岳大海侯志遠 朱毓卉 方 海

1.北京大學中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191 2.山東大學公共衛(wèi)生學院 山東濟南 250012

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·衛(wèi)生服務研究·

1991—2011年中國預防醫(yī)學服務利用趨勢及公平性分析

岳大海1侯志遠1朱毓卉2方 海1

1.北京大學中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191 2.山東大學公共衛(wèi)生學院 山東濟南 250012

目的：分析1991—2011年間中國居民預防醫(yī)學服務利用的影響因素、趨勢以及公平性。方法：利用中國健康和營養(yǎng)調查(China Health and Nutrition Survey)數據，通過多元logistic回歸分析探討預防服務利用的影響因素；對預防服務利用率隨時間變化進行趨勢檢驗；最后借助集中指數進行公平性分析。結果：總預防服務和一般健康檢查的利用率隨時間逐漸增加，且具有統(tǒng)計學意義。高血壓篩查和婦科檢查不公平性不再顯著，但一般健康檢查和查血服務仍然傾向于高收入群體。人均收入、性別、教育程度、醫(yī)療保險類型等是影響預防服務利用的主要因素。結論：預防服務利用率顯著提升。預防服務利用公平性有所改善，但是不公平性仍然存在，尤其體現在一般健康檢查和查血方面。

預防醫(yī)學； 醫(yī)療服務利用； 影響因素； 趨勢； 公平性

隨著中國經濟發(fā)展和生活水平的不斷提高，慢性病的發(fā)病率不斷上升，主要是心腦血管疾病、糖尿病、腎病等。[1]慢性病作為一種長期積累且不能自愈的終身疾病，其發(fā)病、發(fā)展以及健康結局受多種因素的長期影響。[2]如果能對疾病進行早診斷、早預防和早治療可有效的控制疾病病程，這也體現了預防醫(yī)學服務的重要性。[3]預防醫(yī)學服務一般分為臨床預防服務和社區(qū)預防服務，前者重在針對個體進行的危險因素評價后干預，后者側重人群的健康干預。[4]本文重點關注臨床預防服務。

衛(wèi)生服務公平性，是指每一個社會成員都能有相同的機會獲得衛(wèi)生服務。[5]目前，國內外針對我國衛(wèi)生服務公平性的研究大多數集中在住院服務和門診服務方面[5-7], 對預防服務利用公平性的分析較少。而且，現有研究僅僅針對橫截面或者幾年的數據，難以對公平性的變化趨勢進行比較研究。在過去20余年間，中國醫(yī)療衛(wèi)生體系進行了眾多改革，包括醫(yī)療保險體系完善，基本公共衛(wèi)生服務均等化等。然而，這對居民的預防服務利用率產生了怎樣的影響，是否提高了預防服務利用的公平性，需要進一步分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數據來源于中國健康和營養(yǎng)調查(China Health and Nutrition Survey, CHNS)的成人追蹤調查，是具有全國代表性的面板數據庫。該調查通過分層隨機抽樣確定調查對象；每年的調查對象通過追蹤上一次調查對象獲取，對于退出的家戶，通過抽樣地區(qū)新抽取的家戶來替代。每次調查相對于上一次調查的追蹤率維持在60%左右。數據包含遼寧、黑龍江、江蘇、山東、河南、湖北、湖南、廣西和貴州9省家戶調查數據。其中，1991年和1993年黑龍江省并未參與該調查，在1997年遼寧省代之加入調查，2000年以后9省數據齊全。

該數據中對預防服務的定義為“在過去四周中，你有沒有接受過任何一種保健服務，包括一般健康檢查、查血、高血壓普查、婦科檢查等”。 本文在分析過程中利用CHNS現有調查變量進行分析，將預防服務分為一般健康檢查、查血、高血壓篩查、婦科檢查和其它，共5類。

1.2 分析方法

利用STATA 12.0對數據進行分析，對1991—2011年預防服務利用率變化趨勢進行Cochran-Armitage 趨勢檢驗。然后利用多元logistic回歸分析預防服務利用的決定因素。

本文利用集中指數(Concentration Index, CI)來衡量預防服務利用的公平性，并利用最小二乘法進行線性擬合，根據每年居民的收入排序(分層)計算各年的集中指數。具體方法如下[8]：

2 結果

2.1 1991—2011年預防醫(yī)學服務利用率變化趨勢

表1顯示各類預防醫(yī)學服務利用率呈逐年增加趨勢。其中四周內預防服務利用率由1991年的0.97%增加至2011年5.42%；一般健康檢查利用率由0.55%增加至3.22%，兩項指標的增加趨勢，經卡方趨勢檢驗，有統(tǒng)計學意義。

