關(guān)應(yīng)軍+陳勇+蘇圣賢+李斌飛

[摘要] 目的 觀察亞麻醉劑量氯胺酮與負荷劑量的右美托咪定對老年人腹腔鏡手術(shù)患者早期術(shù)后認知功能障礙（POCD）的影響。 方法 選擇廣東省中山市人民醫(yī)院2014年4～9月，年齡60～80歲行腹腔鏡手術(shù)老年患者90例。數(shù)字隨機表法分為三組：對照組（C組）、右美托咪定組（D組）、氯胺酮組（K組）。三組均行氣管插管全身麻醉。D組在誘導前給予0.5 μg/kg右美托咪定，K組誘導前給予0.5 mg/kg氯胺酮，C組給予相同容量的0.9%氯化鈉注射液。三組患者行術(shù)前1 d，術(shù)后1、2、3 d的簡易智力狀態(tài)檢查法（MMSE）評分，計算POCD的發(fā)生率。 結(jié)果 ①與術(shù)前1 d比較，C組和D組術(shù)后1、2 d的MMSE評分明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；與K組比較，C組和D組術(shù)后1、2 d的MMSE評分明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。②與C組比較，K組術(shù)后1、2 d的POCD發(fā)生率降低，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。 結(jié)論 亞麻醉劑量的氯胺酮對術(shù)后認知功能具有保護作用，能降低腹腔鏡老年患者早期POCD的發(fā)生率，負荷劑量的右美托咪定不能降低腹腔鏡老年患者POCD的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 術(shù)后認知功能障礙；氯胺酮；右美托咪定；老年

[中圖分類號] R735.34 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）01（c）-0061-04

術(shù)后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是指術(shù)前無精神異常的患者受圍術(shù)期各種因素的影響，術(shù)后出現(xiàn)腦功能絮亂，導致焦慮和認知行為、意志的改變及記憶受損。這是老年患者術(shù)后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[1]。POCD的發(fā)生機制仍不清楚，但發(fā)病的主要因素有年齡、創(chuàng)傷、全身炎性反應(yīng)以及麻醉藥物等。右美托咪定是一種新型的選擇性α2腎上腺素能受體激動劑。莫堅等[2]研究顯示右美托咪定能降低術(shù)后5 h血清腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素-6（IL-6）水平，能減少術(shù)后的認知功能的發(fā)生率。而近年來亞麻醉劑量氯胺酮應(yīng)用又成為研究熱點，Hudetz等[3]研究表明：術(shù)前使用亞麻醉劑量氯胺酮可降低心臟手術(shù)后患者POCD的發(fā)病率。本研究對比觀察負荷劑量的右美托咪定與亞麻醉劑量氯氨酮應(yīng)用對腹腔鏡術(shù)后老年患者POCD的影響，以期觀察不同藥物對老年人POCD的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院倫理委員會同意，充分告知患者，并與患者簽署知情同意書。選擇2014年4～9月中山市人民醫(yī)院擬行腹腔鏡手術(shù)老年患者90例，年齡60～80歲，其中34例行子宮次全切和卵巢囊腫手術(shù)，56例行膽囊切除手術(shù)。美國麻醉師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅲ級，排除患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心理疾病、服用抗抑郁藥、有嚴重高血壓、糖尿病、冠心病等系統(tǒng)疾病影響預(yù)后的患者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將研究對象按隨機數(shù)字表隨機分成三組：對照組（C組，n = 30）、右美托咪定組（D組，n = 30）、氯胺酮組（K組，n = 30）。

