徐勝　黃順榮　麥威　鐘曉剛　李雷　王曉通

[摘要] 目的 探討無結(jié)扎外科技術(shù)在胃癌根治術(shù)中的臨床價(jià)值和療效。 方法 選擇2011年1月～2013年12月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院行胃癌根治術(shù)病例60例，按照手術(shù)方式分為無結(jié)扎組和傳統(tǒng)組，每組各30例。觀察兩組患者圍術(shù)期臨床療效和外周血免疫功能變化。 結(jié)果 全部兩組病例手術(shù)順利，無術(shù)中、術(shù)后大出血。無結(jié)扎組與傳統(tǒng)組手術(shù)時(shí)間分別為（82.67±17.05）、（93.80±14.55） min，術(shù)中出血量分別為（65.50±24.05）、（93.50±35.51）mL，術(shù)后平均引流量分別為（136.17±66.13）、（228.77±101.63）mL，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；無結(jié)扎組與傳統(tǒng)組清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)分別為（19.16±9.12）、（20.13±7.43）個(gè)，平均肛門排氣時(shí)間分別為（3.90±0.68）、（4.00±0.73）d，術(shù)后住院時(shí)間分別為（10.87±1.33）、（11.40±1.87）d，兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后第1天、術(shù)后第7天無結(jié)扎組患者血球蛋白水平[（23.88±3.63）、（28.82±4.44）g/L]較傳統(tǒng)組[（21.84±3.96）、（25.44±4.23）g/L]顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第7天兩組外周血血紅蛋白、紅細(xì)胞比積、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、總蛋白、白蛋白及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 無結(jié)扎外科技術(shù)實(shí)施胃癌根治術(shù)可避免血管夾、縫線等異物體內(nèi)存留，與傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)比較可達(dá)到相同的腫瘤根治效果，但具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血及術(shù)后引流量少、手術(shù)創(chuàng)傷小、免疫功能損傷小的優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞] 胃癌；胃癌根治術(shù)；無結(jié)扎外科技術(shù)；電外科

[中圖分類號] R615 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）01（c）-0045-04

由于醫(yī)學(xué)工具及技術(shù)的發(fā)展，診治理念和外科手術(shù)也不斷革新，為了達(dá)到腫瘤根治和外科微創(chuàng)化目的，手術(shù)方法推陳出新。尤其腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的快速興起，Ligasure、超聲刀等腔鏡新工具被廣泛應(yīng)用到傳統(tǒng)開腹手術(shù)中，給外科醫(yī)生提出挑戰(zhàn)的同時(shí)，也給廣大患者帶來新的機(jī)遇。其中，手術(shù)中的組織血管結(jié)扎材料（不吸收與可吸收縫線、塑料夾鈦夾等）、結(jié)扎方式（絲線、血管夾、縫合器等）和止血方法（生物蛋白膠應(yīng)用、電外科設(shè)備更新等）的不斷進(jìn)步也吸引了外科學(xué)者們的廣泛關(guān)注[1-2]。本研究觀察比較了廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2011年以來應(yīng)用無結(jié)扎外科技術(shù)實(shí)施胃癌根治術(shù)病例的圍術(shù)期臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過，研究病例術(shù)前充分知情同意。入選標(biāo)準(zhǔn)：2011年1月～2013年12月我院住院患者；年齡30～80歲；術(shù)前經(jīng)胃鏡及病理組織檢查確診胃癌；術(shù)前凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前腹部CT提示胃癌外侵或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；近期大出血及感染者；嚴(yán)重心肺疾患者；有應(yīng)用阿司匹林等藥物抗凝病史者；既往有腹部大手術(shù)者；有乙肝肝硬化及門靜脈高壓癥等嚴(yán)重慢性病史者。

