張明星，劉凱，王福剛，溫曉文，宋希林(1濟(jì)南大學(xué)山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院，濟(jì)南500；山東省腫瘤醫(yī)院)

14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與進(jìn)展期胃癌患者臨床病理特征的關(guān)系

張明星1,2，劉凱2，王福剛1,2，溫曉文2，宋希林2(1濟(jì)南大學(xué)山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院，濟(jì)南250022；2山東省腫瘤醫(yī)院)

摘要：目的探討14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與進(jìn)展期胃癌患者臨床病理特征的關(guān)系及D2根治術(shù)中清掃14v組淋巴結(jié)的價(jià)值。方法回顧性分析2012年10月～2014年9月采用D2根治術(shù)+14v組淋巴結(jié)清掃治療的258例進(jìn)展期胃癌患者的臨床資料，分析14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及與胃癌患者臨床病理特征的關(guān)系。結(jié)果 258例進(jìn)展期胃癌患者中出現(xiàn)14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移39例，陽性率15.12%。14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與胃癌患者腫瘤位置、腫瘤直徑、Borrmann分型、浸潤深度及分化程度均密切相關(guān)(P均<0.05)。第6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的患者14v轉(zhuǎn)移陽性率高于第6組陰性患者(P<0.05)。結(jié)論 對(duì)于胃竇部癌、腫瘤長徑>3 cm、組織學(xué)分型為浸潤型、分化程度低或侵犯至漿膜層的胃癌，D2根治術(shù)中行14v組淋巴結(jié)清掃是必要的；術(shù)中行第6組淋巴結(jié)活檢可以作為14v組淋巴結(jié)是否需要清掃的判斷指標(biāo)。

關(guān)鍵詞：胃癌；14v組淋巴結(jié)；D2根治術(shù)；淋巴結(jié)切除術(shù)

胃癌早期癥狀隱匿，確診時(shí)多已至進(jìn)展期。D2根治術(shù)是目前治療胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。 14v組淋巴結(jié)即腸系膜上旁周圍淋巴結(jié)，解剖上因?yàn)槲附Y(jié)腸靜脈干的存在，14v淋巴結(jié)直接接收幽門下淋巴結(jié)(6組)的淋巴結(jié)回流，14v與6組淋巴結(jié)之間缺少第2站淋巴結(jié)，故14v淋巴結(jié)在進(jìn)展期胃癌中有一定的轉(zhuǎn)移率[1]。2012年10月～2014年9月，我們對(duì)258例進(jìn)展期胃癌患者于D2根治術(shù)中清掃14v組淋巴結(jié)，現(xiàn)分析14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者臨床病理特征的關(guān)系，探討術(shù)中清掃14v組淋巴結(jié)在D2根治術(shù)中的價(jià)值。

1資料與方法

1.1臨床資料同期收治的我院胃腸腫瘤外科收住的進(jìn)展期胃癌患者258例，其中男164例、女94例，年齡35～83(63.2±10.3)歲。均經(jīng)行胃鏡病理檢查確診，血常規(guī)、肝腎功能、心電圖及胸片檢查無明顯異常，全腹部強(qiáng)化CT明確腫瘤部位、淋巴結(jié)狀況及與周圍臟器的關(guān)系，明確手術(shù)治療指征。手術(shù)均由同一名胃腸腫瘤外科主任醫(yī)師完成。

1.2手術(shù)方法所有患者均行D2+14v組淋巴結(jié)清掃根治術(shù)。術(shù)中剝離大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜前葉至胰腺下緣，向上牽拉胰腺下緣，暴露腸系膜上靜脈根部，常規(guī)清掃14v組淋巴結(jié)，清掃范圍：上至胰腺下緣，下至結(jié)腸中靜脈，左至腸系膜下靜脈左緣，右至腸系膜下靜脈與胰十二指腸下前靜脈匯合部。其余組淋巴結(jié)按照D2根治術(shù)要求清掃。術(shù)中每例均清掃淋巴結(jié)>15枚。所有胃癌標(biāo)本及清掃淋巴結(jié)均行常規(guī)病理檢查。

1.314v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與胃癌患者臨床病理特征的關(guān)系258例患者中出現(xiàn)14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者39例，陽性率15.12%；胃竇部癌轉(zhuǎn)移陽性率高于胃底及胃體部癌，腫瘤長徑>3 cm者高于<3 cm者，浸潤型胃癌者高于局限型者，漿膜受侵(T4)者高于侵及肌層組及漿膜下癌者，低分化腺癌者高于中高分化腺癌者(經(jīng)chi-square檢驗(yàn)，P均<0.05)。見表1。

表1　14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與胃癌患者臨床病理特征的關(guān)系

1.414v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與其他組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系第6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性者14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率高于第6組陰性者(經(jīng)chi-square檢驗(yàn)，P<0.05)。第2、5組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無明顯關(guān)系。見表2。

表2　14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與其他組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系(例)

2討論

大多數(shù)胃癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移均由區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移引起，因此術(shù)中對(duì)淋巴結(jié)清掃是否徹底直接影響患者的預(yù)后。D2根治術(shù)是目前治療進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其通過標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃及恰當(dāng)?shù)奈呛戏绞?，可以有效提高進(jìn)展期胃癌的切除率，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者術(shù)后生存期[2]。近些年隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，D2根治術(shù)已經(jīng)由傳統(tǒng)開腹手術(shù)延伸至腹腔鏡手術(shù)甚至達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)[3]，引領(lǐng)了胃癌微創(chuàng)外科治療的新趨勢(shì)[4]。然而目前D2根治術(shù)中對(duì)各組淋巴結(jié)的清掃范圍尚存有一定爭議[5]。

