那春霞高廣穎 馬騁宇 段 婷 馬千慧 賈繼榮 俞金枝

1.首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院 北京 100069 2.北京市新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務管理中心 北京 100053

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新農(nóng)合大病患者滿意度分析
——基于B市三區(qū)縣484名患者的調(diào)查研究

那春霞1高廣穎1馬騁宇1段 婷1馬千慧1賈繼榮1俞金枝2

1.首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院 北京 100069 2.北京市新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務管理中心 北京 100053

目的：了解大病患者對新農(nóng)合大病保險政策的滿意程度，為衛(wèi)生行政部門開展有效管理和完善政策內(nèi)容提供參考依據(jù)。方法：根據(jù)典型抽樣原則，對B市三個遠郊區(qū)縣484名享受2013年大病保險補償?shù)幕颊哌M行問卷調(diào)查，并結(jié)合其醫(yī)療費用信息進行分析。結(jié)果：大病患者平均醫(yī)療支出約占家庭總支出的84.57%，強制性醫(yī)療支出較高，家庭疾病經(jīng)濟負擔較重，新農(nóng)合大病保險政策提高了患者醫(yī)療費用的補償額度，三區(qū)縣實際補償比平均提高4.79%，保障作用明顯。患者對大病保險基本態(tài)度平均分為(3.95±1.05)分，88.43%的大病患者愿意個人繳費繼續(xù)參保。結(jié)論與建議：大病患者對大病保險政策的總體滿意度較高，建議短期內(nèi)保持現(xiàn)有籌資方式，維持制度穩(wěn)定性，在基金承受范圍內(nèi)合理提高補償比，加強宣傳教育。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療； 大病醫(yī)療保險； 滿意度

2012年8月，國家出臺《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(發(fā)改社會〔2012〕2605號，以下簡稱《意見》)，指導各地開展大病保險補償工作?！兑庖姟分赋?，城鄉(xiāng)居民大病保險是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可進一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充。在《意見》的指導下，B市于2013年12月發(fā)布了《B市城鄉(xiāng)居民大病保險試行辦法》，2014年3月啟動新農(nóng)合大病保險工作，規(guī)定本市參合人員在2013年享受當年新農(nóng)合報銷后(符合民政救助條件的在享受救助政策后)，個人自付醫(yī)療費用超過起付線(16 476元)的部分，由新農(nóng)合大病保險資金再次給予補償報銷。截至2014年10月底，B市各個區(qū)縣對符合條件的參合患者進行了大病補償工作。目前已有相關(guān)研究對大病保險進行了分析，但大多從政府角度切入，分析其性質(zhì)與定位，探討大病保險與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的關(guān)系[1-2]，運用理論分析和利益相關(guān)者分析研究政府與商業(yè)保險機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)之間的博弈關(guān)系[3-4]，運用Spearman秩相關(guān)分析大病保險受益歸屬[5]，以及大病保險對個人負擔的影響效果及影響關(guān)鍵因素[6]。但從需方角度研究大病保險政策滿意度和運行效果的文獻較少。本研究采用問卷調(diào)查的方法，對B市新農(nóng)合大病患者滿意度進行分析，了解大病患者對新農(nóng)合大病保險政策的總體態(tài)度和政策執(zhí)行的具體感受，并提出政策建議。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

本研究依據(jù)典型抽樣原則，選擇B市由商業(yè)保險公司經(jīng)辦業(yè)務的P區(qū)、經(jīng)濟發(fā)達的S區(qū)、農(nóng)業(yè)人口最多的F區(qū)三個遠郊區(qū)縣，選取大病患者比較集中且交通方便的村級進行調(diào)查，在大病患者人數(shù)最多的7個鄉(xiāng)鎮(zhèn)中共選擇已享受2013年度大病保險補償?shù)?97名患者作為調(diào)查樣本，其中P區(qū)101人，S區(qū)222人，F(xiàn)區(qū)174人。

1.2 調(diào)查方法

研究設計《B市新農(nóng)合大病保險調(diào)查問卷》，包括個人情況、大病保險知曉情況、家庭其他成員患病情況、家庭收入與支出情況、籌資意愿和滿意度共6部分32個問題。共計完成問卷497份，將問卷結(jié)果錄入Excel表，并與B市新農(nóng)合管理中心提供的患者醫(yī)療費用信息進行合并。合并有效問卷484份，有效率達97.6%，運用SPSS17.0進行描述性統(tǒng)計分析。