1.2 一般資料

分組方法：按相同胃癌根治方式（近端胃切除術(shù)、遠(yuǎn)端胃切除術(shù)、全胃切除術(shù)）首選1例隨機(jī)擲硬幣入組（無結(jié)扎組或傳統(tǒng)組），隨后1例計(jì)入另一組；至全部手術(shù)病例分組完成。術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用電刀、超聲刀和Ligasure完成組織切割分離、止血或淋巴結(jié)清掃，即無結(jié)扎技術(shù)方法設(shè)為研究組（無結(jié)扎組）；采用傳統(tǒng)手術(shù)分離止血方法（術(shù)中不使用結(jié)扎速、超聲刀，僅應(yīng)用電刀、分離鉗、解剖剪等手術(shù)器械）設(shè)為對照組（傳統(tǒng)組）。其中，近端胃癌根治術(shù)畢Ⅰ式吻合2例，遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)Ⅱ式吻合21例，根治性全胃切除術(shù)ROU-Y吻合7例。兩組各自入選30例，無結(jié)扎組：男22例，女8例；年齡36～76歲，平均（54.0±11.1）歲；其中Ⅰb期2例，Ⅱ期9例，Ⅲ期19例。傳統(tǒng)組：男20例，女10例；年齡34～73歲，平均（56.3±11.0）歲；其中Ⅰb期1例，Ⅱ期8例，Ⅲ期21例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.3 手術(shù)方法

體位：平臥位；麻醉方式：氣管插管全麻、靜脈復(fù)合麻醉；工具：電刀（威力）、超聲刀（強(qiáng)生）或FORCE TM外科能量平臺（威力）。所有患者均為同一組術(shù)者實(shí)施研究病例手術(shù)。

無結(jié)扎組（遠(yuǎn)端胃癌）：第一步：入腹探查。上腹劍突至臍正中切口逐層切開入腹，探查盆腔、肝脾有無轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，明確腫瘤部位、大小、活動度等。第二步：處理橫結(jié)腸系膜。大網(wǎng)膜中部開始，沿橫結(jié)腸系膜前葉后方之疏松間隙電刀分離，沿胰腺被膜平面分離，清掃腸系膜上靜脈淋巴結(jié)（No.14v），沿該平面分離、清掃幽門下淋巴結(jié)，顯露胃網(wǎng)膜右動靜脈，以Ligasure血管根部閉合離斷，整塊清掃幽門下淋巴結(jié)（No.6）。電刀結(jié)合ligasure向左分離大網(wǎng)膜，至胃短動脈第2支上方。第三步：處理十二指腸球部。將胃十二指腸交界部向上充分暴露，Ligasure自十二指腸后方分離處理與胰頭間的細(xì)小分支血管。十二指腸上緣電刀切開小網(wǎng)膜，超聲刀依次清掃肝固有動脈周圍淋巴結(jié)（No.12a）。Ligasure切斷胃右動脈、靜脈，充分游離十二指腸，使上下方交通，遠(yuǎn)端分離達(dá)幽門下約4 cm。直線切割縫合器封閉、離斷十二指腸。第四步：淋巴結(jié)清掃及血管骨骼化。胃十二指腸殘端上提，聯(lián)合電刀、超聲刀從右向左清掃幽門上（No.5）、肝動脈旁（No.8a）淋巴結(jié)，整體切除小網(wǎng)膜及附屬淋巴結(jié)。連續(xù)向左清掃分離到胃左動脈和腹腔動脈分支處，Ligasure閉合、離斷胃左動脈，超聲刀清掃胃左動脈干（No.7）和腹腔動脈周圍淋巴結(jié)（No.9），沿胰上緣脾動脈分離、清掃周圍淋巴結(jié)（No.11），向上游離肝胃韌帶達(dá)賁門下，清掃賁門右淋巴結(jié)（No.1）。第五步：消化道重建及引流。距treitz韌帶約12 cm空腸置放吻合器蘑菇頭，胃空腸畢Ⅱ式吻合器吻合，距吻合口約4 cm以直線型縫合器TX60閉合胃壁、切除遠(yuǎn)端癌腫，移除標(biāo)本。腹腔止血、沖洗、置放引流后手術(shù)完畢。注意要點(diǎn)主要包括：術(shù)中處理血管時(shí)，3 mm以下較細(xì)血管可運(yùn)用超聲刀、電刀直接離斷，包含直徑3～7 mm較粗血管的網(wǎng)膜、系膜可使用Ligasure多次閉合、形成閉合帶后遠(yuǎn)端離斷。清掃胃周淋巴結(jié)時(shí)，電刀、超聲刀聯(lián)合使用骨骼化血管，Ligasure雙重鉗夾、凝固確切后閉合帶遠(yuǎn)端離斷。一般非門靜脈高壓癥者的胃左血管直徑小于5 mm，因此，對于無需骨骼化者，直接以Ligasure閉合切斷包含胃左、胃右動靜脈的組織束。如術(shù)中出血，明確出血點(diǎn)后，可Ligasure刀頭直接鉗夾凝固止血。全胃切除或近端胃切除時(shí)，對部位較深或難以顯露的脾門、膈肌腳，充分利用Ligasure刀頭幾乎無側(cè)向熱副損傷的優(yōu)點(diǎn)，明確解剖結(jié)構(gòu)后直接分離、閉合、離斷。

