周衛(wèi)忠+梁元+覃華強(qiáng)+等

[摘要] 目的 探討腹腔鏡下保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的效果及安全性分析。 方法 回顧性分析懷集縣人民醫(yī)院采用腹腔鏡下保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石168例患者臨床資料（觀察組），同期選擇80例采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者進(jìn)行對(duì)照研究，比較兩組患者的療效及并發(fā)癥情況。 結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后飲食恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；兩組患者感染、腸梗阻、盆腔積液、腹腔出血的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組患者的結(jié)石殘留率及總計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡下保膽取石術(shù)與腹腔鏡下膽囊切除術(shù)比較具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短及總計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率低等特點(diǎn)，且具有較高的安全性，利于患者的術(shù)后康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；保膽取石術(shù)；膽囊結(jié)石；療效；安全性

[中圖分類號(hào)] R575.6+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）01（a）-0026-04

膽囊結(jié)石是臨床上常見的肝膽外科疾病，由于飲食結(jié)構(gòu)的變化，不良生活習(xí)慣的影響，國內(nèi)膽囊結(jié)石的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)[1-2]。傳統(tǒng)的膽囊切除手術(shù)長期以來被作為膽囊結(jié)石治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但膽囊作為人體重要的一部分，其在消化系統(tǒng)中扮演重要的角色。研究發(fā)現(xiàn)[3]，膽囊切除后患者常出現(xiàn)消化吸收功能障礙，另外膽囊作為人體一部分，切除后，給患者帶來了嚴(yán)重不利的心理影響。因而腹腔鏡膽囊切除術(shù)從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看，并不是治療膽囊結(jié)石的全部，而保膽取石術(shù)應(yīng)用于治療膽囊結(jié)石，也逐漸引起廣大醫(yī)生的重視。本文回顧性分析本院采用腹腔鏡下保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析懷集縣人民醫(yī)院2011年1月～2013年12月收治的168例經(jīng)腹腔鏡下保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石患者的臨床資料，并同期選擇在本院采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療的80例膽囊結(jié)石患者作為對(duì)照組。觀察組患者中男74例，女94例；年齡48～56歲，平均（50.3±4.8）歲；病程4.8～6.2年，平均（5.1±0.9）年；單發(fā)結(jié)石128例，多發(fā)結(jié)石40例；有畏寒發(fā)熱、右上腹疼痛、黃疸癥狀131例，無上述癥狀37例。對(duì)照組患者中男46例，女34例；年齡49-57歲，平均（50.7±5.1）歲；病程4.6～6.3年，平均（4.9±1.1）年；單發(fā)結(jié)石59例，多發(fā)結(jié)石21例；有畏寒發(fā)熱、右上腹疼痛、黃疸癥狀62例，無上述癥狀18例。兩組患者的性別、年齡、病程、臨床癥狀、單發(fā)結(jié)石比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，采用氣管插管麻醉，常規(guī)四孔法進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)操作，于患者臍孔處穿刺建立CO2氣腹，后穿刺Trocar，常規(guī)置入腹腔鏡并進(jìn)行腹腔探查，于距膽囊底最近的右側(cè)肋緣下腹壁處穿刺Trocar，后常規(guī)置入無損傷膽囊抓鉗將膽囊底部提起，充分暴露膽囊，明確膽囊的三角區(qū)域，后將膽囊管及膽囊動(dòng)脈游離，距離膽總管0.5 cm處，采用雙線結(jié)扎膽囊管，并切斷膽囊管與膽囊動(dòng)脈，后利用電鉤或超聲刀，將整個(gè)膽囊切除，取出膽囊，充分檢查有無膽漏及活動(dòng)性出血后，常規(guī)沖洗腹腔術(shù)野，并吸凈腹腔沖洗液，排除腹腔內(nèi)CO2，關(guān)閉腹腔，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 觀察組 觀察組采用腹腔鏡下保膽取石術(shù)，麻醉方法同上，于臍下作1 cm切口置入30°腹腔鏡，進(jìn)氣腹，于劍突下、右上腹鎖骨中線與肋弓相交處、右上腹腋前線與肋弓相交處分別作約1、0.5、0.5 cm切口，置入腹腔鏡器械，常規(guī)探查腹腔是否有滲出、膽囊是否粘連、膽總管是否異常，置入無損傷膽囊抓鉗鉗夾并充分暴露膽囊底部，后利用無損傷膽囊抓鉗鉗夾膽囊底部，并懸吊于腹壁，采用電鉤在附近肝臟膈面的膽囊底部無血管區(qū)行膽囊壁全層切開，切口大小取決于術(shù)前超聲顯示的膽囊結(jié)石大小及形態(tài)，充分止血、吸凈膽汁后，置入膽道鏡或輸尿管鏡，觀察膽囊內(nèi)膽囊結(jié)石，膽囊壁是否出現(xiàn)病變，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，利用取石籃網(wǎng)經(jīng)膽道鏡或輸尿管鏡套取出結(jié)石，對(duì)于用籃網(wǎng)取石困難的較大結(jié)石，于膽囊壺腹部行0.5～1.0 cm的橫向切口，置入紗布，平鋪在膽囊壺腹部外周圍，再經(jīng)由膽囊底部切口采用生理鹽水沖洗并取石鉗擠壓膽囊結(jié)石，將膽囊內(nèi)細(xì)小結(jié)石及殘?jiān)?jīng)由壺腹部切口全部沖出，若膽囊結(jié)石位于膽囊壺腹部及頸部之間，結(jié)石嵌頓，無法取出的，利用超聲波彈道碎石系統(tǒng)（EMS），一邊碎石，一邊負(fù)壓吸引，將嵌頓結(jié)石全部粉碎吸出，檢查膽囊管有無陰性結(jié)石及是否通暢。也可以切開膽囊壺腹部取出結(jié)石，最后利用膽道鏡或輸尿管鏡查看膽囊內(nèi)是否有結(jié)石殘留，退出膽道鏡，腹腔鏡監(jiān)視下采用4-0可吸收線縫合膽囊壺腹部切口和膽囊底部切口，檢查是否有膽漏及腹腔出血后，生理鹽水沖洗腹腔，拔出全部穿刺套管及手術(shù)器械，排凈殘留的腹腔內(nèi)CO2氣體，關(guān)閉腹腔，結(jié)束手術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均密切監(jiān)測是否有出血、膽漏、腹脹等并發(fā)癥，術(shù)后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，常規(guī)抗生素應(yīng)用預(yù)防感染處理，術(shù)后常規(guī)服用1個(gè)月熊去氧膽酸膠囊，術(shù)后半年定期膽囊超聲復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后飲食恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的用x±s表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況的比較

