林宗武　徐松濤　王群

(復旦大學附屬中山醫(yī)院胸外科，上?！?00032)

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·論著·

半俯臥位單孔胸腔鏡肺葉切除術的初步探討

林宗武徐松濤王群

(復旦大學附屬中山醫(yī)院胸外科，上海200032)

摘要目的：分析半俯臥位單孔胸腔鏡肺葉切除并縱隔淋巴結清掃術的安全性、可行性。方法： 回顧分析20例行半俯臥位單孔胸腔鏡肺葉切除術患者的臨床資料。20例中男性6例，女性14例，年齡24～73(56.4±12.7)歲。結果：20例患者中，16例順利完成半俯臥位單孔胸腔鏡肺葉切除術，手術時間85~340 min，平均手術時間(175.7±61.5)min；出血量20～600，中位出血量50 mL；術后胸管留置時間1～12 d，平均(3.3±2.5) d；術后住院時間3～14 d，平均(5.1±2.6) d。順利完成單孔胸腔鏡肺葉切除術的15例原發(fā)性支氣管肺癌患者，清掃淋巴結5～9組，平均(6.9±0.9)組；清掃淋巴結13～35枚，平均(20.1±5.5)枚。1例改成兩孔胸腔鏡肺葉切除術，2例改成三孔胸腔鏡肺葉切除術，1例改成小切口手術。全組無圍術期死亡，2例術后有輕微并發(fā)癥。結論：半俯臥位單孔胸腔鏡肺葉切除并縱隔淋巴結清掃術安全可行。采用半俯臥位可以減輕術者的疲勞，減少手術對肺的牽拉損傷，也方便中轉成兩孔或者三孔胸腔鏡手術或中轉開胸。

關鍵詞胸腔鏡手術；肺葉切除術；肺癌；單孔；半俯臥位

近20年來，胸腔鏡肺葉切除術迅速發(fā)展，并取得了與開胸肺葉切除術相同的遠期效果。胸腔鏡肺葉切除術創(chuàng)傷小、恢復快，目前已經成為早期非小細胞肺癌治療的首選。自2011年Gonzalez[1]報道單孔胸腔鏡肺葉切除術以來，國內也陸續(xù)開展了單孔胸腔鏡手術[2]。但單孔胸腔鏡肺葉切除術因胸腔鏡和器械均從同一小切口進出，器械容易相互干擾。為避開干擾、減少術者和助手的疲勞以及減少手術對肺的牽拉，本研究在單孔胸腔鏡肺葉切除術中采用半俯臥位，并對半俯臥位單孔胸腔鏡肺葉切除術進行初步總結。

1資料與方法

1.1一般資料2014年5月—8月復旦大學附屬中山醫(yī)院胸外科共行20例半俯臥位單孔胸腔鏡肺葉切除術。其中男性6例，女性14例；年齡24～73(56.4±12.7)歲。病例入選標準與胸腔鏡肺葉切除術[3]相同。病灶位于左上肺3例，左下肺2例，右上肺8例，右中肺2例，右下肺5例。20例中術前診斷原發(fā)性支氣管肺癌18例，腫瘤直徑1.0～6.0(2.7±1.5) cm；右中葉不張綜合征1例；葉內型肺隔離癥1例。

1.2手術方法患者均采用全身麻醉雙腔氣管插管，單肺通氣。術中患者取健側臥位，前傾20度，上肢和身體前后均使用固定架固定，見圖1。于腋前線偏前第5肋間作一長約3～5 cm小切口，肋間肌切開比皮膚切口前后各長約0.5 cm。切口放置保護套(軟性撐開)。于切口后部放置10 mm的30度胸腔鏡；術者與助手均位于患者腹側；術者左手持彎頭吸引器，右手持長柄超聲刀；助手立于患者頭側，一手扶鏡，一手幫助顯露；見圖2。使用雙關節(jié)卵圓鉗或腔鏡抓鉗持小紗布將肺往背側推，打開肺門前方縱隔胸膜；將肺往腹側推，打開肺門后方縱隔胸膜。