傳統(tǒng)組（遠(yuǎn)端胃癌）：主要手術(shù)操作徑路和步驟相同，不同點(diǎn)在于術(shù)中解剖、分離方法采用電刀、分離鉗、解剖剪等手術(shù)器械，采用絲線結(jié)扎，而不使用超聲刀或結(jié)扎術(shù)。如結(jié)腸系膜前后葉和網(wǎng)膜、胰腺被膜分離切除、全部胃周淋巴結(jié)清掃（包含No.14v、6、12a、5、8a、7、9、11、1）均使用解剖剪刀或電刀協(xié)助處理，十二指腸殘端及消化道重建均同樣方法使用直線縫合器或吻合器。全胃或近端胃切除時(shí)，對于部位深在的脾門和兩側(cè)膈肌腳，則需要小心保護(hù)脾臟、防止撕裂出血，分次血管鉗鉗夾、絲線結(jié)扎近脾門部胃短血管或兩側(cè)膈肌分支血管。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況，觀察術(shù)前及術(shù)后第1天、第7天患者外周血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及總蛋白、白蛋白、免疫球蛋白。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)或四分位數(shù)間距表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)（秩和檢驗(yàn)）；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期臨床療效

全部病例麻醉、手術(shù)過程順利。兩組比較，手術(shù)時(shí)間、手術(shù)術(shù)中出血、術(shù)后引流方面無結(jié)扎組均要少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），而淋巴結(jié)清掃數(shù)目、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間方面兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），見表1。無結(jié)扎組1例術(shù)后第7天出現(xiàn)十二指腸殘端漏，經(jīng)給予引流、抑酸等保守治療治愈。兩組病例均無術(shù)中、術(shù)后大出血等其他嚴(yán)重并發(fā)癥，圍術(shù)期恢復(fù)順利。

2.2 兩組圍術(shù)期血液學(xué)指標(biāo)

兩組病例外周血血紅蛋白、血細(xì)胞比容、總蛋白、白蛋白及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但是術(shù)后第1、7天無結(jié)扎組淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)要稍好于傳統(tǒng)組。術(shù)后第1、7天無結(jié)扎組免疫球蛋白水平明顯高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），顯示無結(jié)扎組術(shù)后免疫球蛋白恢復(fù)較傳統(tǒng)組要快，見表2。上述結(jié)果顯示，無結(jié)扎技術(shù)明顯保護(hù)了胃癌患者圍術(shù)期的免疫功能。

