薛楓，蔣廷波，周亞峰，孫云娟(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇蘇州215006)

心肌淀粉樣變性4例臨床特點(diǎn)分析

薛楓，蔣廷波，周亞峰，孫云娟(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇蘇州215006)

摘要：目的探討心肌淀粉樣變性的臨床特點(diǎn)及其診治方法。方法對(duì)確診的4例心肌淀粉樣變性患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 4例臨床表現(xiàn)均以充血性心衰、心律失常、低血壓為主；均出現(xiàn)血清N末端B型利鈉肽原水平增高，3例出現(xiàn)肝腎功能異常，1例行血尿輕鏈水平檢查出現(xiàn)增高。4例心電圖均為低電壓表現(xiàn)，心臟超聲均表現(xiàn)為左室壁增厚。4例腹壁脂肪組織活檢剛果紅染色均為陽(yáng)性。1例行硼替佐米及地塞米松化療者第1療程結(jié)束后復(fù)查血輕鏈水平降至正常，其余3例未行化療者均于就診后4～8個(gè)月死亡。結(jié)論心肌淀粉樣變性具有特征性的心電圖和心臟超聲表現(xiàn)，脂肪組織病理檢查可確診。應(yīng)主要針對(duì)淀粉樣變性進(jìn)行治療。

關(guān)鍵詞：心?。坏矸蹣幼?；心力衰竭；心電圖；心臟超聲

淀粉樣變性是指不溶性的纖維蛋白沉積于組織或器官的細(xì)胞外基質(zhì)，導(dǎo)致器官結(jié)構(gòu)和功能損害的疾病，好發(fā)于心臟、肝臟、腎臟、胃腸道、神經(jīng)組織等；累及心肌時(shí)稱為心肌淀粉樣變性。心肌淀粉樣變性臨床表現(xiàn)復(fù)雜且缺乏特異性，可造成診斷的延誤，病死率較高[1]。2012年2月～2014年4月，我科收治了4例心肌淀粉樣變性患者，現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其診斷及治療特點(diǎn)，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1臨床資料

1.1基本資料 4例患者中男2例、女2例，年齡47～73歲、平均58歲，病程1個(gè)月～2年。主要以呼吸困難、尿少、水腫、暈厥、低血壓等表現(xiàn)就診；合并心律失常3例，其中陣發(fā)性房顫1例、間歇性Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯1例、間歇性竇性停搏1例。1例有高血壓病史，余3例無心血管疾病史。4例患者曾分別被誤診為肺栓塞、腎病綜合征、高血壓性心臟病及肥厚性心肌病。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢查4例患者血清N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)水平均明顯升高。血清心肌肌鈣蛋白I(cTnI)水平輕度升高2例，肝腎功能異常3例，尿蛋白陽(yáng)性3例。1例患者行血免疫固定電泳和尿本周氏電泳均發(fā)現(xiàn)λ型輕鏈，血游離輕鏈定量檢測(cè)示λ型輕鏈>168 mg/L，κ型輕鏈12.5 mg/L。其骨髓涂片和活檢未發(fā)現(xiàn)異常。3例行轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白(TTR)基因檢測(cè)，均為陰性。根據(jù)NT-proBNP(臨界值為332 pg/mL)和cTnI(臨界值為0.035 ng/mL)進(jìn)行分期(Ⅰ期為低危，指兩者均小于臨界值；Ⅱ期為中危，指兩者之一超出臨界值；Ⅲ期為高危，指兩者均超出臨界值)，本組中Ⅱ期和Ⅲ期各2例。

1.3其他輔助檢查心電圖檢查均表現(xiàn)為低QRS波、低電壓(肢體導(dǎo)聯(lián)≤0.5 mv或胸導(dǎo)聯(lián)≤1.0 mv)。心臟超聲檢查示所有患者均存在左房增大、左室壁增厚，3例同時(shí)存在右房增大及左室射血分?jǐn)?shù)下降。2例患者行心臟核磁共振檢查(CMR)，均顯示左室普遍增厚，以室間隔為主，左室心內(nèi)膜下延遲強(qiáng)化(見圖1)。

注：A為左室普遍增厚，以室間隔為主(矢狀面)；B為左室心內(nèi)膜下延遲強(qiáng)化(矢狀面)。

圖11例心肌淀粉樣變性患者心臟CMR圖像

1.4腹壁脂肪組織病理檢查患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，于下腹部局麻后切皮，取皮下脂肪組織2塊后局部縫合。所取組織迅速放置于4%甲醛溶液中固定，經(jīng)常規(guī)脫水、石蠟包埋后切片行剛果紅染色。4例患者此檢查結(jié)果均為陽(yáng)性。

