何 達(dá)王力男 王賢吉 施莉莉 方欣葉 邵禎誼 謝之輝 付 晨 金春林

1.上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心 上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報(bào)研究所 上海 200040 2.上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200025 3.上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)信息中心 上海 200040 4.上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 上海 200125

?

·專題研究·

上海市三級(jí)公立醫(yī)院特需服務(wù)發(fā)展的現(xiàn)狀及趨勢(shì)分析

何 達(dá)1王力男1王賢吉1施莉莉2方欣葉1邵禎誼3謝之輝3付 晨4金春林1

1.上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心 上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報(bào)研究所 上海 200040 2.上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200025 3.上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)信息中心 上海 200040 4.上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 上海 200125

目的：分析上海市三級(jí)公立醫(yī)院特需服務(wù)發(fā)展的現(xiàn)狀和趨勢(shì)，為完善相關(guān)政策提供依據(jù)。方法：梳理公立醫(yī)院特需服務(wù)管理的相關(guān)政策，并對(duì)2011—2013年上海市三級(jí)公立醫(yī)院提供特需服務(wù)的機(jī)構(gòu)數(shù)量、服務(wù)數(shù)量、價(jià)格、費(fèi)用等進(jìn)行定量分析。結(jié)果：上海市相關(guān)政策對(duì)特需服務(wù)規(guī)模具有明確要求，住院床位費(fèi)、住院診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、門(mén)診診查費(fèi)可由醫(yī)院自主定價(jià)。2013年，上海市89.7%的三級(jí)公立醫(yī)院開(kāi)展了特需服務(wù)，特需服務(wù)數(shù)量變化較為平穩(wěn)，但醫(yī)院之間收費(fèi)差別較大， 2013年上海市三級(jí)公立醫(yī)院特需服務(wù)總費(fèi)用占全院總費(fèi)用的6.2%，藥占比低于全院平均水平。結(jié)論與建議：公立醫(yī)院特需服務(wù)的存在具有歷史必要性，短期內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)其監(jiān)管。公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)自身管理，規(guī)范提供特需服務(wù)。借鑒國(guó)際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，形成公立醫(yī)院多層次的醫(yī)療服務(wù)格局，并積極開(kāi)展與社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作。

特需醫(yī)療服務(wù)； 公立醫(yī)院； 三級(jí)醫(yī)院； 上海

隨著公立醫(yī)院改革不斷向縱深推進(jìn)，公立醫(yī)院如何回歸公益性引發(fā)了社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。而公立醫(yī)院特需服務(wù)因影響就醫(yī)公平性、擠占基本醫(yī)療資源等原因被廣為詬病[1-3]，大量研究認(rèn)為公立醫(yī)院不應(yīng)作為高端醫(yī)療服務(wù)提供的主體[4-6]，發(fā)展特需服務(wù)在一定程度上限制了基本醫(yī)療服務(wù)的供給，推動(dòng)了醫(yī)療費(fèi)用的上漲[7]，成為公立醫(yī)院發(fā)展的畸形經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略[8-9]。

事實(shí)上，特需服務(wù)是特定歷史條件下公立醫(yī)院發(fā)展的產(chǎn)物。20世紀(jì)80年代初，為了適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的宏觀環(huán)境，帶有特需服務(wù)色彩的一系列改革措施開(kāi)始實(shí)施。[10]1992年衛(wèi)生部《關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點(diǎn)意見(jiàn)》明確提出“為滿足社會(huì)不同層次的醫(yī)療保健需求，在確保提供基本服務(wù)的前提下開(kāi)展特殊服務(wù)”。在當(dāng)時(shí)的歷史條件下，特需服務(wù)的提供增加了公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益，調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，一定程度上滿足了不同層次人群醫(yī)療服務(wù)的需求，受到了廣大群眾的歡迎。[10]但隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的迅速發(fā)展和人民生活水平的大幅提高，公立醫(yī)院提供的特需服務(wù)在服務(wù)水平和服務(wù)能力上都無(wú)法滿足當(dāng)前人民群眾對(duì)高端醫(yī)療服務(wù)日益增長(zhǎng)的需求。而公立醫(yī)院為了提高特需服務(wù)的能力和質(zhì)量，占用大量的人、財(cái)、物等資源發(fā)展特需服務(wù)[7]，這與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革對(duì)公立醫(yī)院的定位相違背。

隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，國(guó)家和地區(qū)層面陸續(xù)出臺(tái)了數(shù)個(gè)鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)的政策文件。[11]尤其是黨的十八屆三中全會(huì)明確提出“發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用”，社會(huì)資本正越來(lái)越多地投入到醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中。[12]上海作為我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的中心城市，正處于經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，并將建設(shè)亞洲醫(yī)學(xué)中心城市作為發(fā)展目標(biāo)[13]，而高端醫(yī)療服務(wù)是政府醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域發(fā)展的重點(diǎn)方向之一。目前，由于公立醫(yī)院不僅提供了相當(dāng)數(shù)量的特需服務(wù)，更聚集了大量?jī)?yōu)質(zhì)的衛(wèi)生人力資源，成為阻礙社會(huì)辦高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的一大障礙。已有大量研究表明，政府應(yīng)鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供高端醫(yī)療服務(wù)，鼓勵(lì)公立醫(yī)院主要提供基本醫(yī)療服務(wù)，限制公立醫(yī)院提供特需服務(wù)，回歸公益性。[14-15]其中，三級(jí)醫(yī)院因規(guī)模較大，是提供特需服務(wù)的主體，且三級(jí)醫(yī)院由于集中了相對(duì)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療技術(shù)和資源，其特需醫(yī)療的規(guī)模一定程度上能夠反映上海特需服務(wù)的發(fā)展趨勢(shì)。根據(jù)文獻(xiàn)檢索，目前上海三級(jí)公立醫(yī)院特需服務(wù)的現(xiàn)狀如何，存在哪些問(wèn)題，尚無(wú)定量研究。

1 資料與方法

本研究采取定性和定量研究相結(jié)合的方法對(duì)上海市三級(jí)公立醫(yī)院特需服務(wù)的現(xiàn)狀進(jìn)行分析。其中，定性研究主要為政策文獻(xiàn)梳理；定量研究包括2011—2013年提供特需服務(wù)的三級(jí)醫(yī)院數(shù)量、服務(wù)量、價(jià)格和費(fèi)用等。除價(jià)格數(shù)據(jù)來(lái)自上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的調(diào)研結(jié)果外，其他數(shù)據(jù)均來(lái)自上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)信息中心。

2 結(jié)果

2.1 上海公立醫(yī)院特需服務(wù)管理政策

2.1.1 公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)?？刂普?/p>

上海市自2002年起開(kāi)始嘗試在非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部開(kāi)展特需服務(wù)，其主要形式是特診部(特需門(mén)診)和特需病房。2010年原衛(wèi)生部、中央編辦、國(guó)家發(fā)展改革委等部門(mén)制定的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕20號(hào))提出，“控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模，公立醫(yī)院提供特需服務(wù)的比例不超過(guò)全部醫(yī)療服務(wù)的10%”。上海市2002年頒布《非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)特需服務(wù)價(jià)格管理試行辦法》(滬衛(wèi)財(cái)收〔2002〕8號(hào))中規(guī)定，“特需病房床位數(shù)一般不超過(guò)醫(yī)院核定床位數(shù)的10%，對(duì)供需矛盾突出、床位使用率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)市衛(wèi)生局審批后，可增設(shè)不超過(guò)核定床位總數(shù)10%的特需床位?！?012年上海市頒布的《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范本市非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格管理的通知》(滬衛(wèi)規(guī)財(cái)〔2012〕022號(hào))進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了特需服務(wù)規(guī)模按照病床總數(shù)10%進(jìn)行管理的辦法。2013年，《關(guān)于公立醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)工作的實(shí)施意見(jiàn)》(滬衛(wèi)醫(yī)管〔2013〕4號(hào))發(fā)布了公立醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)，按人次數(shù)計(jì)算公立醫(yī)院特需服務(wù)的最大值，公式為：特需服務(wù)開(kāi)展比例=(特需門(mén)診服務(wù)人次數(shù)+實(shí)際開(kāi)放特需床日數(shù)×4)÷(總門(mén)診服務(wù)人次數(shù)+實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)×4)×100%。并規(guī)定該比例一般不應(yīng)高于10%。

2.1.2 公立醫(yī)院特需服務(wù)定價(jià)政策

2012年《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范本市非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格管理的通知》(滬衛(wèi)規(guī)財(cái)〔2012〕022號(hào))規(guī)定，“經(jīng)批準(zhǔn)開(kāi)設(shè)的特需病房醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目是指住院床位費(fèi)、住院診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)，特需門(mén)診醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目是指門(mén)診診查費(fèi)”，“特需醫(yī)療服務(wù)價(jià)格按成本加適當(dāng)盈余同時(shí)兼顧市場(chǎng)供求情況的定價(jià)原則制定，實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)，上述4項(xiàng)特需醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主確定，其他醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目仍按基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理規(guī)定執(zhí)行。”該文件明確了上海市公立醫(yī)院特需服務(wù)的項(xiàng)目中住院床位費(fèi)、住院診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、門(mén)診診查費(fèi)4項(xiàng)價(jià)格可以由醫(yī)院自行決定，而其他項(xiàng)目仍執(zhí)行基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