3 討論

無論開腹或腹腔鏡胃癌根治手術(shù)[3-4]，步驟復(fù)雜，操作平面多，門靜脈、膽管、肝總動脈、胃周血管等解剖管道多，血供豐富，良好的分離、切割、止血工具極為重要[5]。最初的傳統(tǒng)胃癌切除手術(shù)，只有解剖剪、分離血管鉗等實(shí)施組織分離，并使用絲線結(jié)扎血管，術(shù)中出血多，視野血液污染不清晰，麻醉和手術(shù)時(shí)間久，患者創(chuàng)傷極大，術(shù)后恢復(fù)很慢，體內(nèi)永久異物存留。隨著電刀、高頻電刀、超聲刀的臨床應(yīng)用、推廣，極大降低了精細(xì)分離、切割、止血的繁雜程度，降低了外科創(chuàng)傷。Ligasure的臨床應(yīng)用則使相對粗大血管的處理進(jìn)一步簡化，對較粗大血管（非門脈高壓癥患者的胃左血管直徑一般<5 mm）無需縫線、鈦夾、縫合器等器械，也可安全進(jìn)行血管閉合、離斷。結(jié)合高頻電刀、超聲刀和Ligasure功能于一體的能量平臺，使術(shù)者可根據(jù)實(shí)際手術(shù)需要自由轉(zhuǎn)換分離、止血和切割器械，簡化手術(shù)步驟，手術(shù)方式進(jìn)一步改良。

我院于2004年最初開始應(yīng)用Ligasure實(shí)施胃癌外科手術(shù)以來，積累了十年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為[6-9]：無門靜脈高壓癥病例的胃周血管，一般直徑小于7 mm，Ligasure可安全、有效閉合包括胃左動靜脈在內(nèi)的較粗大血管。2008年即引進(jìn)了Force Triad TM能量平臺，應(yīng)用于我院普外科臨床，隨后提出、逐步完善無結(jié)扎外科技術(shù)理論[8]，即：根據(jù)組織結(jié)構(gòu)、電外科設(shè)備特性和手術(shù)要求，手術(shù)中通過聯(lián)合應(yīng)用電刀、超聲刀和Ligasure等電外科新工具，達(dá)到降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間，減少縫線結(jié)扎和血管夾使用，盡可能避免體內(nèi)異物存留的切割、分離、止血的手術(shù)技術(shù)，稱之為無結(jié)扎外科技術(shù)。由于胃周解剖復(fù)雜，無結(jié)扎技術(shù)實(shí)施胃癌根治術(shù)優(yōu)勢較明顯。而通過應(yīng)用新的電外科設(shè)備、結(jié)合胃癌根治原則，進(jìn)一步提出無結(jié)扎方法進(jìn)行胃癌手術(shù)：①電刀：主要用于分離橫結(jié)腸系膜前后葉、胰腺被膜的分離止血。②超聲刀：主要用于肝十二指腸韌帶及肝總動脈旁、腹腔動脈、胃左血管、脾動脈周圍淋巴結(jié)清掃?？捎行П苊怆姷恫僮鲗?dǎo)致的誤損傷，減少分離鉗、剪刀分離引起的出血，保持術(shù)野清潔無血液污染，增加分離安全性。③Ligasure：主要用于胃網(wǎng)膜及系膜、胃網(wǎng)膜右動脈、胃右血管、胰頭與十二指腸間的小血管、胃左血管、胃小彎、胃短動脈、脾門、膈肌腳、賁門周圍組織的閉合、離斷止血，以及胃周淋巴結(jié)整塊切除。但使用Ligasure處理前，必須明確周圍重要組織結(jié)構(gòu)，尤其是脈管樣結(jié)構(gòu)。簡而言之，根據(jù)各種不同電外科設(shè)備的新特性，結(jié)合手術(shù)原則，選取不同的止血、結(jié)扎、分離方式，減少手術(shù)出血和時(shí)間、降低手術(shù)復(fù)雜性的技術(shù)即為無結(jié)扎外科技術(shù)。

本研究所有病例均采用電刀、超聲刀、Ligasure閉合胃周血管，其中胃左血管、胃右血管、胃網(wǎng)膜血管均以Ligasure閉合、離斷，均無術(shù)中、術(shù)后出血嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。由于避免了絲線結(jié)扎的繁復(fù)過程，無結(jié)扎技術(shù)也明顯縮短了手術(shù)時(shí)間。從術(shù)后血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及術(shù)中出血量、腹腔引流量兩組的結(jié)果分析來看，兩組之間機(jī)體循環(huán)整體的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但無結(jié)扎技術(shù)直接閉合了創(chuàng)面動靜脈、毛細(xì)血管和淋巴管，術(shù)中出血、術(shù)后腹腔引流滲出也相對傳統(tǒng)組較少。