圖1　半俯臥位單孔胸腔鏡右上肺葉切除術患者體位

圖2　半俯臥位單孔胸腔鏡肺葉切除術術者站位

1.2.1左上肺葉切除(1)葉間裂可見肺動脈時，先分離葉間裂，如葉間裂發(fā)育不全則采用“隧道法”，分離后使用直線切割縫合器處理。然后處理肺動脈各分支，舌段動脈和后段動脈直徑往往較小，可予5 mm Hem-o-lok夾閉后使用超聲刀離斷；左上肺前干動脈一般使用直線切割縫合器處理(見圖3)，直徑較小時，也可使用5 mm Hem-o-lok處理。前干動脈切斷后，分離左上肺靜脈，使用直線切割縫合器處理，見圖4。最后處理左上葉支氣管；(2)從葉間裂顯露肺動脈困難時，則按前干動脈、左上肺靜脈、左上葉支氣管、后段動脈、舌段動脈、葉間裂順序處理。葉間裂處理前左上葉支氣管可能較困難，可以在分支遠端剪斷后，先行處理肺動脈分支，再使用直線切割縫合器處理(見圖5)，或者使用支氣管殘端關閉器處理。

圖3　使用直線切割縫合器切斷左上肺前干動脈

圖4　使用直線切割縫合器切斷左上肺靜脈

圖5　先切斷左上葉支氣管，處理完左上肺動脈

1.2.2左下肺葉切除(1)葉間裂可見肺動脈時，同左上肺葉切除時處理葉間裂，依次處理肺動脈、肺靜脈、支氣管；(2)葉間裂發(fā)育差，無法從葉間裂顯露肺動脈時，則按肺靜脈、支氣管、肺動脈、葉間裂順序處理，即行單向式左下肺葉切除術[4]。

1.2.3右上肺葉切除分離前干動脈，使用直線切割縫合器切斷，見圖6。切斷前干動脈后，分離右上肺靜脈，使用直線切割縫合器切斷。(1)如果從斜裂容易顯露肺動脈時，則先分離斜裂，發(fā)育不全之上下葉間的斜裂可使用“隧道法”分離后使用直線切割縫合器處理。分離右上肺動脈后升支，使用5 mm Hem-o-lok 2枚夾閉后，遠端使用超聲刀離斷，見圖7。分離右上葉支氣管，使用直線切割縫合器切斷，見圖8。使用直線切割縫合器處理水平裂；(2)如果從斜裂顯露肺動脈困難時，則先將肺往前推，分離右上葉支氣管并切斷；再將肺往后推，處理右上肺返支動脈；最后處理葉間裂。

圖6　使用直線切割縫合器切斷右上肺前干動脈

圖7　處理右上肺動脈后升支

圖8　直線切割縫合器處理右上葉支氣管

1.2.4右中肺葉切除斜裂往往發(fā)育比較好，先分離斜裂，右中肺往往分為1支或者2支。僅1支時，一般分支較早，不會干擾右中肺靜脈的處理；分成2支時，遠端分支往往較細，先使用5 mm Hem-o-lok處理。再分離右中肺靜脈，使用5 mm Hem-o-lok處理或者使用直線切割縫合器處理。如果水平裂發(fā)育完全，則先處理水平裂，使用5 mm Hem-o-lok處理另一支右中肺動脈，如果僅1支，往往直徑較粗，則使用直線切割縫合器處理。最后使用直線切割縫合器處理右中葉支氣管；如果水平裂發(fā)育不全，可以先使用“隧道法”分離水平裂，或者使用支氣管殘端關閉器處理支氣管后再處理右中肺動脈，最后處理水平裂。