2.2 三級(jí)公立醫(yī)院特需服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)

2011—2013年，上海市開(kāi)設(shè)特需服務(wù)的公立三級(jí)醫(yī)院數(shù)量穩(wěn)定在35家，且35家均開(kāi)設(shè)了特需門(mén)診，2011年開(kāi)設(shè)特需病房的三級(jí)醫(yī)院有28家，其后每年增加1家，2013年達(dá)到30家。在上海市39家三級(jí)醫(yī)院中，開(kāi)設(shè)特需服務(wù)的機(jī)構(gòu)占89.7%(表1)。

2.3 三級(jí)公立醫(yī)院特需服務(wù)量

從門(mén)診服務(wù)量看，三級(jí)公立醫(yī)院特需門(mén)診服務(wù)人次數(shù)逐年增加，2013年的特需門(mén)診人次數(shù)達(dá)279.2萬(wàn)；且2012和2013年門(mén)診人次增長(zhǎng)率達(dá)22.6%和11.8%，高于全院門(mén)診總?cè)舜蔚脑鲩L(zhǎng)速度；特需門(mén)診人次數(shù)占全院門(mén)診總?cè)舜螖?shù)的比例也逐年遞增，2013年占全院門(mén)診總?cè)舜螖?shù)的比例達(dá)4.8%。

從住院服務(wù)量看，三級(jí)公立醫(yī)院特需出院人次數(shù)呈波動(dòng)趨勢(shì)，2012年特需出院人次數(shù)達(dá)6.7萬(wàn)，但2013年則降至6.4萬(wàn)；而2012和2013年全院出院總?cè)舜螖?shù)連續(xù)增長(zhǎng)，因此2011—2013年特需服務(wù)出院人次數(shù)占全院出院總?cè)舜螖?shù)的比例出現(xiàn)下降，2013年僅為4.6%。

從實(shí)際占用床日數(shù)看，三級(jí)公立醫(yī)院特需服務(wù)實(shí)際占用床日數(shù)不高，2013年為35.5萬(wàn)日，占全院實(shí)際占用總床日數(shù)的3.0%。2011—2013年，特需服務(wù)實(shí)際占用床日數(shù)大幅波動(dòng)，而全院實(shí)際占用床日數(shù)則持續(xù)減少，特需服務(wù)實(shí)際占用床日數(shù)占比先增后減(表2)。

根據(jù)醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)公式，2013年三級(jí)醫(yī)院特需服務(wù)開(kāi)展比例為3.64%，與相關(guān)政策文件中“特需服務(wù)不超過(guò)10%”的要求相符合。特需服務(wù)開(kāi)展比例的計(jì)算公式如下：

醫(yī)院特需服務(wù)開(kāi)展比例*由于公立醫(yī)院特需實(shí)際開(kāi)放床日數(shù)據(jù)存在問(wèn)題，以實(shí)際占用床日數(shù)代替實(shí)際開(kāi)放床日數(shù)進(jìn)行計(jì)算。= (特需門(mén)診服務(wù)人次數(shù)+實(shí)際開(kāi)放特需床日數(shù)×4)÷(總門(mén)診服務(wù)人次數(shù)+實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)×4)×100%=(279.2+35.5×4)÷(5 786.8+1 169.5×4)×100%=3.64%。

表2 2011—2013年三級(jí)公立醫(yī)院特需服務(wù)量

2.4 三級(jí)公立醫(yī)院特需服務(wù)定價(jià)

可以由醫(yī)院自主定價(jià)的4種收費(fèi)項(xiàng)目中，床位費(fèi)較高，最高達(dá)6 000元/天。而在上海市三級(jí)公立醫(yī)院其他病房中，B級(jí)床位費(fèi)僅為45元，C級(jí)床位費(fèi)為40元，與特需床位費(fèi)最高相差150倍。在門(mén)診診查費(fèi)、住院診查費(fèi)和護(hù)理費(fèi)方面，普通醫(yī)療與特需醫(yī)療的收費(fèi)最高相差214倍、200倍和200倍。此外，在公立醫(yī)院特需服務(wù)部提供診療服務(wù)的醫(yī)學(xué)專家大多也在非特需醫(yī)療部提供專家門(mén)診，因此在普通醫(yī)療部獲得同一位專家相似服務(wù)的相關(guān)費(fèi)用則明顯減少(表3)。

表3 2012年上海市三級(jí)公立醫(yī)院特需服務(wù)價(jià)格

另外，上海市不同三級(jí)醫(yī)院之間同種特需醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格相差很大。不同三級(jí)醫(yī)院之間床位費(fèi)最高相差40倍，門(mén)診診查費(fèi)相差37.5倍，護(hù)理費(fèi)相差25倍，住院診查費(fèi)相差10倍。

