胥豐愷　盧春來　古杰　趙廣垠　葛棣　袁云鋒

(復旦大學附屬中山醫(yī)院胸外科，上海　200032)

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·論著·

食管癌術(shù)后吻合口瘺與胸廓入口解剖的關(guān)系

胥豐愷盧春來古杰趙廣垠葛棣袁云鋒

(復旦大學附屬中山醫(yī)院胸外科，上海200032)

摘要目的：探討食管癌術(shù)后吻合口瘺與胸廓入口解剖的相關(guān)性。方法： 回顧分析2012年1月—2014年1月收治的91例采用頸胸腹聯(lián)合切口行食管癌根治+胃食管頸部吻合術(shù)的患者的臨床資料，其中13例患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺。根據(jù)患者術(shù)前CT圖像上相關(guān)間距的測量結(jié)果評估胸廓入口解剖結(jié)構(gòu)，分析胸廓入口解剖結(jié)構(gòu)及其他臨床因素與術(shù)后吻合口瘺的相關(guān)性。結(jié)果：食管癌術(shù)后吻合口瘺與胸廓入口處氣管至椎體間距相關(guān)，并與腫瘤部位、管狀胃形狀相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論：胸廓入口狹小可增加食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率，故有必要在術(shù)前評估胸廓入口的大小。

關(guān)鍵詞食管癌根治術(shù)；吻合口瘺；胸廓入口

頸胸腹聯(lián)合切口食管癌根治+胃食管頸部吻合術(shù)是根治食管中上段癌的重要術(shù)式，然而，術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生仍困擾著外科醫(yī)師。雖然近年來由于手術(shù)操作、圍手術(shù)期處理等方面的改進，術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率較以往明顯降低，但尚不能完全避免。食管癌術(shù)后吻合口瘺中，頸部吻合口瘺的發(fā)生率高于胸內(nèi)吻合口瘺，胸廓入口空間過小且擴張不充分是造成頸部吻合口瘺的主要原因之一[1]。本研究回顧分析了近年來采用頸胸腹聯(lián)合切口行食管癌根治+胃食管頸部吻合術(shù)(包括開放手術(shù)和腔鏡手術(shù))的91例患者的臨床資料，測量患者術(shù)前胸部CT胸廓入口平面內(nèi)骨性間距以及重要臟器、血管之間的間距，以此評估患者胸廓入口平面的解剖結(jié)構(gòu)，分析胸廓入口解剖與食管癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的相關(guān)性。

1資料與方法

1.1一般資料2012年1月—2014年1月在我院采用頸胸腹聯(lián)合切口行食管癌根治+胃食管頸部吻合術(shù)的患者(包括開放手術(shù)和腔鏡手術(shù))91例，其中術(shù)后出現(xiàn)頸部吻合口瘺者13例(14.29%)。食管癌術(shù)后頸部吻合口瘺的臨床表現(xiàn)：患者在術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，頸部有皮下氣腫或皮下積液，切口皮膚紅腫，可有膿液、唾液、胃液或食物殘渣從切口溢出，頸部引流液渾濁并伴有臭味，口服亞甲藍溶液可見藍色溶液從頸部切口溢出或經(jīng)頸部引流管流出。

1.2觀察因素觀察因素分為兩類。第一類為術(shù)前胸部CT圖像胸廓入口平面內(nèi)骨性間距以及重要臟器、血管之間的間距。我們根據(jù)手術(shù)視野以及操作的范圍選取了4個間距進行測量，包括右鎖骨頭至椎體距離(A,右鎖骨頭至椎體最高位置之間的最短距離)、氣管前后徑(B)、右頸總動脈至椎體距離(C,右頸總動脈至椎體最高位置的最短距離)、氣管至椎體距離(D，氣管最低位置水平線至椎體最高位置水平線之間的距離)，見圖1。請兩位胸外科醫(yī)師在對患者信息和研究目的不知情的前提下進行測量，取兩位醫(yī)師測量值的平均值；第二類為其他臨床相關(guān)因素，包括一般情況、腫瘤情況、治療方案三方面。將上述指標作為觀察項目，進行數(shù)據(jù)匯總。

A：右鎖骨頭至椎體距離(右鎖骨頭至椎體最高位置之間的最短距離)；B：氣管前后徑；C：右頸總動脈至椎體距離(右頸總動脈至椎體最高位置的最短距離)；D：氣管至椎體距離(氣管最低位置水平線至椎體最高位置水平線之間的距離)