1.3 評價指標

1.3.1 補償比的計算

選取大病保險補償前后患者醫(yī)療費用實際補償比和政策范圍內(nèi)補償比四項指標，評價大病保險的補償作用，計算公式如下：

(1)大病保險補償前實際補償比=大病保險補償前全部補償金額/總費用=(新農(nóng)合基本醫(yī)療保險報銷金額+民政救助金額+其他補償金額)/總費用

(2)大病保險補償后實際補償比=大病保險補償后全部補償金額/總費用=(新農(nóng)合基本醫(yī)療保險報銷金額+民政救助金額+其他補償金額+大病保險補償金額)/總費用

(3)大病保險補償前政策范圍內(nèi)補償比=大病保險補償前全部補償金額/(總費用-政策范圍外自付費用)=(新農(nóng)合基本醫(yī)療保險報銷金額+民政救助金額+其他補償金額)/(總費用-政策范圍外自付費用)

(4)大病保險補償后政策范圍內(nèi)補償比=大病保險補償后全部補償金額/(總費用-政策范圍外自付費用)=(新農(nóng)合基本醫(yī)療保險報銷金額+民政救助金額+其他補償金額+大病保險補償金額)/(總費用-政策范圍外自付費用)

1.3.2 患者對大病保險基本態(tài)度的評價指標

問卷設計中，對新農(nóng)合大病保險的基本態(tài)度的選項依次為：不表態(tài)或不了解、不滿意、不太滿意、一般、較滿意、很滿意。根據(jù)多級評分制將選項進行數(shù)值化處理，依次賦值為0～5分，依據(jù)平均分值及標準差衡量患者對大病保險的總體滿意度。

1.3.3 患者對大病保險工作流程的評價指標

工作流程滿意度的選項分別為：很麻煩、較麻煩、一般、不算麻煩、很方便，依次賦值為1～5分，依據(jù)平均分值及標準差衡量患者對大病保險工作流程的滿意度。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

484名被調(diào)查者中，男性234人，女性250人，男女比例均衡，年齡多集中在50～69歲，50歲及以上者433人，占全部調(diào)查人員的89.47%。家庭規(guī)模以3～5人為主，126名被調(diào)查者中家庭成員在2013年曾住院或長期服藥。低保戶或貧困戶家庭40個，占總體的8.26%(表1)。

表1 大病患者基本情況

2.2 大病保險政策知曉情況

67.56%的患者并不知曉大病保險政策，只有32.44%的患者在獲得大病保險補償通知前就通過其他途徑知曉這一政策，主要通過村衛(wèi)生室宣傳、電視、報紙、廣播等渠道獲取(表2)。了解這一政策內(nèi)容和報銷比例只占20.67%，其他大病患者則對政策內(nèi)容和報銷比例不了解，而完全不了解的占50.62%。由此可知，大病保險在參合農(nóng)民中的知曉率較低。

表2 大病保險政策知曉途徑及知曉率

2.3 家庭經(jīng)濟狀況

2.3.1 平均年收入與支出

2013年大病患者家庭平均總收入為3.09萬元，平均總支出為9.17萬元，而平均醫(yī)療支出為7.75萬元，占總支出的84.57%，大病患者家庭經(jīng)濟支出中醫(yī)療支出占比較高，食品支出占比僅為14.45%(表3)。

表3 大病患者2013年家庭經(jīng)濟狀況

2.3.2 大病保險的補償情況

對被調(diào)查者的醫(yī)療費用信息進行分析發(fā)現(xiàn)，大病保險補償前后實際補償比和政策范圍內(nèi)補償比均有不同程度的提高，實際補償比平均提高4.79%，政策范圍內(nèi)補償比平均提高6.12%，其中P區(qū)大病保險補償前后實際補償比提高6.19%，政策范圍內(nèi)補償比提高7.33%，為三區(qū)縣中最高，F(xiàn)區(qū)次之，S區(qū)最低(表4)。

2013年484名被調(diào)查者實際獲得的大病保險補償金額平均為4 743.35元，占大病患者平均家庭年收入的15%。其中P區(qū)補償額最高，平均為5 826.09元，占家庭年總收入的26.15%(表5)。

表4 大病保險補償前后補償情況(%)

表5 大病保險平均補償金額

2.4 新農(nóng)合大病保險政策的滿意度分析

2.4.1 基本態(tài)度

大病患者對大病保險政策基本態(tài)度的平均分為3.95分，標準差為1.05，說明患者對大病保險政策的滿意度評價較高，對于政策持不滿態(tài)度的人數(shù)較少。大病保險政策的實施得到了絕大多數(shù)大病患者的肯定。