1.2 麻醉方法

所有患者不使用術(shù)前用藥，實施麻醉前接心電監(jiān)護儀，常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度，開放靜脈通道，采用插管全身麻醉。誘導給予芬太尼3～4 μg/kg，丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，順阿曲庫胺0.15 mg/kg；術(shù)中丙泊酚血漿靶控2.5～5.0 μg/mL和瑞芬太尼恒速注射0.1～0.3 μg/（kg·min），間斷給予順阿曲庫胺。術(shù)中維持血壓波動在基礎(chǔ)值的20%以內(nèi)。使用Nareotrend監(jiān)測麻醉深度，維持Nareotrend指數(shù)（Nareotrend Index，NI）在D2～E1之間，目標值在45～55之間（0為腦電靜止，100為完全清醒）。手術(shù)結(jié)束后48 h 內(nèi)應(yīng)用一次性靜脈鎮(zhèn)痛泵，給予芬太尼0.3 μg/（kg·h）靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA），維持患者術(shù)后視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）≤3分。D組：全麻誘導前0.5 μg/kg鹽酸右美托咪定（批號：14032332，江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司）稀釋至10 mL恒速泵注射，輸注時間10 min；K組：全麻誘導前給予0.5 mg/kg 鹽酸氯胺酮（批號：KH140404，江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司）稀釋至10 mL恒速泵注射，輸注時間10 min；C組：相同的方法給予相同容量的0.9%氯化鈉注射液。

1.3 觀察指標

①記錄三組的性別、年齡、體質(zhì)量、麻醉時間。②對三組患者于術(shù)前1 d，術(shù)后1、2、3 d行MMSE評分，包括測試患者的定向力（10分）、識別記憶（3分）、注意力和計算力（5分）、記憶力（3分）、語言空間結(jié)構(gòu)能力（9分），總共30分。當術(shù)后MMSE評分低于術(shù)前基礎(chǔ)值2分，POCD診斷成立[4]。測試均由同一名醫(yī)護人員完成。計算出患者術(shù)后1、2、3 d的POCD發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SAS 9.2對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，重復(fù)測量資料的比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析。計數(shù)資料采用百分比描述，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一般情況和麻醉時間比較

各組一般情況和麻醉時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 各組患者MMSE評分比較

與術(shù)前1 d比較，C組和D組術(shù)后1、2 d的MMSE評分明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），與K組比較，C組和D組術(shù)后1、2 d的MMSE評分明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 各組患者不同時間點POCD發(fā)生情況

與C組比較，K組術(shù)后1、2 d的POCD發(fā)生率降低，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表3。

3 討論

郎宇等[5]認為在腹腔鏡膽囊手術(shù)中右美托咪定負荷劑量或持續(xù)劑量輸注的方法更優(yōu)于負荷加持續(xù)輸注的方法，本研究手術(shù)多數(shù)為膽囊手術(shù)和麻醉時間相似的婦科手術(shù)，故采用與上述研究相同的負荷劑量0.5 μg/kg，而張曉棟等[6]認為亞麻醉劑量0.5 mg/kg氯胺酮能減少骨科老年人術(shù)后早期POCD的發(fā)生率，故本研究亦采用0.5 mg/kg氯胺酮靜脈注射。

POCD是多因素協(xié)同作用的結(jié)果，目前學界普遍認為的高危因素是高齡和比較嚴重的外科創(chuàng)傷[7]。腹腔鏡手術(shù)盡管手術(shù)創(chuàng)傷小，炎性反應(yīng)不劇烈，但有研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)患者全身麻醉行CO2氣腹后，會導致腦組織代謝存在不同程度的功能障礙，術(shù)中大腦氧合情況的變化，可能會誘發(fā)POCD[8]。