圖1測量方法與結(jié)果示例

1.3統(tǒng)計學處理對二分類變量采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，多分類(≥2)采用STATA 10統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料的比較采用卡方檢驗，當理論頻數(shù)1≤T<5時，采用校正的卡方檢驗；當理論頻數(shù)T<1時，采用Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1胸廓入口解剖與吻合口瘺的相關(guān)性分析以每組測量間距數(shù)值的中位數(shù)為分割劃分區(qū)間，分別分為兩組，A、B、C均與術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生無顯著相關(guān)性。D值≤10 mm的患者中吻合口瘺的發(fā)生率為20.37%(11/54)，D值>10 mm的患者中吻合口瘺的發(fā)生率為5.41%(2/37)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.045)。這說明，氣管至椎體距離越小，術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率越高。詳見表1。

2.2患者一般資料與吻合口瘺的相關(guān)性分析食管癌手術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率與年齡、性別、是否有糖尿病史、吸煙史、酗酒史均無顯著相關(guān)性。雖然男性食管癌的發(fā)病率遠高于女性，但男女性食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率無顯著差異。此外，雖然中老年人群中食管癌的發(fā)病率較高，但不同年齡組食管癌患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率無差異。見表2。

表1　胸廓入口大小與吻合口瘺的相關(guān)性

2.3腫瘤情況與吻合口瘺的相關(guān)性分析中上段食管癌患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為21.57%(11/51)，下段食管癌患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為5%(2/40)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.025)。這表明，腫瘤位置越高，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的風險越高。此外，腫瘤大小、侵犯食管壁深度、病理類型、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期與術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生均無明顯相關(guān)性。詳細數(shù)據(jù)見表2。

2.4治療方案與吻合口瘺的相關(guān)性分析91例患者中，有14例患者術(shù)前接受了輔助治療，其中新輔助化療患者6例，術(shù)前聯(lián)合放化療患者7例；3例患者術(shù)前先采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection, ESD)治療，因術(shù)中發(fā)現(xiàn)不能完整切除腫瘤或術(shù)后病理提示切緣陽性而進一步轉(zhuǎn)至我科行手術(shù)治療。統(tǒng)計結(jié)果顯示，有新輔助化療史的患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為16.67%(1/6)，有聯(lián)合放化療史的患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為 28.57%(2/7)，有ESD術(shù)史的患者術(shù)后未發(fā)生吻合口瘺，未行術(shù)前輔助治療的患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率13.33%(10/75)；雖然術(shù)前行新輔助化療或聯(lián)合放化療的患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率高于術(shù)前未行輔助治療的患者，但差異無統(tǒng)計學意義。手術(shù)方式(分為開放三切口手術(shù)和腔鏡三切口手術(shù))、頸部吻合方式(分為手工吻合、三角吻合和管狀吻合器吻合)與術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生無顯著相關(guān)性。進一步分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)中裁減管狀胃的形狀與術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率相關(guān)，窄形管狀胃術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為6.67%(3/45)，寬形管狀胃術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為 21.74%(10/46)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.040)；表明窄形管狀胃的食管癌患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生風險低于寬形管狀胃的食管癌患者。詳細數(shù)據(jù)見表2。

表2　臨床因素與吻合口瘺的相關(guān)性分析

3討論

食管癌術(shù)后吻合口瘺是最常見且最嚴重的并發(fā)癥之一，尤其是對于行胃食管頸部吻合的患者，頸部吻合口瘺的發(fā)生率一直居高不下，據(jù)文獻[1-2]報道，其主要原因有以下方面：(1)頸部吻合時需要將管狀胃上提到較高的位置，故胃周圍需充分游離以減少吻合口張力，但充分游離的同時可能會影響胃周圍血供，胃游離不充分或胃周圍血供不充足都可能造成術(shù)后吻合口瘺；(2)胸廓入口過小或者擴張不充分，抑或主動脈弓后間隙游離不充分，導致將管狀胃提至頸部后部分胃的血供受到影響；(3)術(shù)中吻合技術(shù)與方式也會影響吻合口的愈合；(4)術(shù)中操作或術(shù)后換藥操作不當引起頸部切口感染，造成繼發(fā)性吻合口瘺；(5)術(shù)后為了避免痰淤積，醫(yī)師常建議患者咳嗽排痰，但劇烈咳嗽造成的瞬間高壓沖擊吻合口可造成吻合口破裂；(6)患者的一般情況不佳、自身的營養(yǎng)狀況較差、合并糖尿病等慢性疾病都會影響吻合口愈合。

本研究分析了胸廓入口解剖與食管癌術(shù)后吻合口瘺的關(guān)系。結(jié)合胸廓入口的解剖結(jié)構(gòu)、手術(shù)操作范圍以及術(shù)后胃管代替食管的解剖結(jié)構(gòu)改變，我們選取了4條間距來輔助評估胸廓入口解剖，分別為：右鎖骨頭至椎體距離(A)、氣管前后徑(B)、右頸總動脈至椎體距離(C)、氣管至椎體距離即氣管后間隙的距離(D,可直接反映食管床的空間)。比較上述4個間距與術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率的關(guān)系后發(fā)現(xiàn)，A、B、C值的大小與術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生無顯著相關(guān)性；D值較小的患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率明顯高于D值較大者(P=0.045)。究其原因，可能是因為D值(即氣管后間隙)直接反映食管床的空間，氣管后間隙過小使得胃管上提至食管床后受到壓迫，導致蠕動與收縮擴張受限，造成血運障礙，影響局部血供，增加了術(shù)后吻合口瘺的風險。