多數(shù)胃癌確診時(shí)已出現(xiàn)漿膜層受侵并伴有多組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。而胃周圍的淋巴結(jié)引流具有其規(guī)律性，14v組淋巴結(jié)直接接收來自6組淋巴結(jié)的回流，而后者位于胃幽門下方。一旦6組淋巴結(jié)受侵，14v淋巴結(jié)很有可能也為陽性。本組258例胃癌患者14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為15.12%，與既往研究報(bào)道結(jié)果相似[6]。如果受侵的14v組淋巴結(jié)未作清掃，必然影響患者的預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)，14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤位置、腫瘤直徑、Borrmann分型、浸潤深度及分化程度均密切相關(guān)：①腫瘤位置：對(duì)于胃底、胃體部腫瘤，14v組淋巴結(jié)均歸為第三站，不在D2根治術(shù)清掃范圍內(nèi)；而對(duì)于胃竇部腫瘤，13版以前、13版以及14版日本胃癌處理規(guī)約在是否將14v組淋巴結(jié)納入?yún)^(qū)域淋巴結(jié)及D2根治術(shù)清掃范圍這一問題上反復(fù)變化，存在爭議[7～9]。本研究發(fā)現(xiàn)，胃竇部癌的14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率顯著高于其他腫瘤部位，說明胃竇部腫瘤中14v組淋巴結(jié)有潛在的清掃價(jià)值，而這種價(jià)值在胃底、胃體部腫瘤中相對(duì)較低。②腫瘤直徑：胃癌常沿胃壁由內(nèi)向外侵襲生長，腫瘤的直徑越大，侵犯胃周圍淋巴管的可能性越大，淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)提高。Xu等[10]研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑>3 cm時(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著升高。本研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤長徑>3 cm時(shí)14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯提高，提示腫瘤直徑可能是影響其轉(zhuǎn)移的因素。③Borrmann分型：本研究發(fā)現(xiàn)，侵犯至漿膜層的腫瘤14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于侵犯至肌層和黏膜下層的腫瘤，考慮與淋巴管在胃壁內(nèi)的分布有關(guān)，大的淋巴管位于漿膜下，漿膜內(nèi)各層的毛細(xì)淋巴管最終匯聚于漿膜下的大淋巴管道[11]，因此侵犯至漿膜層的癌細(xì)胞有更多的機(jī)會(huì)直接侵犯大的淋巴管，導(dǎo)致更高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。④浸潤深度：本研究發(fā)現(xiàn)，組織學(xué)分型中浸潤型胃癌14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率高于局限型胃癌，考慮可能與胃癌的組織分化有關(guān)，局限型胃癌多呈團(tuán)塊型生長，分化程度往往較高，而浸潤型胃癌多為很多小的癌巢彌散性生長，侵犯淋巴管的可能性較高[12]。⑤分化程度：本研究發(fā)現(xiàn)，低分化腺癌的14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率高于高中分化腺癌，與胃癌的組織學(xué)分型研究結(jié)果相吻合。

胃竇部的淋巴回流主要有3條途徑，分別是胃小彎側(cè)(3組)至肝總動(dòng)脈旁(8組)，幽門下組(6組)至肝總動(dòng)脈旁(8組)及幽門下組(6組)至腸系膜上靜脈旁(14v組)。前兩條引流途徑在D2根治術(shù)中均可以獲得完全清掃，而胃網(wǎng)膜右靜脈在解剖上并未與同名動(dòng)脈伴行，而是在胰頭前方向下斜行與結(jié)腸中靜脈匯合形成胃結(jié)腸靜脈干。這種特殊的解剖關(guān)系導(dǎo)致14v組淋巴結(jié)直接接收來自6組的淋巴回流。因此14v組的淋巴結(jié)清掃在胃竇部癌中至關(guān)重要。然而在實(shí)際手術(shù)過程中，胃結(jié)腸靜脈干和結(jié)腸中靜脈壁薄弱，在14v組淋巴結(jié)的清掃過程中很容易損傷血管造成大出血，病期較晚、年齡偏大者會(huì)增加相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥[6]。因此對(duì)于14v組清掃與否的判斷至關(guān)重要。研究發(fā)現(xiàn)在6組淋巴結(jié)陰性的情況下也可能發(fā)生14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可能與淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移有關(guān)[13, 14]。本研究發(fā)現(xiàn)，所有14v組淋巴結(jié)陽性的病例中，6組淋巴結(jié)均顯示陽性，且14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多發(fā)生在胃竇部腫瘤，提示14v組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移與6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況密切相關(guān)，其14v組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移可能與胃下部的淋巴回流有關(guān)。這與之前的研究結(jié)果相吻合[15]，提示6組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況可作為是否行14v組淋巴結(jié)清掃的判斷指標(biāo)。

綜上所述，對(duì)于胃竇部癌、腫瘤長徑>3 cm、組織學(xué)分型為浸潤型、分化程度低或侵犯至漿膜層的胃癌，D2根治術(shù)中行14v組淋巴結(jié)清掃是必要的，術(shù)中行第6組淋巴結(jié)活檢可以作為14v組淋巴結(jié)是否需要清掃的判斷指標(biāo)。

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(收稿日期:2014-09-02)

中圖分類號(hào)：R735.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2015)10-0061-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.10.022