表1 1991—2011年預防醫(yī)學服務利用率及其趨勢

注：Z值為Cochran-Armitage 趨勢檢驗統(tǒng)計量

2.2 總預防醫(yī)學服務利用影響因素分析

結果顯示，年齡在30～64歲間的人群相對18～29歲人群、未婚相對于已婚者利用預防醫(yī)學服務可能性較低(P<0.05)；女性、收入水平高、較高的教育水平或者有醫(yī)療保險者利用預防醫(yī)學服務的可能性較高(P<0.05)；除黑龍江外其它7省份人群較貴州省有更大的可能性利用預防服務(P<0.05)； 2000年以后預防醫(yī)學服務利用的可能性相對于1991年也增加(P<0.05)。此外，本研究發(fā)現2000年的預防醫(yī)學服務利用水平明顯低于1991年(OR=0.62，P<0.05)(表2)。

2.3 預防醫(yī)學服務利用率公平性分析及變化趨勢

總預防服務利用率的集中指數隨時間推移呈現縮小的趨勢，表明預防服務利用率的不公平性有所改善；但是不公平性仍然存在，體現在集中指數一直保持正值，且有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

表2 總預防醫(yī)學服務利用影響因素多元logistic回歸結果

*p<0.05；**p<0.01

從結構上看，不公平性主要體現在一般健康檢查和查血；高血壓篩查和婦科檢查的不公平性不再顯著。高血壓篩查CI值在2009年以后不再顯著，而婦科檢查在1997年之后不公平性已不顯著；其他檢查未發(fā)現有明顯的不公平性存在(表3)。

3 討論

3.1 預防醫(yī)學服務利用率在1991—2011年雖有提高但仍然較低

由于數據庫的限制，本文所指預防服務僅包含文中所述服務類型，而且是指過去四周內的利用情況。通過該數據庫分析發(fā)現，在過去20余年間，我國預防醫(yī)學服務利用水平有所提高，尤其表現在總預防醫(yī)學服務利用率和一般健康檢查利用率兩個方面。這與經濟水平發(fā)展、教育水平提高以及醫(yī)療保險體系完善有著密切關聯。

1993—2008年四次國家衛(wèi)生服務調查結果顯示過去兩周門診服務的利用率分別為8.09%、9.13%、7.93%和8.46%；過去半年住院服務的利用率為3.33%、3.07%、3.37%和6.16%。[5]然而本研究顯示2009年居民過去四周預防服務利用率僅為3.98%。因此，從需方角度，這并沒有體現預防為主的理念。如何激勵和管理居民注重疾病預防是下一步衛(wèi)生工作的重要內容。

3.2 總預防醫(yī)學服務利用率影響因素探討

患者利用門診服務和住院服務往往是患病之后的被動行為，然而預防醫(yī)學服務往往是健康人群為維護健康所采取的主動行為，這與其自身文化知識水平和預防服務的可及性密切相關。本研究發(fā)現教育程度越高、職業(yè)為國企或者沒有工作、有醫(yī)療保險、省份和2000年以后是影響預防服務利用的正向因素。與1991年相比，1993—2000年OR值不斷下降，到2000年OR值達到0.62(P<0.01)成為影響預防醫(yī)學服務利用的負向因素。90年代市場化嚴重，居民和政府對預防醫(yī)學服務重視程度有弱化趨勢，但在2003年中國經歷SRAS之后，轉而重視預防醫(yī)學服務，重建國家CDC，建立新農合等制度，以及2009年出臺的公共衛(wèi)生服務均等化。居民對預防醫(yī)學服務的利用率在此之后有所提升。

因此，可通過健康教育等方式提高居民的健康知識水平，擴大醫(yī)療保險尤其是新農村合作醫(yī)療的福利包，適當納入預防服務等措施促進居民對該類服務利用水平的提高。

表3 預防服務利用率集中指數

*p<0.05;**p<0.01

3.3 預防醫(yī)學服務利用公平性有待進一步改善

雖然總預防醫(yī)學服務利用率的不公平性有所改善，但預防醫(yī)學服務的不公平性仍然存在，尤其在一般健康檢查服務和查血方面仍然傾向于高收入人群，人均收入水平越高其利用預防醫(yī)學服務的可能性也增加(OR=1.15)。有研究表明低收入人群在利用更多衛(wèi)生服務的同時，面臨著更大的疾病經濟風險。[9]較低的預防醫(yī)學服務利用率也會使其錯過早期發(fā)現疾病和早期治療的關鍵時期。因此，預防醫(yī)學服務公平性很大程度上影響著疾病經濟負擔公平性的改善。本研究發(fā)現在婦科檢查和高血壓篩查方面，不公平性現象不再顯著。這可能與我國在推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過程中對婦女健康和慢性病管理的重視有關；2009年新醫(yī)改方案明確指出，“促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化。健全城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務體系，逐步擴大國家公共衛(wèi)生服務項目范圍，向城鄉(xiāng)居民提供疾病防控、計劃免疫、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務?！?/p>