觀察組患者術(shù)中失血量與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后飲食恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)情況的比較（x±s）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況的比較

兩組患者感染、腸梗阻、盆腔積液、腹腔出血的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組結(jié)石殘留發(fā)生率及總計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況的比較[n（%）]

3 討論

3.1 保膽手術(shù)的必要性

膽囊結(jié)石全球發(fā)病率為10%左右，早期的治療方法為腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，但后來學(xué)者研究[4-6]發(fā)現(xiàn)，膽囊作為人體重要的消化器官在消化、免疫方面具有重要作用，其可將稀薄的膽汁壓縮30倍后儲(chǔ)存，患者在進(jìn)食高脂飲食后，通過膽汁的排血進(jìn)入腸道參與脂肪的消化，而膽囊切除術(shù)后可能出現(xiàn)消化不良性腹瀉，十二指腸液胃反流及胃液食管反流，由于膽道切除后膽道失去了緩沖壓力，膽汁的排泄規(guī)律出現(xiàn)異常，引發(fā)對(duì)脂性食物出現(xiàn)消化、吸收功能障礙，另外膽囊切除后，膽囊對(duì)膽管內(nèi)的流體壓力失去緩沖作用，引發(fā)膽汁流速降低，并引發(fā)渦流，導(dǎo)致膽總管結(jié)石發(fā)病率增加[7-8]。韓天權(quán)等[9]對(duì)膽囊切除患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)，未切除膽囊組的膽總管結(jié)石發(fā)病率僅為膽囊切除組的1/2。Vemick等[10]研究發(fā)現(xiàn)，膽囊切除術(shù)后次級(jí)膽酸分泌量大量增加，刺激結(jié)腸黏膜的細(xì)胞有死分裂增加，導(dǎo)致結(jié)腸癌的發(fā)生率明顯增加。因此對(duì)于膽囊結(jié)石患者的治療，不加區(qū)別地切除膽囊并不可行，重視膽囊的功能，有效發(fā)揮膽囊的作用，更好地保護(hù)膽囊的存在是膽囊結(jié)石患者治療的重要原則。