2.4.2 具體感受

(1)患者對大病保險減輕家庭經(jīng)濟負擔的主觀感受

73.55%的大病患者認為如果沒有大病保險的補償,高昂的醫(yī)療費用和繁重的經(jīng)濟負擔將會使整個家庭陷入貧困。被調(diào)查者中認為大病保險補償對于減輕家庭經(jīng)濟負擔作用非常大和作用較大的占62.40%，認為不能減輕家庭經(jīng)濟負擔和不表態(tài)的僅占3.92%。大部分被調(diào)查者認為，參加新農(nóng)合大病保險使得農(nóng)民患大病之后能夠進行積極治療(表6)。

(2)患者對大病保險報銷過程的主觀感受

所調(diào)查的三個遠郊區(qū)縣新農(nóng)合大病保險報銷均

由各區(qū)縣經(jīng)辦部門根據(jù)大病保險具體實施細則核算2013年度大病保險報銷金額，2014年10月進行一次性結(jié)算，大病患者持參合證明到鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合辦公室領(lǐng)取。由于政策的制定和執(zhí)行的周期所限，2013年大病保險的報銷周期較長，61.36%的被調(diào)查者從接受治療到享受報銷的時間跨越長達一年甚至更長，但報銷周期的延長并沒有對滿意度產(chǎn)生負面影響?？傮w來講，大病患者對于大病保險的工作流程持肯定態(tài)度。

表6 患者對于大病保險減輕家庭經(jīng)濟負擔的主觀感受

(3)患者對大病保險政策轉(zhuǎn)診制度的滿意度

P區(qū)目前不設轉(zhuǎn)診制度，F(xiàn)區(qū)和S區(qū)已執(zhí)行轉(zhuǎn)診報銷制度多年， 因此此部分只對以上兩區(qū)進行探討。大病患者對于新農(nóng)合大病保險政策轉(zhuǎn)診制度的態(tài)度褒貶不一，比較分散。特別滿意和比較滿意的占36.53%，而對此制度不太滿意和非常不滿意的占35.75%。不滿意轉(zhuǎn)診制度的主要原因集中于轉(zhuǎn)診手續(xù)太煩瑣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室水平不高，擔心延誤病情(表7)。

表7 患者對于大病保險政策中轉(zhuǎn)診制度滿意度

(4)患者的主觀參保意愿

88.43%的大病患者表示即使大病保險需要個人繳費也愿意參保。當涉及繳費金額方面，愿意每人每年負擔200元以上的占43.93%，100～200元的占33.35%，7.01%的人愿意負擔每人每年50元以下的保費。本次調(diào)查中只有56名獲得大病補償?shù)谋徽{(diào)查者表示不愿意繼續(xù)參保，其中，29人認為保費太高，經(jīng)濟上無法負擔，9人認為大病保險的報銷比例太低。也有其他人表示大病患者已農(nóng)轉(zhuǎn)非或已去世，不再需要參加新農(nóng)合大病保險(表8)。

(5)患者對提高大病保險籌資水平的主觀意愿

62.19%的大病患者贊成通過政府和農(nóng)民共同出資提高大病保險的籌資水平，36.98%的大病患者表示提高籌資水平應由政府承擔，自己無力承擔。

表8 患者主觀參保意愿

(6)患者購買商業(yè)重大疾病保險的情況

484名被調(diào)查者中，53人購買了商業(yè)重大疾病保險，占所有被調(diào)查者的10.95%，而其他人之所以未購買商業(yè)大病保險，是因為被調(diào)查者普遍認為商業(yè)保險費用高，承擔不起；少部分已經(jīng)參加了新農(nóng)合，不再需要另外購買保險；不了解商業(yè)保險，對保險公司不信任。調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)商業(yè)重大疾病保險對投保人存在年齡和病種的限制。

(7)患者對大病保險政策的意見和建議

243名大病患者對政策不滿意，占50.21%。主要原因為：報銷和保障水平較低，補償作用有限；報銷時間長，報銷繁瑣。近七成患者希望能夠提高補償水平，約30%的大病患者希望提高報銷的方便程度，簡化報銷手續(xù)。除此之外，希望政府能夠加強宣傳教育，使這一政策能夠被更多的人所熟知。