1.5治療及預(yù)后診斷明確后4例患者均停用洋地黃類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、β受體阻滯劑。針對(duì)心衰的治療以利尿劑為主。2例患者因心衰嚴(yán)重?zé)o法接受針對(duì)淀粉樣變性的化療，1例因經(jīng)濟(jì)原因拒絕化療，這3例患者均于就診后4～8個(gè)月死亡，死亡原因?yàn)殁?例、心衰加重1例。1例接受化療的患者給予硼替佐米及地塞米松治療(PD方案：硼替佐米1.3 mg/m2，第1、4、8、11天靜脈注射；地塞米松40 mg/d，第1～4天分2次靜脈滴注)，每三周為1個(gè)療程。于第1療程結(jié)束后復(fù)查血輕鏈水平降至正常，NT-proBNP<100 pg/mL，行心臟超聲檢查示左室壁厚度減少2 mm。治療兩個(gè)療程后患者病情穩(wěn)定，行自體干細(xì)胞移植。

2討論

根據(jù)沉積蛋白的不同，臨床上將淀粉樣變性分為：①原發(fā)性：出現(xiàn)免疫球蛋白輕鏈在病變組織內(nèi)沉積，90%的患者血清游離輕鏈增高，以λ型輕鏈更明顯[2]。此型90%的患者可出現(xiàn)心臟受累導(dǎo)致心肌淀粉樣變性[3]；②遺傳性：由于TTR基因突變致TTR變體沉積；③老年性：野生型TTR沉積，病情進(jìn)展較慢；④繼發(fā)性：血清淀粉樣蛋白A沉積，很少累及心臟；⑤單純心房性：心房利鈉肽沉積，腹壁脂肪活檢剛果紅染色為陰性。心肌淀粉樣變性預(yù)后較差，原發(fā)性未經(jīng)治療者平均生存期不到6個(gè)月。早期明確診斷是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。早期針對(duì)淀粉樣變性治療以抑制淀粉樣物質(zhì)的沉積，可使患者的平均生存期超過5年。本組1例血清輕鏈濃度增高(排除多發(fā)性骨髓瘤)，其余3例未行該項(xiàng)檢查。4例腹壁脂肪活檢剛果紅染色為陽(yáng)性的3例行TTR基因檢測(cè)結(jié)果均為陰性。4例中3例于就診后數(shù)月死亡。故根據(jù)檢查結(jié)果和病情特點(diǎn)考慮均為原發(fā)性心肌淀粉樣變性。

心肌淀粉樣變性的主要臨床表現(xiàn)為充血性心力衰竭，以右心衰癥狀如外周水腫、淤血性肝腫大、頸靜脈壓增高等較明顯，可伴有不同程度的呼吸困難。40%的患者有體位性低血壓[4]?；颊呖沙霈F(xiàn)多種類型的心律失常，以心房顫動(dòng)、傳導(dǎo)阻滯多見?；颊叱Ｒ虻脱獕夯蛐穆墒С０l(fā)生暈厥。除與心臟相關(guān)的臨床表現(xiàn)外，患者還可出現(xiàn)其他臟器損害表現(xiàn)如蛋白尿、腎功能不全、肝功能異常、巨舌、腸功能紊亂、腕管綜合征等。本組病例中所有的患者均有呼吸困難、低血壓，3例存在外周水腫、心律失常與暈厥，3例存在肝功能及腎功能不全，與心肌淀粉樣變性的表現(xiàn)相符。