本研究兩組患者術(shù)后免疫球蛋白及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較術(shù)前均明顯下降，提示胃癌術(shù)后免疫功能受到抑制。其中，術(shù)后第1、7天，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)無結(jié)扎組較傳統(tǒng)組稍高，盡管二者之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第1、7天，無結(jié)扎組免疫球蛋白水平明顯高于傳統(tǒng)組，顯示術(shù)后免疫功能得到了一定保護(hù)，或術(shù)后免疫功能恢復(fù)速度較傳統(tǒng)組較快。因此，本研究提示無結(jié)扎技術(shù)對胃癌根治術(shù)具備一定的免疫保護(hù)作用。胃癌患者往往合并免疫功能抑制，免疫治療也是其綜合治療的重要部分[10-11]。圍術(shù)期的麻醉和手術(shù)打擊往往進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體免疫功能包括機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫抑制，不利于術(shù)后感染和腫瘤的控制，因此，通過無結(jié)扎技術(shù)保護(hù)胃癌患者圍術(shù)期免疫功能也顯得極為重要。

在胃癌手術(shù)中聯(lián)合運(yùn)用電刀、超聲刀和Ligasure等電外科新設(shè)備，結(jié)合胃周解剖特點(diǎn)以及胃癌根治要求，有效組合不同止血方式，盡量避免金屬夾、絲線等異物材料存留和繁復(fù)操作，改良傳統(tǒng)胃癌手術(shù)，程序化建立無結(jié)扎胃癌根治的手術(shù)方式，達(dá)到降低手術(shù)難度和減輕手術(shù)創(chuàng)傷、促進(jìn)患者機(jī)體免疫保護(hù)以及術(shù)后快速恢復(fù)的目的，均具有重要的臨床意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Rajbabu K，Barber NJ，Choi W，et al. To knot or not to knot？ Sutureless haemostasis compared to the surgeon's knot [J]. Ann R Coll Surg Engl，2007，89（4）：359-362.

[2] Landman J，Kerbl K，Rehman J，et al. Evaluation of a vessel sealing system，bipolar electrosurgery，harmonic scalpel，titanium clips，endoscopic gastrointestinal anastomosis vascular staples and sutures for arterial and venous ligation in a porcine model [J]. J Urol，2003，169（2）：697-700.

[3] 趙慶洪，魯明，張弛，等.腹腔鏡胃癌根治術(shù)與開放性胃癌根治術(shù)的對比研究[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2010，（5）：438-440.

[4] 鄭民華.腹腔鏡胃腸手術(shù)中消化道重建方式的選擇和技術(shù)難點(diǎn)[J].中華胃腸外科雜志，2011，14（6）：399-402.

[5] Asao T，Kuwano H，Mochiki E，et al. A novel ligation forceps can be used as a ligature carrier and knot pusher during laparoscopic surgery [J]. Surgical Endoscopy，2001，15（5）：524-527.

[6] 徐勝，黃順榮.無結(jié)扎技術(shù)在胃癌外科的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國臨床新醫(yī)學(xué)，2012，5（5）：467-470

[7] 黃順榮，徐勝，馮澤榮，等.LigaSure 在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8（12）：1076-1078.

[8] 徐勝，麥威，黃順榮.無結(jié)扎技術(shù)在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用探討[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（13）：2172-2174.

[9] 黃前堂.胃癌D2根治術(shù)中醫(yī)源性胰腺損傷的防治對策[J].臨床誤診誤治，2013，26（6）：74-75.

[10] 顧瑋，胡梅潔.胃癌免疫治療研究進(jìn)展[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，29（5）：594-597.

[11] 陳香梅，李金運(yùn)，劉太鋒，等.甲地孕酮聯(lián)合DCF方案化療對進(jìn)展期胃癌患者生活質(zhì)量的影響[J].中國醫(yī)藥，2013，8（9）：1259-1261.

（收稿日期：2014-10-28 本文編輯：任 念）