3 討論

3.1 大病保險政策實施順利，發(fā)揮放大保障的作用

大病保險補償后實際補償比平均為51.92%，政策范圍內(nèi)補償比為64.11%，超過了《意見》中實際支付比例不低于50%的硬性要求。平均補償金額為4 743.35元，已達到大病患者平均家庭年收入的15%，對患者家庭經(jīng)濟負擔能夠起到緩解作用，患者的主觀反饋也印證了這一點。從宏觀角度看，大病保險政策的制定和實施確實起到了放大保障作用，一定程度上減輕了大病患者家庭的經(jīng)濟負擔，使得新農(nóng)合基本醫(yī)保制度得以延伸。

3.2 大病患者強制性醫(yī)療支出較高，家庭疾病經(jīng)濟負擔較重

恩格爾系數(shù)指居民家庭中食物支出占消費總支出的比重，根據(jù)聯(lián)合國糧農(nóng)組織提出的標準，恩格爾系數(shù)在59%以上為貧困，50%～59%為溫飽，40%～50%為小康，30%～40%為富裕，低于 30%為最富裕。依據(jù)此標準，本研究中對大病患者家庭經(jīng)濟情況的測算，2013年大病患者家庭平均恩格爾系數(shù)為14.45%，已經(jīng)達到最富裕家庭的水平，但這顯然與實際情況不符，絕大多數(shù)大病患者家庭依然比較貧困，主要是因為大病患者勞動能力喪失、病程較長、長期服藥、醫(yī)療費用總額高、報銷目錄外費用多[1]，累及其他家庭成員勞動參與率降低。高額的醫(yī)療費用使得家庭的醫(yī)療支出較高，而日常食品支出急劇下降，從而導致食品支出占家庭總支出的比例下降，而醫(yī)療支出在家庭總支出中占比較高，家庭疾病經(jīng)濟負擔較重，使得大病患者家庭“因病致貧，因病返貧”問題突出，因而大病患者家庭恩格爾系數(shù)不高反低，正體現(xiàn)了高額醫(yī)療支出對家庭經(jīng)濟負擔的影響。

3.3 大病患者主觀參保意愿強烈，但對政策內(nèi)容了解程度低

無論從大病患者對政策的基本態(tài)度還是對政策執(zhí)行的滿意程度來看，受益患者對于大病保險政策給予了充分肯定，對于工作流程等細節(jié)也予以認可，滿意度普遍較高。正是由于患者嚴重的家庭經(jīng)濟負擔，而大病保險政策的出臺能夠提高報銷比例，調(diào)查中大部分大病患者主觀參保意愿較強，這說明大病保險政策的實施確實讓大病患者家庭受益。該政策對大病患者的吸引力較大，患者對于大病保險期望值較高。商業(yè)重大疾病保險由于費用較高、有一定的門檻限制等原因，導致患者的接受度低于新農(nóng)合大病保險。

與此同時，大多數(shù)大病患者在享受保障前不了解政策內(nèi)容和具體報銷方案，知曉途徑相對狹窄，這也使得一部分患者對于大病保險的期望值過高，當實際享受到的大病保險補償額度與預期不符時，容易造成對政策的不滿。另外，大病患者普遍把大病保險政策和之前的新農(nóng)合二次報銷混為一談。因此，新農(nóng)合大病保險亟需在農(nóng)村地區(qū)進行正確的宣傳推廣。

3.4 患者逐漸適應轉(zhuǎn)診制度，但對此評價褒貶不一

S區(qū)和F區(qū)的轉(zhuǎn)診制度已經(jīng)實行了較長時間，參合農(nóng)民已適應這一政策，但對這一制度仍然有不滿意之處，主要因為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的醫(yī)療服務質(zhì)量良莠不齊，患者的就醫(yī)需求不同，上下級醫(yī)院間存在利益博弈，院間診療行為和檢查結(jié)果不互認，沒有形成良好的轉(zhuǎn)診體制機制。大病患者普遍病情較重，病程較長，患者及家屬主觀上更傾向于醫(yī)療水平高、服務質(zhì)量較好的三級醫(yī)院，從而造成轉(zhuǎn)診制度難以執(zhí)行，患者及家屬對于轉(zhuǎn)診政策制定的目的和意義不理解，認為轉(zhuǎn)診制度手續(xù)繁瑣。