2.5 三級(jí)公立醫(yī)院特需服務(wù)費(fèi)用

2.5.1 三級(jí)公立醫(yī)院特需服務(wù)次均費(fèi)用

2013年三級(jí)公立醫(yī)院特需服務(wù)次均門(mén)診費(fèi)用為386.5元，比全院平均水平高出16.1%，且連續(xù)三年降低。2013年三級(jí)公立醫(yī)院特需服務(wù)每床日平均費(fèi)用為4 662.4元，約為全院平均水平的2.3倍，比去年增長(zhǎng)了14.8%。2013年三級(jí)公立醫(yī)院特需服務(wù)次均住院費(fèi)用為25 509.8元，比全院平均水平高出47.4%，也比去年增長(zhǎng)了9.1%。2011—2013年，次均住院費(fèi)用與每床日平均費(fèi)用呈正相關(guān)關(guān)系(表4)。

2.5.2 三級(jí)公立醫(yī)院特需服務(wù)總費(fèi)用

2013年上海市三級(jí)醫(yī)院特需門(mén)診總費(fèi)用為10.8億元，占全院門(mén)診總費(fèi)用的5.6%；住院總費(fèi)用為16.2億元，占全院住院總費(fèi)用的6.7%。而將門(mén)診和住院綜合起來(lái)看，特需服務(wù)總費(fèi)用占全院服務(wù)總費(fèi)用的6.2%。

從增長(zhǎng)趨勢(shì)看，2011—2013年特需門(mén)診和住院收入均逐年上升，但與全院同期的費(fèi)用相比，特需服務(wù)的增長(zhǎng)幅度低于全院總體水平，近年來(lái)差距有所縮小，2012年相差4.8個(gè)百分點(diǎn)，2013年僅相差0.3個(gè)百分點(diǎn)(表5)。

表4 2011—2013年三級(jí)公立醫(yī)院特需服務(wù)次均費(fèi)用(元)

表5 2011—2013年三級(jí)公立醫(yī)院特需服務(wù)總費(fèi)用(億元)

從收入結(jié)構(gòu)看，特需服務(wù)藥占比明顯低于全院平均水平。2013年，上海市三級(jí)醫(yī)院特需服務(wù)藥占比為30.3%，其中門(mén)診藥占比為37.1%，住院藥占比25.8%，而同期全院的藥占比則高達(dá)42.3%，門(mén)診服務(wù)和住院服務(wù)的藥占比分別為54.4%和32.6%。2011—2013年，特需服務(wù)藥占比較為穩(wěn)定，變化不大，全院藥占比呈持續(xù)下降趨勢(shì)(表6)。

表6 2011—2013年提供特需服務(wù)三級(jí)公立醫(yī)院的藥占比(%)

3 討論和建議

3.1 短期內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院特需服務(wù)的管控，逐漸縮減規(guī)模

3.1.1 短期內(nèi)公立醫(yī)院特需服務(wù)存在的必要性

公立醫(yī)院特需服務(wù)的產(chǎn)生與存在都是時(shí)代發(fā)展的產(chǎn)物。目前，公立醫(yī)院特需服務(wù)雖然帶來(lái)了種種問(wèn)題，但從現(xiàn)實(shí)角度，其存在仍然具有一定的必要性。

首先，近年來(lái)雖然政府財(cái)政的投入逐年增加，但距離公立醫(yī)院維持收支平衡還有很大差距。[16]尤其是取消“藥品加成”之后，醫(yī)院的收入進(jìn)一步減少，對(duì)醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)以及醫(yī)務(wù)人員工作的積極性產(chǎn)生負(fù)面影響。作為差額撥款的事業(yè)單位，每年財(cái)政撥款占醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)費(fèi)用不足10%[17]，這也正是特需醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的原因。而公立醫(yī)院通過(guò)將部分醫(yī)療資源用于提供特需服務(wù)，實(shí)現(xiàn)交叉補(bǔ)貼，即將獲得的收益補(bǔ)貼基本醫(yī)療服務(wù)提供產(chǎn)生的虧空，從而維持醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)。

第二，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不盡合理，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格未能充分體現(xiàn)市場(chǎng)變化、醫(yī)院等級(jí)差異、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)以及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)值。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整長(zhǎng)時(shí)間滯后于醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值[18]，公立醫(yī)院不得不通過(guò)特需服務(wù)來(lái)彌補(bǔ)基本醫(yī)療收入的不足。而特需醫(yī)療服務(wù)中部分項(xiàng)目醫(yī)院自主定價(jià)，更能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，某種程度上與近年來(lái)推行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整方向相一致。