心肌淀粉樣變性的診斷要結(jié)合心電圖、心臟超聲、CMR等，確診需依據(jù)病理檢查。90%的心肌淀粉樣變性患者存在心電圖異常表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為QRS波低電壓及胸導(dǎo)聯(lián)假性梗死波形。25%的患者可同時(shí)出現(xiàn)以上2種表現(xiàn)[5]。該病心臟超聲檢查的特點(diǎn)為：左室壁增厚(>12 mm)；心肌回聲增強(qiáng)；左室不大；左室射血分?jǐn)?shù)>50%；左室舒張功能障礙；左右心房擴(kuò)大，瓣葉增厚，心包積液。本組病例中所有患者心臟超聲均顯示左室壁增厚，但心電圖不表現(xiàn)為左室高電壓，反而為低電壓。出現(xiàn)這種矛盾的現(xiàn)象常提示心肌淀粉樣變性，應(yīng)行進(jìn)一步檢查。CMR提供的信息與心臟超聲基本相似，但其可重復(fù)性好，組織分辨率更高；能顯示出淀粉樣變性特征性的延遲強(qiáng)化，有助于與肥厚性心肌病的鑒別[6]。診斷淀粉樣變性的金指標(biāo)是心內(nèi)膜心肌活檢剛果紅染色陽(yáng)性，但心內(nèi)膜心肌活檢是有創(chuàng)檢查且具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，臨床不易開展。目前臨床上常取心外組織如腹壁脂肪、直腸黏膜、腎臟組織行剛果紅染色以輔助判斷淀粉樣變性的情況。若患者經(jīng)心臟超聲及CMR證實(shí)存在無法解釋的左心室肥厚，且心外組織剛果紅染色陽(yáng)性，則不行心內(nèi)膜心肌活檢也可以確診心肌淀粉樣變性[7]。本組4例患者均經(jīng)腹壁脂肪組織病理檢查確診。

心肌淀粉樣變性的治療主要包括抑制心衰及抑制淀粉樣物質(zhì)產(chǎn)生。腎素血管緊張素抑制劑及β受體阻滯劑為治療心衰的兩類常用藥物，但臨床發(fā)現(xiàn)其用于心肌淀粉樣變性患者會(huì)加重低血壓(尤其是前者)，其原因在于淀粉樣變性導(dǎo)致自主神經(jīng)病變時(shí)有賴于血管緊張素維持一定的血管張力。本組3例患者均在診斷未明確時(shí)針對(duì)心衰應(yīng)用了上述藥物治療，均出現(xiàn)了低血壓。洋地黃類強(qiáng)心劑與心肌中淀粉樣物質(zhì)結(jié)合后不易清除，從而導(dǎo)致洋地黃中毒，僅需在患者出現(xiàn)快速心房顫動(dòng)時(shí)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下小劑量使用。對(duì)于此病緩解心衰癥狀的關(guān)鍵藥物是利尿劑[1]。自1984年以來陸續(xù)有報(bào)道心臟移植用于心肌淀粉樣變性伴心衰的治療，但療效不如其他心臟疾病，其原因在于淀粉樣物質(zhì)對(duì)移植心臟的損害。因此抑制淀粉樣物質(zhì)的產(chǎn)生是治療本病的關(guān)鍵。

對(duì)于原發(fā)性心肌淀粉樣變性可以采用大劑量馬法蘭或硼替佐米聯(lián)合自體干細(xì)胞移植作為一線治療，但采取該療法的患者必須符合以下條件：年齡<65歲、累及臟器<2個(gè)、左室射血分?jǐn)?shù)>45%、NT-proBNP<35 pg/mL、cTnI <0.1 μg/L、肌酐清除率≥50 mL/min和收縮壓>90 mmHg[8]。不適合該療法的患者可以僅用針對(duì)克隆性漿細(xì)胞的化療來抑制免疫球蛋白輕鏈的生成，常用方案有地塞米松聯(lián)合馬法蘭或地塞米松聯(lián)合硼替佐米，后者不良反應(yīng)較少且療效最佳[9]。治療有效的表現(xiàn)為[10]：血或尿輕鏈水平下降≥50%；心臟室間隔厚度減少2 mm，左室射血分?jǐn)?shù)增加20%，血清NT-proBNP水平下降>30%；24 h尿蛋白下降50%(排除肌酐清除率下降>25%或血清肌酐增加≥0.5 mg/dL者)；影像學(xué)檢查表明肝臟縮小2 cm，異常的血清堿性磷酸酶水平下降50%。本組惟一接受化療的患者由于暫時(shí)不適合行自體干細(xì)胞移植而接受了PD方案，第一療程結(jié)束后復(fù)查血輕鏈濃度降至正常，血清NT-proBNP<100 pg/mL，心臟室間隔厚度減少了2 mm，說明該方案治療有效。

綜上所述，心肌淀粉樣變性具有特征性的心電圖和心臟超聲表現(xiàn)，結(jié)合脂肪組織病理檢查可確診該病。明確診斷后應(yīng)主要針對(duì)淀粉樣變性進(jìn)行治療。

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(收稿日期：2014-11-30)

中圖分類號(hào)：R542.2；R364.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2015)10-0092-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.10.036