右美托咪定在不完全性缺血缺氧的小鼠模型中，顯示右旋美托咪定能減少內(nèi)生性腎上腺素和去甲腎上腺素的釋放，能減輕神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，具有腦保護作用[9]，在臨床應(yīng)用中右美托咪定輸注方法與術(shù)后POCD的相關(guān)性研究較少。Chen等[10]在老年人腹腔鏡膽囊手術(shù)以1 μg/kg右美托咪定為負荷劑量，術(shù)中以0.4 μg/（kg·h）維持，結(jié)果顯示能降低POCD的發(fā)生率。莫堅等[2]在老年腹部手術(shù)中亦得出相同結(jié)論。但張奕文等[11]在老年患者腹腔鏡直腸癌手術(shù)中以0.5 μg/kg為負荷量，術(shù)中以0.2、0.5、0.8 μg/（kg·h）持續(xù)泵注右美托咪定，結(jié)果顯示以0.5 μg/kg為負荷量，術(shù)中以0.2 μg/（kg·h）維持并不能降低POCD的發(fā)生率，而0.8 μg/（kg·h）組副作用明顯增多。本研究結(jié)果亦顯示負荷劑量的右美托咪定不能降低老年人POCD的發(fā)生率。負荷劑量的右美托咪定在腹腔鏡手術(shù)中能減少全麻藥用量、術(shù)中循環(huán)平穩(wěn)和蘇醒快速[5]，但不具備神經(jīng)保護作用，其神經(jīng)保護作用可能在一定程度上呈劑量依賴性[11]，只有體內(nèi)血藥濃度達到一定程度，右美托咪定才能充分發(fā)揮其抗炎癥因子和腦保護功能。提示在臨床中要根據(jù)患者具體情況和手術(shù)時間長短來合理選擇右美托咪定的劑量和應(yīng)用方法，使其在具體的患者中發(fā)揮其最大優(yōu)點而又使副作用最小。

氯胺酮是一種非特異性N-甲基-D-天冬氨酸（N-mehtyl-D-aspartate，NMDA）受體拮抗劑，通過阻滯興奮性神經(jīng)傳導的NMDA受體而起麻醉作用，麻醉誘導前給予亞麻醉劑量氯胺酮能直接興奮交感神經(jīng)而抵消麻醉誘導時的循環(huán)抑制。亞麻醉劑量氯胺酮是指一次肌注<2 mg/kg，或者經(jīng)靜脈或硬膜外<1 mg/kg，或經(jīng)靜脈輸注≤20 μg/（kg·min）[12]。有動物實驗表明，長期亞麻醉劑量的氯胺酮應(yīng)用損害老鼠的空間記憶能力[13]。但在臨床研究中，Hudetz等[3]在26例患者心臟手術(shù)麻醉誘導時應(yīng)用0.5 μg/kg氯胺酮后發(fā)現(xiàn)能降低1周后POCD的發(fā)生率。張曉棟等[6]在老年骨科全麻患者應(yīng)用0.5 μg/kg氯胺酮，亦發(fā)現(xiàn)能降低1、7 d POCD的發(fā)生率，本研究結(jié)果亦支持以上觀點。其可能原因是：①手術(shù)刺激前給予亞麻劑量氯胺酮可降低體內(nèi)炎癥因子IL-6和TNF-α水平[14]，故氯胺酮的抗炎作用可間接保護認知功能。②多巴胺是與運動、學習和記憶有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)[15]，亞麻醉劑量氯胺酮雖阻滯NMDA受體，但同時可提高前腦谷氨酸和多巴胺水平，并提高多巴胺合成及轉(zhuǎn)運[16]，推測亞麻醉劑量氯胺酮提高了腦內(nèi)多巴胺水平，有助于維持學習和記憶功能，從而改善認知功能。③氯胺酮非特異性拮抗NMDA受體作用使得腦缺血、缺氧所致的興奮性氨基酸毒性作用被阻斷，從而起到氯胺酮抗腦細胞凋亡作用[17]。

綜上所述，認為0.5 mg/kg的氯胺酮能降低腹腔鏡老年患者術(shù)后早期POCD的發(fā)生率，其臨床應(yīng)用中是否利大于弊有待進一步研究；0.5 μg/kg負荷劑量的右美托咪定不能降低腹腔鏡POCD的發(fā)生率，不同劑量的右美托咪定對POCD的影響還有待進一步研究。

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（收稿日期：2014-11-21 本文編輯：衛(wèi) 軻）