第三，雖然特需服務(wù)作為“準(zhǔn)高端”醫(yī)療服務(wù)，由社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)承擔(dān)更為恰當(dāng)[6]，但目前社會(huì)辦醫(yī)仍處于初期階段，其醫(yī)療服務(wù)規(guī)模、醫(yī)務(wù)人員配置、醫(yī)療技術(shù)水平以及機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)管理等方面均難以達(dá)到公立醫(yī)院特需服務(wù)的水平。因此，在社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展尚未達(dá)到一定規(guī)模和水平之前，特需服務(wù)暫時(shí)還需要由公立醫(yī)院來(lái)承擔(dān)。

3.1.2 上海市三級(jí)公立醫(yī)院特需服務(wù)運(yùn)營(yíng)管理存在的問(wèn)題

首先，三級(jí)公立醫(yī)院特需服務(wù)的運(yùn)營(yíng)總體上較為規(guī)范。根據(jù)本研究的數(shù)據(jù)分析結(jié)果，三級(jí)公立醫(yī)院的特需服務(wù)量均在政策要求的范圍之內(nèi)，并未出現(xiàn)因謀求經(jīng)濟(jì)利益而肆意擴(kuò)大特需服務(wù)規(guī)模的情況。但隨著公立醫(yī)院自身規(guī)模的不斷擴(kuò)張，特需服務(wù)仍然占相同比例的情況下規(guī)模也會(huì)隨之?dāng)U張。事實(shí)上，本研究的數(shù)據(jù)分析中特需服務(wù)門(mén)診量持續(xù)高速增長(zhǎng)的結(jié)果也驗(yàn)證了這一點(diǎn)。特需服務(wù)的出院人數(shù)與實(shí)際占用床日數(shù)的變化趨勢(shì)相同，提示特需服務(wù)的平均住院日較為穩(wěn)定。

其次，三級(jí)公立醫(yī)院特需服務(wù)的管理存在問(wèn)題。根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，公立醫(yī)院特需服務(wù)量逐年增加，特需服務(wù)量占全院服務(wù)量的比例也在逐年提高，因此是否存在誘導(dǎo)非基本醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的情況還需要進(jìn)一步研究。此外，在定價(jià)方面，特需服務(wù)只對(duì)4項(xiàng)服務(wù)進(jìn)行自主定價(jià)，可能帶來(lái)不公平問(wèn)題。而且，政府對(duì)于實(shí)行自主定價(jià)的4項(xiàng)服務(wù)的管理仍然不到位，相同服務(wù)項(xiàng)目的特需服務(wù)價(jià)格比基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格高出近200倍，同項(xiàng)目同級(jí)別在不同醫(yī)院之間的價(jià)格差異可達(dá)40倍，說(shuō)明仍需要加強(qiáng)對(duì)特需服務(wù)的價(jià)格監(jiān)管。另外，從收入結(jié)構(gòu)來(lái)看，特需服務(wù)的藥占比低于全院平均水平，但產(chǎn)生這一結(jié)果是由于更合理的用藥，還是由于提高了床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院診查費(fèi)和門(mén)診診查費(fèi)等更能體現(xiàn)勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目，還需要進(jìn)一步研究。

3.1.3 短期內(nèi)公立醫(yī)院發(fā)展特需服務(wù)的建議

首先，從公立醫(yī)院的角度，由于目前公立醫(yī)院的特需服務(wù)可能存在誘導(dǎo)需求，因此，建議公立醫(yī)院要理性看待市場(chǎng)，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，在保證基本醫(yī)療服務(wù)提供的基礎(chǔ)上，規(guī)范開(kāi)展特需服務(wù)。

第二，從衛(wèi)生行政部門(mén)的角度，建議加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院開(kāi)展特需服務(wù)的監(jiān)管力度。明確區(qū)分基本醫(yī)療服務(wù)與特需服務(wù)，防止誘導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)的發(fā)生；通過(guò)開(kāi)展特需服務(wù)規(guī)模的研究和政策引導(dǎo)，更加注重結(jié)合各地、各醫(yī)院的實(shí)際情況，逐步縮小特需服務(wù)的比例[19-20]；通過(guò)嚴(yán)格管理特需醫(yī)療收入用途，對(duì)基本醫(yī)療收入虧損進(jìn)行彌補(bǔ)，短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院特需服務(wù)科學(xué)、規(guī)范、有序管理和運(yùn)營(yíng)。

