像學(xué)檢查診斷正確率，計(jì)算手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率。 采集患者支架置入術(shù)前及術(shù)后1 w時(shí)的靜脈血液，由我院檢驗(yàn)科行肝功檢測，包括血清總膽紅素、堿性磷酸酶及γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s 表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示， 手術(shù)前后計(jì)量資料比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果 99 例中，梗阻位于膽總管下段42例，占42.4%；中段23 例，占23.2%；上段或肝門部膽管34 例，占34.3%。 其中并發(fā)膽管結(jié)石23 例，占23.2%；膽管化膿性感染15 例，占15.1%。67 例術(shù)前CT/MRCP 診斷正確， 術(shù)前CT/MRCP 診斷準(zhǔn)確率為67.7%； 另外23 例誤診為膽管結(jié)石， 誤診率為22.3%。

2.2 內(nèi)鏡手術(shù)治療結(jié)果 所有患者選擇性膽管插管及肝內(nèi)膽管超選擇性插管均成功，并順利置入膽管支架，且內(nèi)鏡下觀察引流通暢，成功率為100%。術(shù)中及術(shù)后共發(fā)生并發(fā)癥8 例， 發(fā)生率為8.1%，其中十二指腸乳頭切開術(shù)（EST）出血2 例，經(jīng)局部黏膜下注射去甲腎上腺素鹽水及內(nèi)鏡下鈦夾鉗夾止血成功；5 例術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥，1 例并發(fā)膽管炎，所有患者經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。 無穿孔、胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 支架置入對(duì)肝功能改善情況 支架置入術(shù)后1 w，患者總膽紅素、血清堿性磷酸酶和γ- 谷氨酰轉(zhuǎn)移酶均顯著降低（P ＜0.01，表1）。

表1 支架置入前后肝功能指標(biāo)比較(n=99)

3 討論

膽道惡性腫瘤一般惡性程度較高，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已為晚期，喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，而患者膽道梗阻會(huì)使肝功能進(jìn)行性減低，當(dāng)梗阻達(dá)到一定程度時(shí)肝功能會(huì)迅速惡化， 如不及時(shí)解除可導(dǎo)致肝衰竭，危及患者生命。 因此，即時(shí)解除膽道梗阻對(duì)于延長患者生命、減少痛苦尤為重要。 上世紀(jì)70 年代報(bào)道了經(jīng)皮肝穿刺膽道減壓引流術(shù)是梗阻性黃疸重要的治療方法[2]，但后來陸續(xù)報(bào)道該方法也帶來一些列并發(fā)癥，如引流管堵塞、皮膚及肝臟感染、引流管脫落及出血等，且患者需終身攜帶引流管，給生活帶來極大不便[3]。

隨著研究進(jìn)展，生物支架的出現(xiàn)對(duì)改善該類患者治療具有里程碑式的意義，應(yīng)用支架支撐狹窄部位，能夠較好地解除膽道梗阻，并且不易堵塞及脫落，放置靈活[4-5]。另外經(jīng)口ERCP 術(shù)內(nèi)鏡下膽道塑料支架內(nèi)引流術(shù)（ERBD），已經(jīng)成為臨時(shí)性解除膽道梗阻的主要方法。 由于其微創(chuàng)、便捷，經(jīng)濟(jì)、恢復(fù)了膽汁的生理流向，無膽汁丟失等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于治療膽道的良惡性狹窄、外科術(shù)后膽漏及巨大結(jié)石治療期間引流等諸多病癥[6-10]；另外對(duì)于一般情況差、高齡患者均能使用，尤其對(duì)于高位膽管癌肝門部等高位梗阻具有很大的優(yōu)勢，且對(duì)已經(jīng)手術(shù)探查無法減輕黃疸、局部解剖結(jié)構(gòu)遭到破壞患者仍然可以使用。 但也帶來一些并發(fā)癥，比如主要有膽囊炎、膽管炎、胰腺炎及支架堵塞等[11]。 針對(duì)這些問題，我們對(duì)現(xiàn)有聚乙烯膽道支架進(jìn)行改良，即在支架位于膽囊開口處制作側(cè)孔以利于膽囊中膽汁及ERCP 術(shù)中造影劑排泄。 前期本課題組研究發(fā)現(xiàn)，支架經(jīng)改良后可顯著降低患者支架置入術(shù)后膽囊炎的發(fā)生率[12]。

本研究結(jié)果顯示，所有患者插管成功并成功置入支架；術(shù)中及術(shù)后共發(fā)生并發(fā)癥8 例，發(fā)生率為8.1%，均經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；支架置入后1 w，患者血清總膽紅素、堿性磷酸酶及γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶均顯著低于術(shù)前水平，其中大多數(shù)患者轉(zhuǎn)氨酶逐漸正常， 總膽紅素及γ- 谷氨酰轉(zhuǎn)移酶顯著下降。表明相對(duì)于外科姑息性引流術(shù)及PTCD，內(nèi)鏡膽管支架置入術(shù)的創(chuàng)傷更小，且效果良好。 隨著手術(shù)例數(shù)的不斷增多、 治療經(jīng)驗(yàn)的不斷累積，手術(shù)的并發(fā)癥會(huì)逐漸降低，為提高該類患者預(yù)后至關(guān)重要。

總之， 本研究回顧性分析了我院ERCP 內(nèi)鏡下膽道支架置入術(shù)治療膽道惡性腫瘤導(dǎo)致的梗阻性黃疸，進(jìn)一步明確了該治療方法的安全性、有效性及相關(guān)并發(fā)癥，為今后進(jìn)一步減少并發(fā)癥、提高患者生存質(zhì)量奠定了基礎(chǔ)。

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