1.2.5右下肺葉切除處理流程與左下肺葉切除類似。

1.2.6淋巴結清掃(1)左側第7組淋巴結清掃：將肺及心包往腹側壓，使用超聲刀于迷走神經前方打開后縱隔胸膜，將迷走神經及食管分至背側。用吸引器往背側挑開食管，使用超聲刀分離第7組淋巴結與食管的間隙，顯露左右支氣管至右下肺靜脈。從左下靜脈與左主支氣管交接處開始分離第7組淋巴結，先分離左主支氣管側，后分離心包側，注意處理隆突前血管。將淋巴結用吸引器推至食管側，分離其與右主支氣管，完整切除后取出，見圖9；(2)左側第5組淋巴結清掃：于迷走神經后方、膈神經前方、肺動脈干及動脈韌帶表面分離切除第5組淋巴結，注意避免損傷左側喉返神經，見圖10；(3)左側第6組淋巴結清掃：于膈神經前方打開縱隔胸膜，使用吸引器將膈神經挑向后方，分離并切除第6組淋巴結，或與第5組一并整塊切除；(4)左側第4組淋巴結清掃：在胸腔鏡肺葉切除縱隔淋巴結清掃時并未將其作為常規(guī)。清掃時，需將肺動脈干往前壓，顯露左側喉返神經后，切除左側氣管下段旁淋巴結；(5)右側第2、4組淋巴結清掃：使用超聲刀分離奇靜脈弓，于肺動脈表面分離第4組淋巴結，于氣管前方、上腔靜脈后方分離淋巴結，用吸引器將淋巴結往分離側相反方向推開，用超聲刀切斷進入淋巴結的管道結構的間隙。于奇靜脈弓下方分離至心包上方約1 cm左右后，打開奇靜脈弓上方的胸膜，于迷走神經表面打開胸膜，于腔靜脈后方打開胸膜。分離淋巴結與奇靜脈弓的間隙。于奇靜脈弓上方使用吸引器將淋巴結往上推，使用超聲刀整塊切除淋巴結，見圖11；(6)右側第7組淋巴結清掃：清掃方法與左側第7組淋巴結清掃類似，見圖12。

1.2.7胸管放置手術結束后，于切口后方將1根28號胸管經胸腔后方放至胸頂部。

圖9　左側第7組淋巴結切除后

圖10　左側第5組淋巴結切除后

圖11　右側第2、4組淋巴結切除后

圖12　右側第7組淋巴結切除中

2結果

20例患者中，16例順利完成半俯臥位單孔胸腔鏡肺葉切除術，1例改為兩孔胸腔鏡肺葉切除術，2例改為三孔胸腔鏡肺葉切除術，1例改為小切口手術，見表1。順利完成單孔胸腔鏡肺葉切除術的16例患者，手術時間85～340 min，平均(175.7±61.5) min，系胸腔致密粘連所致；出血量20～600 mL；術后胸管留置時間1～12 d，平均(3.3±2.5) d；術后住院時間3～14 d，平均(5.1±2.6) d。術后病理檢查示20例患者中，原發(fā)性支氣管肺癌18例(ⅠA期6例，ⅠB期11例，ⅡA期1例)，右中肺不張綜合征1例，葉內型肺隔離癥1例。順利完成單孔胸腔鏡手術的15例原發(fā)性支氣管肺癌患者中，清掃縱隔淋巴結3～5組，平均(4.2±0.6)組，清掃縱隔淋巴結8～30枚，平均(13.3±5.4)枚；清掃淋巴結5～9組，平均(6.9±0.9)組，清掃淋巴結13～35枚，平均(20.1±5.5)枚。

全組無圍術期死亡，術后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術后胸腔持續(xù)少量滲血1例，停用低分子肝素抗凝后第12天拔除胸管，第14天出院。術后淋巴液滲漏1例，引流量少，予無脂飲食后引流液變清，于第4天拔除胸管，第5天出院。

表1　半俯臥位單孔胸腔鏡肺葉切除術中轉手術原因

3討論

胸腔鏡肺葉切除術始于1992年[5-6]?，F(xiàn)在胸腔鏡肺葉切除術大多采用三孔法或者四孔法[3-4,7-9]，近年也有兩孔法[10]的選擇。Gonzalez-Rivas等[11-12]的研究證實了單孔胸腔鏡肺葉切除術的安全性及可行性。

單孔胸腔鏡肺葉切除術因僅采用一個小切口，具有切口小及疼痛小的優(yōu)勢。但存在器械相互干擾、直線切割縫合器置入的角度以及術者與助手的疲勞等問題。復旦大學附屬中山醫(yī)院早期進行的胸腔鏡肺葉切除術選擇三孔法，術者站于患者背側；后嘗試省略觀察孔及聽診三角的輔助操作孔，直接采用原三孔胸腔鏡手術的主操作孔行單孔胸腔鏡手術，如遇困難或者意外，則立即改為三孔胸腔鏡手術或者開胸手術。