3.2 長(zhǎng)遠(yuǎn)看公立醫(yī)院應(yīng)形成多層次的醫(yī)療服務(wù)格局

公立醫(yī)院提供特需服務(wù)存在無(wú)法回避的問(wèn)題。首先，特需醫(yī)療因?yàn)檎加昧酸t(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員和技術(shù)，影響了基本醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和供給，而醫(yī)院通過(guò)收取高額費(fèi)用獲得收益，不符合公立醫(yī)院公益性的定位。而通過(guò)不同的收費(fèi)區(qū)分患者，會(huì)引發(fā)資源分配不公平的問(wèn)題，影響公立醫(yī)院公益性的回歸。同時(shí)，特需醫(yī)療因?yàn)榉?wù)水平、床護(hù)比等指標(biāo)尚達(dá)不到高端醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)，從而既不符合高端醫(yī)療的特征，也不屬于基本醫(yī)療范疇，定位較為尷尬。

上海市作為我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展中心，可以借鑒一些發(fā)達(dá)國(guó)家高端醫(yī)療服務(wù)提供和管理的經(jīng)驗(yàn)。在澳大利亞、美國(guó)、新加坡等國(guó)家，一般對(duì)高端醫(yī)療有著明確的提供主體和市場(chǎng)劃分?；踞t(yī)療服務(wù)大都由政府舉辦的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供[21]；高端醫(yī)療服務(wù)主要由社會(huì)資本舉辦的營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供[22]。部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)也會(huì)提供高端醫(yī)療服務(wù)，但其規(guī)模一般都會(huì)受到嚴(yán)格控制。[23-24]因此，根據(jù)上海市公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)和發(fā)展的實(shí)際情況，借鑒國(guó)際先進(jìn)的公立醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)，建議在增強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)管控的前提下，逐漸破除“非特需即基礎(chǔ)”的二元診療模式，建立多層次的醫(yī)療服務(wù)格局。在完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的同時(shí)[25]，建立不同待遇水平配合不同醫(yī)保支付比例的多層次醫(yī)療服務(wù)新格局。

3.3 建議開(kāi)展多種形式的公私合作醫(yī)療

公立醫(yī)院設(shè)立特需服務(wù)的初衷是滿足更高層次的醫(yī)療服務(wù)需求，而根據(jù)國(guó)際慣例以及我國(guó)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的發(fā)展趨勢(shì)，高端醫(yī)療服務(wù)主要應(yīng)該由社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)承擔(dān)。[24]囿于目前上海乃至全國(guó)社會(huì)辦醫(yī)的能力，目前可行的方式是通過(guò)政策引導(dǎo)公立醫(yī)院和社會(huì)辦醫(yī)合作，即PPP模式(Public-Private Partnership)。

21世紀(jì)初，已有學(xué)者開(kāi)展了鼓勵(lì)公私合作醫(yī)療的研究，認(rèn)為與傳統(tǒng)政府投資模式相比，公私合作辦醫(yī)能夠提高投資效率和服務(wù)質(zhì)量、轉(zhuǎn)移投資風(fēng)險(xiǎn)、減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)、提高醫(yī)院管理水平,最終使政府部門(mén)、公立醫(yī)院、病人及私立投資部門(mén)四方共同受益。[26-28]事實(shí)上，國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)已經(jīng)出臺(tái)了一系列鼓勵(lì)社會(huì)資本與公立醫(yī)院合作辦醫(yī)的政策。尤其是2014年以來(lái)，相關(guān)的鼓勵(lì)政策連續(xù)頒布實(shí)施，包括2014年9月《財(cái)政部關(guān)于推廣運(yùn)用政府和社會(huì)資本合作模式有關(guān)問(wèn)題的通知》(財(cái)金〔2014〕76號(hào))、11月《國(guó)務(wù)院關(guān)于創(chuàng)新重點(diǎn)領(lǐng)域投融資機(jī)制鼓勵(lì)社會(huì)投資的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2014〕60號(hào))、12月《國(guó)家發(fā)展改革委關(guān)于開(kāi)展政府和社會(huì)資本合作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(發(fā)改投資〔2014〕2724號(hào))等國(guó)家層面的政策。政策明確了政府和社會(huì)資本合作模式的概念，并提出開(kāi)展政府和社會(huì)資本合作“有利于創(chuàng)新投融資機(jī)制，拓寬社會(huì)資本投資渠道，增強(qiáng)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)內(nèi)生動(dòng)力；有利于推動(dòng)各類資本相互融合、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，促進(jìn)投資主體多元化，發(fā)展混合所有制經(jīng)濟(jì)；有利于理順政府與市場(chǎng)關(guān)系，加快政府職能轉(zhuǎn)變，充分發(fā)揮市場(chǎng)配置資源的決定性作用”。