預防醫(yī)學服務是一類準公共產品或具有正外部性的消費品，在一般的市場機制下由于個人收益低于社會收益而產生的需求不足只能造成低水平的供求均衡，政府提供補助或直接予以提供是其必然的解決途徑。[10]因此，在基本公共衛(wèi)生服務推進的過程中，政府應該在預防醫(yī)學保健服務，尤其是一般健康檢查和查血方面，承擔更大責任，如通過健康檔案建立和健康宣教等方式提高居民對于疾病預防服務的重視；通過社區(qū)向居民提供免費醫(yī)療服務等。另外，社會各單位也應嘗試將一般健康檢查等預防服務納入員工福利等方式改善衛(wèi)生服務利用公平性。

[1] 陳育德， 李輝， 王臨虹. 我國慢性病及危險因素監(jiān)測的發(fā)展及挑戰(zhàn)[J]. 中華預防醫(yī)學雜志， 2012, 46(5): 389-391.

[2] 劉穎， 仲來福. 綜合醫(yī)院開展臨床預防服務的可行性[J]. 醫(yī)學與哲學, 2006, 11(27): 55-57.

[3] 劉蒲， 徐望紅， 付朝偉, 等. 紐約市慢性病防控成功經驗的剖析與借鑒[J]. 中華預防醫(yī)學雜志， 2013, 47(1): 78-81.

[4] 傅華， 李洋， 朱凱旋. 當今預防醫(yī)學與公共衛(wèi)生的兩大里程碑：臨床預防服務和社區(qū)預防服務[J]. 中國慢性病預防與控制, 2003, 11(3): 121-122.

[5] Zhou Z, Su Y, Gao J, et al. Assessing equity of healthcare utilization in rural China: results from nationally representative surveys from 1993 to 2008 [J]. Int J Equity Health, 2013, 12: 34.

[6] 褚金花， 于保榮， 孟慶躍, 等. 新型農村合作醫(yī)療對山東和寧夏農村居民衛(wèi)生服務公平性影響研究[J]. 中國衛(wèi)生經濟, 2010, 29(6): 28-30.

[7] 任苒, 金鳳. 新型農村合作醫(yī)療實施后衛(wèi)生服務可及性和醫(yī)療負擔的公平性研究[J]. 中國衛(wèi)生經濟, 2007, 26(1): 27-31.

[8] O’Donnell O, Van Doorslaer E, Wagstaff A, et al. Analyzing health equity using household survey data[R]. A guide to techniques and their implementation, 2008.

[9] 金音子, 侯志遠, 岳大海, 等. 新型農村合作醫(yī)療制度對改善農村居民疾病經濟負擔的公平性狀況的研究[J]. 中國衛(wèi)生經濟, 2014，33(3): 42-44.

[10] 吳凡, 陳文, 應曉華, 等.社區(qū)基本預防服務界定及其成本測算研究[J]. 中國衛(wèi)生經濟, 2002, 21(9): 20-21.

(編輯 薛云)

Utilization and equity of preventive care in China from 1991 to 2011

YUEDa-hai1,HOUZhi-yuan1,ZHUYu-hui2,FANGHai1

1.ChinaCenterforHealthDevelopmentStudies,PekingUniversity,Beijing100191,China2.SchoolofPublicHealth,ShandongUniversity,JinanShandong250012,China

Objective：To analyze the influential factors, trend and equity of preventive care utilization in China from 1991 to 2011. Methods: Using China Health and Nutrition Survey (CHNS), logistic regression was applied to explore influential factors, study time trend of preventive care utilization, and examine its equity by Concentration Index. Results: Total preventive care services and physical examination utilization significantly increased. Significant inequity still exit in terms of general physical examination and blood text, however, disappeared with respect to blood pressure screening and gynecological examination. Main influential factors of preventive care utilization includes income, gender, education and insurance, etc. Conclusion: Preventive care utilization had significantly grown with decreasing inequalities, but inequity still exit, particularly for general physical examination and blood test.

Preventive medicine; Medical Services utilization; Influential factors; Trend; Equity

國家自然科學基金(71373013) 作者簡介：岳大海，男(1989年—)，碩士研究生，主要研究方向為衛(wèi)生經濟與政策。E-mail：yuedahai218@163.com

方海。E-mail：hfang@hsc.pku.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.03.011

2014-10-11

2015-01-30