Kunisaki 等[3]對胸廓入口偏小的食管癌患者，手術(shù)中通過部分切除骨性結(jié)構(gòu)(胸部與鎖骨頭)來擴大胸廓入口， 有效降低了術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。楊正宏等[4]分析了不同術(shù)式對中上段食管癌根治術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率的影響，強調(diào)術(shù)中應充分擴大胸廓入口與主動脈弓后間隙，使胸廓入口間隙可容2~3指，避免過度上提胃管，以免造成缺血、壞死，甚至破裂穿孔；主動脈弓后間隙應可容3指，以避免壓迫胃管而造成血供障礙。

此外，本研究還分析了其他因素與術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的相關(guān)性。結(jié)果顯示，患者的一般資料與術(shù)后吻合口瘺無顯著相關(guān)性。中上段食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率顯著高于下段食管癌(P=0.025)；這可能是因為中上段食管癌手術(shù)時吻合位置較高，需將胃管上提至較高的位置，導致血供相對較差且吻合口張力較高，影響吻合口愈合。手術(shù)方式方面，寬形管狀胃術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率顯著高于窄形管狀胃(P=0.040)，這可能是因為窄形管狀胃與寬形管狀胃相比有以下優(yōu)勢：(1)沿著胃大彎裁減的窄形管狀胃的可拉伸距離較長，頸部吻合時吻合口張力較?。?2)與寬形管狀胃相比，窄形管狀胃手術(shù)時殘留的胃組織相對較少，故窄形管狀胃單位體積的血供量相對豐富；(3)窄形管狀胃與食管的直徑更接近，有利于患者術(shù)后的適應，故降低了晚期瘺的發(fā)生率[5]。然而，窄形管狀胃也有其劣勢，比如患者進食過程中造成胃管過度擴張時可能會發(fā)生破裂，故須叮囑患者術(shù)后進食速度不宜過快，應少量多餐。以往有研究[6]發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病的食管癌患者易發(fā)生術(shù)后吻合口瘺，而本研究未發(fā)現(xiàn)合并糖尿病與術(shù)后吻合口瘺有相關(guān)性。這可能是由于本研究中的食管癌合并糖尿病患者在圍手術(shù)期血糖控制較好；另一方面，本研究中糖尿病患者的數(shù)量相對較少，可能會影響統(tǒng)計結(jié)果的準確性。

綜上所述，食管癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺受多因素影響，本研究著重探究胸廓入口解剖與術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的關(guān)系。我們首次發(fā)現(xiàn)，在食管癌患者術(shù)前CT圖像上胸廓入口平面測量的氣管至椎體距離即氣管后間隙狹小是術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的高危因素。此外，腫瘤的部位與管狀胃的形狀也與術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生相關(guān)。因此，有必要在食管癌術(shù)前評估上述危險因素，以作出相應對策。

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Relationship between the Postoperative Anastomotic Leak in Esophageal Cancer and the Anatomy of Thoracic Inlet

XUFengkaiLUChunlaiGUJieZHAOGuangyinGEDiYUANYunfeng

DepartmentofThoracicSurgery,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032，China

AbstractObjective：To explore the relationship and between the postoperative anastomotic leak in esophageal cancer and the anatomy of thoracic inlet. Methods:The clinical data of 91 patients, who underwent cervical thoracoabdominal incision for radical resection of esophageal cancer combined with cervical esophagogastrostomy, from January 2012 to January 2014, were retrospectively analyzed. 13 cases suffered postoperative anastomotic leak. The anatomy of thoracic meatus was evaluated by measuring the related distance in preoperative CT (computerized tomography) image. Correlation between the anatomy of thoracic inlet together with associated clinical factors and the postoperative anastomotic leak was analyzed. Results: Postoperative anastomotic leak was related to the gap between trachea and vertebral body at the thoracic inlet, and it was also related to the location of tumor and the shape of tubular gastro (P<0.05). Conclusions: Narrow thoracic inlet may increase the incidence of postoperative anastomotic leak in esophageal cancer. Thus, it’s necessary to evaluate the size of thoracic inlet before operation.

Key WordsRadical resection of esophageal cancer;Postoperative anastomotic leak;Thoracic inlet

通訊作者袁云鋒，E-mail: yyf5000@126.com

中圖分類號R655.4

文獻標識碼A