3.2 腹腔鏡下保膽取石術(shù)的療效

傳統(tǒng)的開腹取石術(shù)由于在膽囊切開后無法真正看到膽囊內(nèi)部的情況，無法區(qū)分結(jié)石的大小及數(shù)目，無法看到膽囊內(nèi)部黏膜的真實(shí)情況，而在非直視下盲目的使用手術(shù)器械鉗夾，刮取結(jié)石，僅能取得到較大塊結(jié)石，且缺乏精細(xì)的手術(shù)操作，對(duì)細(xì)小的碎石無法有效夾取，導(dǎo)致結(jié)石殘留率較高[11-13]。腹腔鏡輔助下保膽取石術(shù)，均在腹腔鏡攝像頭監(jiān)視和引領(lǐng)下進(jìn)行操作，可清晰窺探肝外膽管全貌，膽囊外表及周圍狀況，有效區(qū)別周圍粘連情況，可有效減少結(jié)石殘留，且其不受患者腹壁條件影響，術(shù)前無需對(duì)膽囊底部精確定位，可有效避免膽囊床撕裂、膽囊三角、膽囊壁引發(fā)的損傷、出血及中轉(zhuǎn)開腹的風(fēng)險(xiǎn)[14]。本研究中兩組患者均在腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行手術(shù)，均未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹、膽囊床撕裂、膽囊三角及膽囊壁損傷的病例。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后飲食恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，提示腹腔鏡下保膽取石術(shù)具有更短的手術(shù)時(shí)間、更快的術(shù)后恢復(fù)效果。兩組患者感染、腸梗阻、盆腔積液、腹腔出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組患者的結(jié)石殘留發(fā)生率及總計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），提示腹腔鏡下微創(chuàng)保膽取石術(shù)在治療膽囊結(jié)石方面，具有更低的結(jié)石殘留及總并發(fā)癥發(fā)生率。

3.3 腹腔鏡下保膽取石術(shù)的安全性評(píng)價(jià)

本研究中觀察組患者未出現(xiàn)盆腔積液、腸梗阻及腹腔出血等并發(fā)癥，僅3例患者出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥，1例為切口感染，2例為結(jié)石殘留。國內(nèi)報(bào)道顯示腹腔鏡下的保膽取石術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為3.1%～9.8%，本文中腹腔鏡下保膽手術(shù)的膽囊結(jié)石殘留率為1.2%，要低于文獻(xiàn)報(bào)道[15-16]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)最為常見的并發(fā)癥為膽管損傷、腹腔內(nèi)出血、膽漏、十二指腸損傷、膽總管結(jié)石殘留、膽囊切除綜合征等，膽囊切除術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥還有消化不良、反流性胃炎、膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)等，報(bào)道顯示[17]，膽囊切除術(shù)后造成膽總管損傷的比率為0.18%～2.3%，病死率高達(dá)0.17%，膽囊切除術(shù)后綜合征的發(fā)生率為15%[18]，本文中3例患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染，2例出現(xiàn)腸梗阻、1例盆腔出血，3例出現(xiàn)結(jié)石殘留，總計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率為15.0%，顯著高于觀察組的1.8%，充分體現(xiàn)了腹腔鏡下保膽取石術(shù)的安全性。最后，在應(yīng)用腹腔鏡保膽取石術(shù)時(shí)，操作一定要嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)、規(guī)范，符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，在進(jìn)行取石過程中，不能隨意盲目的進(jìn)行，應(yīng)在腹腔鏡下，膽道鏡或輸尿管鏡輔助下、清晰視野下，利用取石籃網(wǎng)、碎石工具等，盡量避免損傷膽囊的其他組織。

綜上所述，與腹腔鏡下膽囊切除術(shù)比較，腹腔鏡保膽取石術(shù)具有更短的手術(shù)時(shí)間，更快的恢復(fù)效果，更低的并發(fā)癥發(fā)生率，充分符合了21世紀(jì)外科手術(shù)的微創(chuàng)、無痛、美觀、恢復(fù)快等特點(diǎn)，但在臨床應(yīng)用中，應(yīng)嚴(yán)格掌握好腹腔鏡膽囊切除術(shù)和腹腔鏡保膽取石術(shù)的相關(guān)手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，術(shù)中嚴(yán)格規(guī)范相關(guān)手術(shù)操作，盡可能減少術(shù)后結(jié)石殘留 ，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)促進(jìn)患者康復(fù)的目的。

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（收稿日期：2014-11-11 本文編輯：郭靜娟）