醫(yī)療行業(yè)屬于公共服務(wù)項(xiàng)目，是投融資機(jī)制改革的重點(diǎn)領(lǐng)域之一。醫(yī)療行業(yè)的經(jīng)營(yíng)收費(fèi)不足以覆蓋投資成本，需政府補(bǔ)貼部分資金或資源，具有準(zhǔn)公共物品屬性、較強(qiáng)的正外部性和公益性，屬于準(zhǔn)經(jīng)營(yíng)性的項(xiàng)目。[29]根據(jù)相關(guān)政策，建議通過(guò)政府授予特許經(jīng)營(yíng)權(quán)附加部分補(bǔ)貼或直接投資參股等措施，采用建設(shè)—運(yùn)營(yíng)—移交(BOT)、建設(shè)—擁有—運(yùn)營(yíng)(BOO)等模式推進(jìn)公私合作。同時(shí)，加快發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，為公立醫(yī)院特需服務(wù)發(fā)展公私合作提供資金支持。[30]最終，通過(guò)多種形式的公私合作，將高端醫(yī)療服務(wù)資源進(jìn)行整合[31]，逐漸縮小公立醫(yī)院特需服務(wù)提供所占比例，增加社會(huì)辦醫(yī)所占比例，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院特需服務(wù)改革短期目標(biāo)與長(zhǎng)期目標(biāo)的有序銜接和平穩(wěn)過(guò)渡。

[1] 閻東方, 陸棟定, 徐衛(wèi)東, 等. 關(guān)于發(fā)展上海市民營(yíng)醫(yī)院的政策思考[J]. 中國(guó)衛(wèi)生資源, 2006, 9(4): 161-163.

[2] 趙虹, 苗衛(wèi)軍. 基于醫(yī)患雙方認(rèn)知的公立醫(yī)院公益性淡化原因及強(qiáng)化措施調(diào)查分析[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院管理, 2011, (2): 5-7.

[3] 陶月玉, 錢(qián)介榮, 莊永忠, 等. 民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的障礙和策略[J]. 中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志, 2004, 2(12): 52-53.

[4] 方鵬騫, 李璐, 李文敏, 等. 我國(guó)公立醫(yī)院改革進(jìn)展, 面臨的挑戰(zhàn)及展望[J]. 中國(guó)醫(yī)院管理, 2012, 32(1): 1-5.

[5] 孫紅. 論衛(wèi)生服務(wù)公平性與特需醫(yī)療服務(wù)之關(guān)系[J]. 中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理, 2007, 23(5): 337-338.

[6] 楊淑, 武鋒. 論特需醫(yī)療服務(wù)的提供主體問(wèn)題[J]. 醫(yī)學(xué)與社會(huì), 2010, 23(5): 52-53.

[7] 陳文. 醫(yī)藥費(fèi)用上漲的根源及其對(duì)策分析[J]. 中國(guó)衛(wèi)生資源, 2006, 9(3): 99-101.

[8] 閻惠中. 醫(yī)院的“三個(gè)過(guò)度”: 醫(yī)改必須破解的連環(huán)結(jié)[J]. 中國(guó)醫(yī)院, 2010 (7): 19-22.

[9] 陳天, 呂軍, 房信剛, 等. 特需醫(yī)療服務(wù)供方意向調(diào)查分析[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué): 人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版, 2007, 27(12): 32-33.

[10] 陳方方, 王紅漫. 我國(guó)特需醫(yī)療服務(wù)的歷史回顧[J]. 中國(guó)醫(yī)院管理, 2010， 30(10): 33-35.

[11] 金春林, 王賢吉, 何達(dá), 等. 我國(guó)社會(huì)辦醫(yī)政策回顧與分析[J]. 中國(guó)衛(wèi)生政策研究, 2014, 7(4): 1-7.

[12] 何達(dá), 王瑾, 王賢吉, 等. 我國(guó)社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展現(xiàn)狀研究[J]. 中國(guó)衛(wèi)生政策研究, 2014, 7(4): 3-5.

[13] 張勘. 建設(shè)亞洲醫(yī)學(xué)中心城市的重要任務(wù)與挑戰(zhàn): 上海?？漆t(yī)師培養(yǎng)的過(guò)去, 現(xiàn)在, 未來(lái)[J]. 上海醫(yī)學(xué), 2007, 30(10): 802-804.

[14] 金春林. 對(duì)深化上海醫(yī)改的幾點(diǎn)思考[J]. 中國(guó)衛(wèi)生資源, 2009, 12 (4): 151-153.

[15] 王慧琴, 戴魯南, 吳雁鳴. 關(guān)于發(fā)展民營(yíng)醫(yī)院的政策思考[J]. 中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理, 2009, 25(12): 806-808.

[16] 鄭大喜. 基于成本核算的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革——美國(guó)經(jīng)驗(yàn)及對(duì)我國(guó)的啟示[J]. 中國(guó)衛(wèi)生政策研究, 2014, 7(7): 56-62.

[17] 特需醫(yī)療遇尷尬[N]. 中國(guó)消費(fèi)者報(bào), 2014-06-02.