4 結(jié)論與建議

4.1 大病保險基金按照一定比例劃撥，短期內(nèi)保持現(xiàn)有籌資方式以維持制度穩(wěn)定性

目前，B市大病保險的籌資方式實行區(qū)縣統(tǒng)籌，由各區(qū)縣新農(nóng)合基金按照當年籌資標準5%的額度劃撥，大病保險資金納入社會保障基金財政專戶，單獨核算，專款專用，這一籌資方式滿足了新農(nóng)合大病保險在初始運行階段的資金保障。但由于大病保險的受益群體集中于高齡患者，如直接采用單獨籌資方式，與新農(nóng)合籌資相分離，相應的一部分年輕群體將失去對大病保險的興趣，導致大病保險資金不足。因此，建議短期內(nèi)保持現(xiàn)有籌資方式，維持大病保險制度保障的穩(wěn)定性。

4.2 合理提高補償比例，提升補償水平

新農(nóng)合大病保險政策尚處于試行階段，籌資水平、運行和保障能力還較弱，而患者希望通過大病保險政策得到更多的補償，以減輕家庭疾病經(jīng)濟負擔，而當前由于政策規(guī)定所限，可能出現(xiàn)由于政策范圍外醫(yī)療費用高等原因?qū)е碌难a償比例偏低，使得大病保險政策不能滿足少部分患者需求的現(xiàn)象。此外，由于政策宣傳不到位，導致患者對報銷比例的期待值過高，出現(xiàn)對政策的不滿。但如果不考慮資金問題而盲目擴大新農(nóng)合大病保險的保障范圍，將現(xiàn)有政策中的一些不合規(guī)醫(yī)療費用納入報銷范圍，或者降低起付線，提高新農(nóng)合大病保險的報銷比例，則很有可能會引發(fā)誘導需求，產(chǎn)生不必要或者不合理的醫(yī)療服務，造成基金超支現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)騙取保險基金問題，造成不必要的資源浪費。建議提高新農(nóng)合基金的籌資水平，在不超出基金支付能力的基礎(chǔ)上，適當擴大保障范圍，合理提高大病保險的補償比例，提升補償水平，加強監(jiān)管，控制不合理的醫(yī)療支出。

4.3 患者對大病保險整體認知度低，建議加強宣傳教育，夯實群眾基礎(chǔ)

為加深參合農(nóng)民對新農(nóng)合基本醫(yī)療保險和大病保險的依賴和信任，應加強宣傳教育，通過媒體等渠道，針對政策的具體內(nèi)容、報銷比例和各項特殊規(guī)定進行宣傳，夯實群眾基礎(chǔ)。

致謝

感謝B市三區(qū)縣衛(wèi)生局及新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)對本課題的信任和支持，感謝參與調(diào)查的患者及其親屬積極配合，為課題提供了大量的數(shù)據(jù)，同時也感謝課題組成員的辛勤付出。

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(編輯 趙曉娟)

Patients’ satisfaction on catastrophic medical insurance of New Rural Cooperative Medical Scheme: Analysis of 484 patients in three districts of B city

NAChun-xia1,GAOGuang-ying1,MACheng-yu1,DUANTing1,MAQian-hui1,JIAJi-rong1,YUJin-zhi2

1.SchoolofHealthAdministrationandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China2.BeijingNewRuralCooperativeMedicalSchemeServiceCenter,Beijing100053,China

Objective: To understand the patients’ satisfaction on catastrophic medical insurance of New Rural Cooperative Medical Scheme (NRCMS), and provide references for effective management and policy improvement. Methods: According to the principles of representative sampling, a questionnaire survey conducted. 484 patients got compensation for catastrophic insurance in 2013 were surveyed, and information of medical costs was analyzed. Results: The average medical cost accounts for 84.57% of total household expenditure. Mandatory medical expenditure is still high and economic burden of diseases is heavy. This policy has increased the compensation rate, and the actual compensation rate increases 4.79% in three districts. The average score of patients’ attitude toward catastrophic medical insurance is (3.95 ± 1.05) points, 88.43 % of patients continue to participate in medical insurance. Conclusions and suggestions: Patients’ satisfaction on catastrophic medical insurance of NRCMS is high. It is suggested that the existing financing modes should maintain stability in the short term, and the compensatory rate should be improved reasonably.

New Rural Cooperative Medical System; Catastrophic medical insurance policy; Satisfaction

北京市教育委員會人文社會科學研究計劃重點項目(SZ201410025008)

那春霞，女(1990年—)，碩士研究生，主要研究方向為衛(wèi)生經(jīng)濟。E-mail: nachunxia@ccmu.edu.cn 通訊作者：高廣穎。E-mail: gaogy@nsd.pku.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.03.007

2015-03-01

2015-03-20