半俯臥位最早被用于胸腔鏡食管癌切除術。Agasthian[13]將半俯臥位用于胸腔鏡肺葉切除并縱隔淋巴結清掃術。而半俯臥位的單孔胸腔鏡肺葉切除術國內外鮮見報道。半俯臥位下，肺在重力作用下自然向前，后縱隔顯露佳，用抓鉗鉗夾小紗布后輕輕往后推肺，則可很好地顯露肺門前方。在重力作用下，肺自然趴在抓鉗上，胸腔鏡只需跨過肺即能很好地顯露肺門的前方結構。在清掃隆突下淋巴結時，“一壓一挑”的技術能非常好地顯露隆突下結構。“壓”即使用鉗夾紗布的抓鉗將支氣管及肺往腹側壓，“挑”即使用吸引器將食管往背側挑起。使用“一壓一挑”技術后，后縱隔空間增大，較三孔胸腔鏡手術顯露更佳。

半俯臥位單孔胸腔鏡肺葉切除術中，分離過程中僅需一把雙關節(jié)卵圓鉗(或者腔鏡抓鉗)、一個彎頭吸引器、一把超聲刀同時進入胸腔，因桿徑小，相互干擾少。彎頭吸引器在幫助顯露術野的同時可以將工作產生的霧氣及分離過程中的出血清除，超聲刀可以完成分離、切割等動作，僅在胸腔粘連時偶爾需用彎電鉤。本研究中患者的平均手術時間為(175.7±61.5)min，與三孔胸腔鏡肺葉切除術相比手術時間并無延長[3]。并且，個別全胸膜腔粘連閉鎖的案例以及新技術的應用均造成了手術時間的延長。對淋巴結的清掃僅以吸引器推吸，避免了對淋巴結的鉗夾，減少了淋巴結的破碎；同時減少了其他器械的使用，從而也減少了器械的相互干擾。目前認為，縱隔淋巴結清掃應包括3組或3組以上的縱隔淋巴結(包括隆突下淋巴結)，縱隔淋巴結清掃數(shù)目應不少于10枚[14]。本研究用單孔胸腔鏡順利完成淋巴結清掃的15例原發(fā)性支氣管肺癌患者中，縱隔淋巴結清掃3～5(4.2±0.6)組、清掃淋巴結數(shù)8～30(13.3±5.4)枚，符合縱隔淋巴結清掃要求，也優(yōu)于早期開展的三孔胸腔鏡肺葉切除術的縱隔淋巴結清掃[平均清掃縱隔淋巴結(2.4±1.5)組、(9.8±6.2)枚][15]；15例的手術中共清掃淋巴結5～9(6.9±0.9)組、清掃淋巴結數(shù)13～35(20.1±5.5)枚，與Gonzalez-Rivas等[16]報告的淋巴結清掃數(shù)目[(16±8)枚]相近。

單孔胸腔鏡肺葉切除術中，所有手術器械與胸腔鏡均從一個孔進出，因此，應盡量減少器械的更換。對血管的處理，應盡量將外膜全部打開，使其骨骼化，并盡量往遠端游離，最后使用分離鉗確認已經分離了足夠長度。在本研究的手術過程中，所有血管均無需套線牽拉，簡化了操作步驟；血管在骨骼化并分離足夠長的情況下，放置直線切割縫合器顯得相當輕松。左上葉的支氣管處理與常規(guī)的三孔或者四孔法略有差別，Gonzalez-Rvias等[16]已經給出了4種處理方案，以本研究目前的經驗看，這幾種方法均適用。

在半俯臥位單孔胸腔鏡肺葉切除術中，任何情況下都應盡量避免對肺的鉗夾，以減少肺損傷或者對腫瘤的擠壓。半俯臥位情況下，肺自然往前下，在靜脈處理時需將肺往后推；在行隆突下淋巴結清掃時，則將肺往前下方推。在大多情況下，可以使用腔鏡下5 mm的抓鉗鉗持小紗布來推肺，這有利于減少器械的相互干擾。改用半俯臥位后，則不再使用卵圓鉗夾肺。