[18] 尹志蘋(píng). 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革探究[J]. 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2013, 32(8): 28-29.

[19] 王箐, 魏建. 公立醫(yī)院的公益性與橫向規(guī)模的確定[J]. 中國(guó)衛(wèi)生政策研究, 2011, 4(3): 61-65.

[20] 劉春華, 王仁田, 郭紹朋. 醫(yī)院在醫(yī)改過(guò)程中應(yīng)堅(jiān)持的公平原則[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué), 2010, 23(2): 96-97.

[21] 李國(guó)紅, 晏嶸, 賀黎明, 等. 上海市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)特需醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)況及對(duì)策建議[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2011, 27(7): 508-511.

[22] 劉建凡. 我國(guó)醫(yī)療體制改革的探討[J]. 醫(yī)學(xué)與社會(huì), 2007, 20(1): 1-5.

[23] Bazzoli G J, ManheimL M,WatersT M. U.S. Hospital industry restructuring and the hospital safety net.Inquiry, 2003, 40(1): 6-24.

[24] Singapore MOH. “costs and financing”[EB/OL]. (2014-08-05) [2014-09-12] https://www.moh.gov.sg/content/moh_web/home/costs_and_financing.html

[25] 龐肖夢(mèng), 冷益民, 金蘭萊. 公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制探討[J]. 中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志, 2008, 5(10): 27-28.

[26] 郭永瑾. 公私合作模式在我國(guó)公立醫(yī)院投資建設(shè)領(lǐng)域中應(yīng)用的探討[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2006, 21(10): 665-668.

[27] 張余, 鞠美庭, 孟偉慶. 公私合作模式在我國(guó)城市醫(yī)療服務(wù)業(yè)中應(yīng)用的探討[J]. 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2007, 26(5): 7-9.

[28] 周成武, 嚴(yán)素勤, 陳建平, 等. 公私合作伙伴關(guān)系在衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用[J]. 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2006, 5(25): 73-75.

[29] 鄧連喜. 公私合作模式在準(zhǔn)經(jīng)營(yíng)性基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目中的應(yīng)用[J]. 城市軌道交通研究, 2008, 10(11): 4-7.

[30] 羅力. 特大型城市發(fā)展高端健康服務(wù)業(yè)的政策分析[J]. 中國(guó)衛(wèi)生政策研究, 2009, 2 (11): 47-50.

[31] 王亦龍, 葛建一, 葛國(guó)曙, 等. 公立醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù) SWOT 分析及對(duì)策建議[J]. 衛(wèi)生軟科學(xué), 2012, 26(7): 610-612.

(編輯 趙曉娟)

Status quo and trend of VIP services in the tertiary public hospitals of Shanghai

HEDa1,WANGLi-nan1,WANGXian-ji1,SHILi-li2,FANGXin-ye1,SHAOZhen-yi3,XIEZhi-hui3,FUChen4,JINChun-lin1

1.ShanghaiHealthDevelopmentResearchCenter,ShanghaiMedicalTechnologyIntelligenceInstitute,Shanghai200040,China2.SchoolofPublicHealth,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200025,China3.InformationCenterofShanghaiMunicipalHealthandFamilyPlanningCommission,Shanghai200040,China4.ShanghaiMunicipalHealthandFamilyPlanningCommission,Shanghai200125,China

Objective: To analyze status quo and trends of VIP services in the tertiary public hospitals of Shanghai and provide references for health administrative departments. Methods: Health policies of VIP services in tertiary public hospitals were searched and analyzed, and the number of medical institutions, services, prices and service fees were analyzed from 2011 to 2013. Results: There is a clear demand for VIP services in the tertiary public hospitals of Shanghai, and fees for rooms, nursing, and examinations for outpatient and inpatient care are decided by the hospitals. 89.7% of the tertiary public hospitals in Shanghai offered VIP services, and the trend was steadily growing. The four services that could be decided by hospitals varied greatly, and the service fees for inpatient care increased significantly. The total cost of VIP services in the tertiary public hospitals of Shanghai accounted 6.2% of all costs, and the percentage of income from drugs was lower. Conclusions: VIP services in public hospitals have a historical necessity; management should be strengthened in the short term; public hospitals should strengthen their own management and provide VIP services regularly, and health administration departments should strengthen regulation. In the long run, it is suggested that public hospitals should draw lessons from international experiences to form a pattern of multi-level medical services and actively carry out cooperation with private medical institutions.

VIP service; Public hospitals; Tertiary hospitals; Shanghai

何達(dá)，女(1985年—)，博士，助理研究員，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生資源配置與規(guī)劃、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估。 E-mail:dahe8508@yahoo.com

金春林。E-mail:jinchunlin@shdrc.org

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.03.004

2015-02-09

2015-03-02