半俯臥位狀態(tài)下，因胸腔鏡大多處于水平狀態(tài)，助手雙上肢可以自然下垂扶鏡，更符合人機工程學，大大減輕了助手雙上肢的疲勞程度；術者的雙上肢可以自然下垂靠近身體兩側，疲勞度亦減輕，同時操作空間更大，從而減少與助手的相互干擾。本研究中1例因胸腔嚴重致密粘連的患者，手術時間長達5個多小時，但手術完成后，術者與助手均未感到明顯疲勞。在此體位下，胸腔鏡置于患者背側，術者和助手均站于患者腹側，視野相同，配合更好。

本研究中對1例右中肺不張綜合征患者術中使用5 mm的胸腔鏡，器械的相互干擾小，清晰度可。然而，目前5 mm胸腔鏡的清晰度小于10 mm胸腔鏡，且本研究使用的5 mm胸腔鏡比較短，在縱隔淋巴結清掃中長度不足，故一般應主選10 mm胸腔鏡。

改三孔胸腔鏡手術時，先將床往后搖40度改成側臥位，增加觀察孔和聽診三角輔助操作孔，術者站至患者背側。本研究中有4例患者中轉手術，其中2例中轉三孔胸腔鏡肺葉切除者均為上肺切除，術中見淋巴結呈碳末樣腫大，難以與血管分離，故在對單孔胸腔鏡上肺切除尚無經驗的情況下直接改成三孔；1例中轉開胸手術者是因為患者體型肥胖，聽診三角的輔助操作孔難定位，故直接改行小切口；1例肺隔離癥患者因異常動脈及其周圍粘連導致顯露欠佳而改兩孔胸腔鏡肺葉切除術，增加了1個觀察孔后順利完成手術[17]。

我們總結了經驗如下：(1)有三孔胸腔鏡手術經驗的醫(yī)師即可嘗試單孔胸腔鏡手術；(2)以往立于患者背側手術的醫(yī)師嘗試立于患者腹側手術并無難度；(3)熟悉半俯臥位胸腔鏡食管癌根治術的外科醫(yī)師進行半俯臥位單孔胸腔鏡肺葉切除術，因熟悉此視野下的解剖有一定優(yōu)勢。

綜上所述，半俯臥位單孔胸腔鏡肺葉切除并縱隔淋巴結清掃術安全可行，比三孔胸腔鏡肺葉切除術創(chuàng)傷更小，而患者半俯臥位在減輕術者的疲勞及減少對肺的牽拉損傷的同時也方便中轉成兩孔或者三孔胸腔鏡手術或中轉開胸。

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Preliminary Discussion on Lobectomy by Uniportal Thoracoscope in Semi-Prone Position

LINZongwuXUSongtaoWANGQun

DepartmentofThoracicSurgery,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective：To analyze the safety and feasibility of lobectomy combined with mediastinal lymphadenectomy by uniportal thoracoscope in semi-prone position. Methods:The clinical data of 20 patients who received lobectomy by uniportal thoracoscope in semi-prone position were retrospectively analyzed. The patients consist of 6 males and 14 females with the age 24-73 (56.4±12.7) years old. Results: In 16 patients of the 20 patients, lobectomy by uniportal thoracoscope in semi-prone position was completed successfully. The operating time was 85-340 (175.7±61.5) min.The bleeding volume was 20-600 mL.The thoracic drainage time was 1-12 (3.3±2.5) d. The postoperative length of hospital stay was 3-14 (5.1±2.6) d.In 15 patients with primary bronchogenic carcinoma who completed lobectomy by uniportal thoracoscope successfully, the mean number of retrieved lymph node groups was 5-9 (6.9±0.9) and the number of retrieved lymph nodes was 13-35 (20.1±5.5). There was 1 patient who converted to two-ports thoracoscope,2 patients who converted to three-ports thoracoscope,and 1 patient who converted to small incision surgery.There were postoperative minor complications in 2 patients and no perioperative mortality. Conclusions: The lobectomy combined with mediastinal lymphadenectomy by uniportal thoracoscope in semi-prone position is safe and feasible.The adoption of semi-prone position can relieve surgeon's fatigue and reduce stretch injury to lung, facilitate converting to two-ports or three-ports thoracoscopic surgery and facilitate converting to thoracotomy.

Key WordsThoracoscopic surgery；Lobectomy；Lung cancer；Uniportal；Semiprone position

中圖分類號R615

文獻標識碼A

通訊作者王群，E-mail：wang.qun@zs-hospital.sh.cn